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1 Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico Dr Luca Gioia, Dr Agostino Rocco Odontoiatri Componenti C.A.O.

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1 1 Cartela clinica e consenso informato nello studio odontoiatrico Dr Luca Gioia, Dr Agostino Rocco Odontoiatri Componenti C.A.O.

2 Approfondire la conoscenza della cartella clinica odontoiatrica, attraverso definizione, funzioni, norme in ambito privato, requisiti obbligatori ed auspicabili con esempi utili ad illustrare gli aspetti di particolare interesse medico-legale. 2 Scopo della relazione

3 Nuovo Codice Deontologia Medica dicembre 2006 Guida allesercizio professionale FNOMCeO - 2° aggiornamento semestrale 2004 Manuale della Cartella Clinica - Regione Lombardia ANDI - La responsabilità nella professione odontoiatrica - Montagna, De Leo, Carli ANDI - Linee guida C.I.C. in odontoiatria legale – 2003 Convegno: Cartella Clinica: Storia, Requisiti, Normative - 13 mar 2004 – Milano Draetta-montagna la responsabilità professionale dellodontoiatra 2008 Testo: Il comportamento dellodontoiatra - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2001 Testo: Il comportamento dellodontoiatra - Dott. Marco Lorenzo Scarpelli – 2005 Muro vecchio cartella clinica 2009 Perelli ercolini lineeguida per una corretta cartella clinica 3 Bibliografia documentazione clinica

4 Vi è un vuoto legislativo sullutilizzo, le modalità di compilazione e la conservazione della cartella clinica in ambito privato. Attualmente la compilazione della cartella clinica è consentita alle igieniste dentali. Nuovo Codice Deontologico - dicembre 2006: primo riferimento alla cartella in ambito privato 4 Cartella in ambito privato

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6 6 Leggi, Norme e Regolamenti Decreto igienista - Murst 24 luglio 1996 Articoli 23, 24, 25, 26, 28, 33, 35, 54 - Codice Deontologico 2006 Articoli Legge: 326, 328, 476, 479, Codice Penale Articoli Legge: 2699, Codice Civile Ministero beni e attività culturali - Massimario conservaz D. Lgs. 230 EURATOM - 17 marzo LEGGE PRIVACY - Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 Normative regionali: requisiti minimi organizzativi specifici individuati dalla Regione Campania D.G del

7 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 Art. 10 Segreto professionaleArt. 10 Segreto professionale Art. 11 Riservatezza dei dati sensibiliArt. 11 Riservatezza dei dati sensibili Art. 12 Trattamento dei dati sensibiliArt. 12 Trattamento dei dati sensibili Art. 23 Continuità delle cureArt. 23 Continuità delle cure Art. 25 Documentazione clinicaArt. 25 Documentazione clinica Art. 26 Cartella clinicaArt. 26 Cartella clinica Art. 28 Fiducia del cittadinoArt. 28 Fiducia del cittadino Art. 33 Informazione al cittadinoArt. 33 Informazione al cittadino Art. 35 Acquisizione del consensoArt. 35 Acquisizione del consenso Art. 54 Onorari professionaliArt. 54 Onorari professionali

8 art.26 – Nuovo codice di Deontologia Medica la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. la cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale. 8

9 CARTELLA CLINICA ODONTOIATRICA IN AMBITO PRIVATO Lattività odontoiatrica è prevalente in ambito privatoLattività odontoiatrica è prevalente in ambito privato Laspetto economico è rilevanteLaspetto economico è rilevante La cartella clinica è la raccolta della documentazione clinico - contabileLa cartella clinica è la raccolta della documentazione clinico - contabile Utile dal punto di vista terapeutico ma anche amministrativoUtile dal punto di vista terapeutico ma anche amministrativo

10 Elementi utili per la documentazione clinica

11 Privacy Acquisizione dati Anamnesi medica Anamnesi odontoiatrica Formula e odontogramma inizio trattamento Radiografie Fotografie Modelli gesso Diagnosi - Piano di trattamento Preventivi Consensi Diario clinico Dichiarazione conformità protesi 11 Moduli costitutivi della cartella odontoiatrica

12 Scheda odontoiatrica Profilo giuridico Scrittura privata: R Promemoria ad uso del clinico R Nessun obbligo di compilazione e conservazione* R Non punibilità per errori, omissioni, alterazioni Circolazione Nessun obbligo di consegna allavente diritto Rischio di azione di sequestro giudiziario cautelativo Consegna a non aventi diritto: R Rivelazione di segreto professionale R Violazione della privacy Finalità cliniche e gestionali Buona pratica clinica (sistema di qualità) Risk management (monitoraggio e prevenzione di eventi avversi) Contabilità Azione di ingiunzione di pagamento Difesa legale Dimostrare il consenso Ricostruire la cronologia di fatti discordanti Determinare lo stato anteriore (lesioni preesistenti) Verificare la correttezza della prestazione Discriminare errori e complicanze Validità come prova Priorità di documenti originali Affidabilità di archivi fotografici e informatici Reato di falsità in scrittura privata * Obbligo di custodia per radiografie eseguite esternamente e acquisite; di archiviazione per radiografie eseguite nello studio.

13 13 - Diario clinico - Anamnesi medica - Anamnesi odontoiatrica - Privacy - Consenso informato - piano di trattamento - preventivo La documentazione clinica è indispensabile al sanitario per fornire prestazioni di qualità e per avere uno strumento di autotutela medico legale: Documentazione clinica

14 ANAMNESI Patologie concomitantiPatologie concomitanti AllergieAllergie Utilizzo di farmaciUtilizzo di farmaci BifosfonatiBifosfonati

15 Formula della situazione inizio cureFormula della situazione inizio cure Radiografie fotografieRadiografie fotografie DiagnosiDiagnosi Piano di trattamentoPiano di trattamento Preventivo di spesaPreventivo di spesa Acquisizione consenso al piano di trattamentoAcquisizione consenso al piano di trattamento

16 Forma libera del consenso Il mezzo con cui si manifesta la volontà negoziale è definito forma e nellordinamento vige il principio di libertà di forma (art c.c.). La manifestazione tacita del consenso risulta implicita nel fatto stesso con cui si dà corso allesecuzione del contratto, consistente in un comportamento che sarebbe incompatibile secondo il comune modo di Per pensare ed agire con una volontà diversa (c.d. facta concludentia). Per la maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicito nella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento di diversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamento semplici e conosciuti dai pazienti. La dichiarazione espressa è attuabile con qualunque mezzo che renda palese il pensiero, sia oralmente che per iscritto; lopportunità del consenso scritto è proporzionale allaumento della complessità e ai rischi dellintervento. Ottenere una manifestazione di consenso in forma scritta è utile ai fini probatori di un eventuale giudizio, per documentare lesatto adempimento del dovere di informazione e lulteriore momento di riflessione da parte del paziente.

17 Io sottoscritto/a …………………nato/a a il … dichiaro di essere stato/a informato/a dal Dr in modo a me chiaro e comprensibile sulla situazione clinica riscontrata durante la visita odontostomatologica e di necessitare delle seguenti terapie: ……….……………………………………………………………………………… al fine di ……………………… Le terapie proposte comportano i seguenti rischi:………………………………………………………………………………………………………………… Esiste la possibilità delle seguenti alternative terapeutiche:…………… al fine di ……………………… Le alternative terapeutiche comportano i seguenti rischi:…………………………….. Nel caso in cui ritenessi di non giovarmi di quanto proposto, levoluzione del mio quadro clinico sarà ……… Dichiaro di essere stato/a informato/a della necessità di periodici controlli atti alla prevenzione di complicanze e/o di ulteriori patologie ed al raggiungimento e mantenimento della stabilità del risultato terapeutico a lungo termine, pertanto sono consapevole che non vi possono essere garanzie di successo senza la mia collaborazione. Dichiaro inoltre di essere consapevole del fatto che possono insorgere complicanze e verificarsi situazioni nuove od impreviste nel corso del trattamento e che, pertanto, possono rendersi necessarie variazioni del piano di cura proposto, che saranno specificamente discusse ed attuate soltanto previo mio assenso. Dopo avere ricevuto risposte esaurienti e comprensibili a tutte le domande da me poste al Dr ………ed aver avuto tempo sufficiente per ripensare alle informazioni ricevute e, quindi, per prendere la mia decisione, acconsento al trattamento non acconsento al trattamento Firma dellodontoiatra Firma del paziente o del suo rappresentante legale 17 fonte: ANDI - Linee Guida Medicina Legale - C.I.C in revisione Modulo per il consenso informato

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19 elettronico 19 cartaceo Diario clinico elettronico

20 La struttura sanitaria deve predisporre procedure di custodia che garantiscano sia lintegrità della documentazione sia laccessibilità ai soli aventi diritto. Si intende conservazione il periodo in cui la cartella permane nella unità dove vengono prestate le cure (responsabile il primario ). Si intende archiviazione la conservazione dopo il periodo di cura attiva (responsabile il direttore sanitario). 20 Conservazione ed archiviazione cartella clinica

21 Privato: Conservazione dati sensibili come da legge 196/2003 privacy 21 Pubblico: Responsabile conservazione: Primario reparto : durante degenza Direzione sanitaria: archivio dopo la dimissione Tempi conservazione: illimitato: Ministero beni culturali autorizzazione Conservazione e smaltimento cartella clinica

22 Circolazione cartella D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5 Nuovo codice di deontologia medica 2006Nuovo codice di deontologia medica 2006 Legge legge tutela privacyLegge legge tutela privacy Parere dellAutority per la privacy 19 maggio 2000Parere dellAutority per la privacy 19 maggio 2000 DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test geneticiDLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test genetici Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare loriginale e portarselo a casa.Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare loriginale e portarselo a casa. 22

23 Rilascio cartella clinica La cartella clinica non può essere rilasciata: × a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti) × al medico curante senza la autorizzazione del paziente × ai patronati × ai Ministeri e allAutorità di PS solo le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario La cartella clinica può essere rilasciata: al diretto interessato al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante) allAutorità giudiziaria agli enti previdenziali (INAIL, INPS, ecc.) al S.S.N. agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie ai medici a scopo scientifico-statistico purché anonima 23

24 Conclusioni Nellambito privato, lesistenza di una cartella clinica accurata, adeguatamente compilata e riportante la diagnosi, il piano di trattamento, il preventivo, il consenso informato alle terapie e le prestazioni odontoiatriche eseguite, risulta di fondamentale importanza per il sanitario, sia per instaurare una buona comunicazione con in paziente, sia in caso di contenzioso medico-paziente, per documentare la propria diligenza, spesso messa in discussione proprio per la mancanza o linadeguatezza della documentazione clinica prodotta. 24


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