La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI."— Transcript della presentazione:

1 Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO Unità Operativa Medicina di Laboratorio Direttore Dott.ssa Enrica Montanari

2 INCIDENT REPORTING 8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Criticità: Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio Logistica

3 Team Percorso RCA APPLICATA IN LABORATORIO REPORT RCA 19/03/2009 Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione Il Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da: - Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico - Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento; - Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero - Dott. O. Canella Medicina Legale; - Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; - Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi; - Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi; - Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli; - Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi: - Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis: a) La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni; b) Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni; c) Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento; c) Individuazione delle priorità; e) Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore con gli impegni definiti nel piano di azioni. RCA

4 INDIVIDUAZIONE ATTIVITA e sotto-attività RCA

5 I parte Tabella CRONISTORIA e CAMBIAMENTI RCA

6 PRIORITARIZZAZIONE C) PRIORITARIZZAZIONE In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento. RCA

7 Elaborazione tabella raccolta non conformità per ristampa etichette con relativa motivazione Stampa Etichetta Identità per controllo identità e data di nascita una volta incollata sulla richiesta Flag operatore per conferma avvenuto controllo Procedura/Istruzione Operativa: Identificazione Paziente prelievo NOTIFICA DI RISTAMPA emissione controllata etichette RILASCIO FIRMA Verifica identità paziente DIAGRAMMA dettaglio Momento ident. Pz atto prelievo

8 Lanalisi è stata condotta nelle seguenti date: - 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00; - 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da: - Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; - Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta; - Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta; - Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta; - Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento; - Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta; - Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento; - Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta; - Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati Cristiano Lanalisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito: A.Descrizione del processo; B.Analisi delle attività e dei possibili modi di errore; C.Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità); D.Analisi delle barriere presenti; E.Analisi delle cause che infrangono le barriere; F.Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore; G.Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO Team Percorso FMEA/FMECA

9 IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS FMEA/FMECA

10 Valore IPR per modo di errore FMEA/FMECA

11 INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE FMEA/FMECA Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello Gruppo di lavoro per "Tabella valori di Panico" Indicazioni per un prelievo corretto (FAD) Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte per settore sui controlli interni Utilizzare il sistema di ricerca per rottura di chiave con percorso formativo ad hoc (IPOTESI DI FAD) Etichetta sigla di ricevuta Revisione Procedura Esecuzione Prelievi Diffusione informazione

12 Lista potenziali Incident Reporting Errore inserimento codice esame richiesto Errore inserimento codice esame richiesto Mancata individuazione incongruenza su dati critici Mancata individuazione incongruenza su dati critici Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata) Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata) Mancata effettuazione controlli interni Mancata effettuazione controlli interni Mancata individuazione coaguli Mancata individuazione coaguli Errore identità Errore identità Smarrimento provetta Smarrimento provetta… Non ci sono segreti per il successo. E' il risultato di preparazione, duro lavoro e apprendimento dai fallimenti. C.Powell


Scaricare ppt "Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI."

Presentazioni simili


Annunci Google