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Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35 Classificazione Cause Evento.

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Presentazione sul tema: "Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35 Classificazione Cause Evento."— Transcript della presentazione:

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3 Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35

4 Classificazione Cause Evento

5 Tipologia Generale Evento 16 (46%) Inesattezza/Inadeguatezza16 (46%) Ritardo8(23%) Ritardo8(23%) 2(5%) Omissione2(5%) 9(26%) Altri eventi9(26%)

6 Inesattezza/Inadeguatezza 45,7

7 Ritardo 23 %

8 Omissione 5,6 %

9 Altri eventi 25,7 %

10 Esito eventi: Segnalazioni Totali: 35

11 Fattori Riducenti lesito

12 Problemi Organizzativi causati dallevento

13 Lezione Significativa derivante dallevento

14 Eventi Sentinella2 * Morte di un paziente allontanatosi dal Pronto Soccorso in stato di ebbrezza (Evento di diversi anni fa) Potenziale grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice Triage in Pronto Soccorso

15 Azioni / Accorgimenti Intrapresi

16 ROOT CAUSE ANALYSIS: MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE E CONSEGUENTI AZIONI CORRETIVE INTRAPRESE NELLUNITÀ OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO.

17 PIANO DELLE AZIONI Cause RadiceAzioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazio ne (individuali, team, direzione, organizzazione) ChiTempi Realiz. Evidenza di Completezza Rivedere protocollo tra Punto Pps di Copparo con Ps S.Anna per indici di gravità. Rivedere Protocollo Direzione PS Az Usl Direzione PS Az Osp Resp. 118 Resp. U.O. e M.O. PS entro fine 2008 Protocollo Aggiornato Inadegutazza supporto strumentale PPS di Copparo. Necessità di correggere acidosi metabolica. Percorso di formazione su equilibrio acido base Percorso di valutazione clinical competence personale di PS Percorso Rotazione su altre sedi dei medici Direzione PS Az Usl Dr. Cantelli/ Mazzoli Dr. Zanotti/ Jannotti Marzola/ Mazzoli entro fine 2008 Formazione Progetto di Rotazione Medici e Infermeri Mancata rotazione Personale Punto Copparo su altri Ps per incremento competenze. R.C.A. IPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICO

18 R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO

19 PIANO DELLE AZIONI Cause RadiceAzioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazio ne (individuali, team, direzione, organizzazione) ChiTempi Realiz. Evidenza di Completezza Mancato approfondimento diagnostico Attivazione gruppo Aziendale di valutazione dei comportamenti attuali dei Medici di PS rispetto a sintomatologia per elaborazione linea guida specifica Direzione di PSDirezione Ps Neurologo Radiologo entro fine 2008 Linea Guida Specifica Mancata applicazione di linee guida per paziente con riferito stato confusionale associato a cefalea persistente e cervicalgia Mancata osservazione e trattamento post consulenza del quadro neurologio Inadeguata attribuzione codice triage nel secondo ingresso Incontro con il team infermieristico sulla funzione Triage e criticità emerse Definizione Procedura Triage Aziendale Coordinatore Ps Direzione di Ps Refernte Qualità Area Comparto Dipartimento entro fine 2008 Incontro con Team Non rilevati parametri infermiere di triage R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEA

20 R.C.A. MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALI PIANO DELLE AZIONI Cause Radice Azioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazio ne (individuali, team, direzione, organizzazione) ChiTempi Realiz. Evidenza di Completezza Orario indagine diagnostica non definita Già risolto dalla nuova procedura informatica di Radiologia Già fatto Manca documentazione assistenza infermieristica durante l'attesa in stanza barelle di Pronto Soccorso Scheda infermieristica di osservazione Ufficio QualitàReferente Rischio Area Comparto Entro termine 2008 Chiusura azione di miglioramento Manca orario nel referto del consulente Urologo in Ps Gruppo analisi qualità documentazione di Pronto Soccorso Gruppo lavoro per valutazione Unità Operativa di Ps Direttore U.O. Pronto Soccorso Entro termine 2008 Manca evidenza documentale relativa alla rivalutazione sintomatologia in Ps Medicina Legale

21 ANALISI FMEA / FMECA SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE

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23 PRESA IN CARICO SERVIZIO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE Raccolta telefonata di emergenza territorialeAutista 118 Attivazione dell'équipe di soccorsoAutista 118 Passaggio consegne al personale che rimane in PSMedico/Infermiere Comunicazione partenza mezzo di soccorsoAutista 118 POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore identificazione luogo di destinazione Errore identificazione codice emergenza Errore composizione equipaggio Ritardo composizione equipaggio Errore nella comunicazione delle informazioni Errore nella definizione delle priorità Ritardo nella partenza per l'ET

24 Coordinamento tra operatoriTeam Manager Individuazione del luogo di soccorsoEquipaggio Messa in sicurezza mezzo/equip.Autista 118 Viaggio verso il luogo di soccorso in sicurezzaAutista 118 Comunicazione sul postoAutista 118 VIAGGIO VERSO IL TARGET ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore comunicazione su luogo e codice Mancato coordinamento tra operatori Errore individuazione del luogo Non si mette in sicurezza equipaggio Mancato arrivo sul luogo di soccorso Mancata comunicazione sul posto

25 Valutazione scena ambienteéquipe Valutazione risorse a disposizioneTeam Manager Valutazione clinica e triageTeam Manager Valutazione risorse agiuntive sanitarie e nonTeam Manager Trattamento paziente/iéquipe Stabilizzazione pre trasportoéquipe GESTIONE EVENTO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE POSSIBILITÀ DI ERRORE Inadeguata valutazione scena Inadeguata valutazione sicurezza Inadeguata valutazione situazione Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie Inadeguata valutazione risorse necessarie esterne Errore di valutazione clinica Errore di triage Inadeguata valutazione risorse aggiuntive Inadeguato trattamento Mancata stabilizzazione

26 Trasporto dalla scena al mezzoéquipe Trasbordo sul mezzoAutista 118 Valutazione sanitaria secondariaMedico/Infermiere Messa in sicurezza pazienteéquipe Messa in sicurezza equipaggioAutista 118 Attribuzione codice di rientroMedico/Infermiere PARTENZA DAL TARGET ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE POSSIBILITÀ DI ERRORE Inadeguata valutazione delle modalità di trasporto Malfunzionamento ausili per il trasporto Mancato aggancio ausili per il trasporto Inadeguta valutazione clinica Mancata messa in sicurezza del paziente Mancata messa in sicurezza dell'equipaggio Sottostima del codice di rientro Inadeguata valutazione destinazione Inadeguata comunicazione con la sede di destinazione Mancata comunicazione partenza dal posto

27 Raggiungere luogo destinazioneAutista 118 Comunicazione Arrivo in PSAutista 118 Consegna paziente effetti personaliéquipe Cosegna documentazione clinicaMedico/Infermiere Compilazione foglio 118èquipe Ripristino mezzoAutista 118/Infermiere CONCLUSIONE SERVIZIO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE POSSIBILITÀ DI ERRORE Ritardo di arrivo sul luogo di destinazione Mancata comunicazione arrivo in ps Smarrimento o mancata consegna effetti personale Smarrimento o mancata consegna documentazione clinica Mancata continuità assistenziale e terapeutica Mancanza ausili per ripristino mezzo Mancata comunicazione mezzo operativo

28 PUNTEGGIOCLASSE DI GRAVITÀPROBABILITÀ DELLEVENTOSCALA DI RILEVABILITÀ 1 Nessun Danno Estremamente Improbabile, non accade quasi mai Quasi certamente può essere individuato e corretto 2 Evento Minore Bassa Probabilità, accade pochissime volte Alta possibilità di essere individuato e corretto 3 Evento di Moderata Gravità Moderata Probabilità, accade occasionalmente Moderata possibilità di essere individuato e corretto 4 Evento Maggiore Alta Probabilità, accade ripetutamente Bassa possibilità di essere individuato e corretto 5 Evento Catastrofico Altissima Probabilità, è quasi inevitabile Remota possibilità di essere individuato e corretto SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. (Indice Priorità del Rischio)

29 I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE

30 Fase Processo Attività o procedure Modalità di errore Presa in carico SET Attivazione dell'équipe di soccorso Ritardo composizione equipaggio all'attivazione E.T. Partenza dal Target Scelta destinazione di rientro Inadeguata valutazione destinazione di rientro Gestione evento Valutazione risorse a disposizione Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie Gestione evento Valutazione scena ambiente Inadeguata valutazione sicurezza Viaggio verso target Messa in sicurezza mezzo/equip. Non si mette in sicurezza equipaggio nel viaggio verso il target Viaggio verso target Individuazione del luogo di soccorso Errore individuazione del luogo nel viaggio verso il target ERRORI CON ELEVATO I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE

31 PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVE

32 ELEMENTI DEL GOVERNO CLINICO

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