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La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti Sebastiano Bagnara Comitato Scientifico GRC.

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Presentazione sul tema: "La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti Sebastiano Bagnara Comitato Scientifico GRC."— Transcript della presentazione:

1 La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti Sebastiano Bagnara Comitato Scientifico GRC

2 Il modello di riferimento DIFESE INADEGUATE errori attivi ed errori latenti 5 AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA errori attivi 4 CONTESTO LOCALE errori latenti 3 DECISIONI MANAGERIALI errori latenti 2 CULTURA DELLA SICUREZZA errori latenti 1 INTEGRAZIONI CON GLI ELEMENTI LOCALI INCIDENTE FINESTRA DEGLI INCIDENTI (Reason, 1990)

3 Il modello di riferimento Fattori Organizzativi Fattori del posto di lavoro Atti non sicuri (Reason, 1997) Cause Investigazione

4 Il sistema GRC toscano 1)Valutazione della segnalazione 2)Progettazione audit 3)Revisione del caso 4)Stesura alert report 5)Impostazione azioni di cambiamento Audit clinico 1.Implementazione cambiamento 2.Valutazione efficacia Safety Management Sistema di incident reporting Segnalazione incidente

5 I due strumenti di revisione Audit clinico Mortality and morbidity review Struttura ospedaliera Singoli reparti

6 Piano di formazione: gli attori individuali Audit clinico Clinical Risk Management Sistema di incident reporting Le attività Gli attori Operatore sanitario/ Utente Facilitatore Clinical risk manager

7 Formazione Target - tutti i lavoratori che con differenti ruoli - medici, infermieri professionali ecc. – operano nella struttura sanitaria nei reparti a rischio di errore umano più elevato Durata - otto ore Obiettivo - diffondere e condividere con i partecipanti le metodologie e le tecniche per lidentificazione e lanalisi degli errori e degli eventi avversi, per favorire la segnalazione degli eventi avversi Utente Il ruolo dellutente può essere ricoperto da ogni operatore che partecipa al piano di gestione del rischio clinico.

8 Formazione Chi - operatore sanitario o tecnico referente a livello di struttura operativa per la gestione del rischio clinico Durata - quaranta ore Obiettivo - preparare i professionisti a promuovere e raccogliere la segnalazione degli eventi avversi, organizzare e gestire laudit clinico GRC Facilitatore Il facilitatore è la figura che si occupa della valutazione delle segnalazioni e dellorganizzazione degli audit. E un autorevole professionista di area medica, tecnica ed infermieristica. E nominato dalla direzione aziendale

9 Clinical risk manager Formazione Target Dirigenti di area biomedica, infermieristica politecnica o psicosociale Durata centoventi ore + 6 settimane di pratica E un corso di perfezionamento universitario, valido per il percorso di certificazione a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano. Obiettivo creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico Il risk manager è un esperto in ergonomia e fattore umano. Coordina il piano di gestione del rischio clinico; supervisiona e supporta i facilitatori; gestisce il data base degli eventi avversi.

10 Piano dazione Giornate di lancio del sistema di clinical risk management in tutte le aziende sanitarie Nomina gruppo e comitato per la sicurezza Formazione ai formatori per il gruppo aziendale Corso di perfezionamento per i clinical risk manager (scuola SantAnna di Pisa) Formazione gruppo di facilitatori in tutte le aziende sanitarie e agli operatori sanitari iniziando dalle aree a maggior rischio (dipartimenti dellemergenza, ortopedia, ginecologia, ecc.)


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