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Terapia radiometabolica delle metastasi ossee in medicina nucleare con Samario-153: aspetti operativi Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà

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Presentazione sul tema: "Terapia radiometabolica delle metastasi ossee in medicina nucleare con Samario-153: aspetti operativi Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà"— Transcript della presentazione:

1 Terapia radiometabolica delle metastasi ossee in medicina nucleare con Samario-153: aspetti operativi Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia Alberto Panese Scuola di Specializzazione in Fisica Sanitaria A.A

2 Nei pazienti neoplastici le metastasi ossee sono la più frequente causa di dolore resistente alle terapie Perché la terapia radiometabolica delle metastasi ossee? Importante riduzione del dolore Importante riduzione del dolore Rallentamento della progressione metastatica ossea, riduzione delle complicanze( fratture, compressione midollare, etc.) Rallentamento della progressione metastatica ossea, riduzione delle complicanze( fratture, compressione midollare, etc.) Scarsa o nulla influenza sulla sopravvivenza o sulla regressione delle metastasi ossee. Scarsa o nulla influenza sulla sopravvivenza o sulla regressione delle metastasi ossee. Il trattamento con radiofarmaci

3 % incidenza di metastasi ossee allautopsia Min.Max. Mammella4785 Prostata3385 Polmone3260 Tiroide2860 Rene3340 Gastrointestinale 311 Retto 813 Esofago 5 7 Perché la terapia radiometabolica delle metastasi ossee?

4 Vantaggi e svantaggi della terapia radiometabolica Irradiazione selettiva del volume bersaglio. Irradiazione selettiva del volume bersaglio. Interessamento del tessuto trattato in tutte le possibili localizzazioni (anche diffuse e diversamente non raggiungibili). Interessamento del tessuto trattato in tutte le possibili localizzazioni (anche diffuse e diversamente non raggiungibili). Limitazione della dose ai tessuti sani, utilizza radionuclidi - emittenti i quali, consentono di confinare gli effetti dellirradiazione prevalentemente a volumi circoscritti. Limitazione della dose ai tessuti sani, utilizza radionuclidi - emittenti i quali, consentono di confinare gli effetti dellirradiazione prevalentemente a volumi circoscritti. Si ha comunque una irradiazione del corpo intero. Si ha comunque una irradiazione del corpo intero. La distribuzione del radiofarmaco nel volume bersaglio è spesso disomogenea. La distribuzione del radiofarmaco nel volume bersaglio è spesso disomogenea. Pone seri problemi sul piano della radioprotezione. Pone seri problemi sul piano della radioprotezione. Svantaggi Vantaggi

5 Radiofarmaci utilizzati: caratteristiche fisiche T 1/2 fisico Energia β media (keV) % (abbondanza) Range medio H 2 O Energia γ (keV) % (abbondanza 89 Sr 50.5 giorni ,98 mm ~ Sm46.7ore ,83 mm Re ore ,1 mm (da ICRP Publication 38)

6 La dose da radiofarmaci La dose a carico di un dato volume dipende da: La dose a carico di un dato volume dipende da: distribuzione corporea del radiofarmaco, distribuzione corporea del radiofarmaco, caratteristiche fisiche del radioisotopo. caratteristiche fisiche del radioisotopo. La distribuzione corporea del radiofarmaco è dovuta a: La distribuzione corporea del radiofarmaco è dovuta a: cinetica del tracciante, cinetica del tracciante, condizioni fisiopatologiche del paziente. condizioni fisiopatologiche del paziente.

7 Biocinetica dei radiofarmaci osteotropi La biocinetica di un farmaco studia landamento temporale dei processi di: assorbimento (passaggio delle molecole di farmaco dal sito di somministrazione al sangue) distribuzione (passaggio delle molecole di farmaco dal sangue ai tessuti) metabolismo (insieme delle biotrasformazioni del farmaco in vivo) escrezione (passagio delle molecole dal sangue allesterno del corpo attraverso le urine, la bile, le feci o altre vie).

8 Farmacocinetica 153 Sm - plasma e urine Curva di scomparsa ematica bi-esponenziale: 5,5 min Accumulo osseo Rapida escrezione urinaria, 65 minuti (clearance urinaria)

9 I.Butti, G.Nicolini – VII Congresso Nazionale AIMN Clearance plasmatica molto veloce, descrivibile con una curva triesponenziale, con tempi di dimezzamento biologico rispettivamente min, min, ore. Farmacocinetica 153 Sm - plasma

10 L. Castorina et al. II Congresso AIFM Farmacocinetica 153 Sm - urine

11 La cinetica dellosso sano è simile a quella dellosso metastatico, con la differenza che il radiofarmaco viene captato più velocemente nellosso sano (t max 1 ora per losso sano, 4 ore per quello metastatico). Successivamente, il radiofarmaco si fissa in modo stabile su entrambi (T 1/2 biologico infinito) con rapporto di captazione 1:5. La cinetica dellintero scheletro è quindi descrivibile con una curva monoesponenziale decrescente con tempo di dimezzamento effettivo pari al T 1/2 fisico del 153 Sm. Non ci sono ancora dati certi sulla suddivisione tra osso corticale e trabecolare e sulla distribuzione - superficiale o volumetrica questi parametri influenzano fortemente la valutazione della dose alle metastasi e al midollo. Farmacocinetica 153 Sm – scheletro

12 Farmacocinetica 153 Sm

13 Farmacocinetica 186 Re - plasma Clearance plasmatica descrivibile con una curva triesponenziale: si ha una fase iniziale di eliminazione molto veloce, con T 1/2 rispettivamente dellordine di alcuni minuti e 1-2 ore, e una fase più lenta, con parziale ritorno al plasma dellattività accumulata nei tessuti, con T ½ biologico 45 ore.

14 Farmacocinetica 186 Re - urine Nelle urine, dopo ore è presente ancora il 2-3% dellattività iniettata. Escrezione urinaria nelle prime 24 ore dopo liniezione pari a 60% 7%, e dopo 72 ore pari a 74% 5%.

15 Farmacocinetica 186 Re - scheletro E stata evidenziata unelevata correlazione tra il BSI (cioè la frazione di scheletro che mostra evidenza scintigrafica di metastasi) e la frazione di attività non escreta per via renale. Il 186 Re non si fissa stabilmente nellosso, e quindi, a differenza che col 153 Sm, si deve tener conto sia del decadimento fisico che di quello biologico; ne risulta un T 1/2 eff = 73 4 ore per losso metastatico (rapporto di captazione 2:3).

16 Farmacocinetica 89 Sr - modello ICRP LICRP n.53 fornisce un modello farmacocinetico specifico per lo 89 Sr, secondo il quale una frazione dello 0.82% dello 89 Sr somministrato, si distribuisce inizialmente nei tessuti molli, ed è largamente rimossa da essi con T 1/2 di circa 2 giorni (sebbene una frazione dello 0.15% sia trattenuta per un tempo molto più lungo). Lo 89 Sr inizialmente perso dai tessuti molli è in parte escreto e in parte captato dallo scheletro. La frazione massima dello 89 Sr somministrato captata dallo scheletro è pari al 25%.

17 Il normale metabolismo dello 89 Sr è modificato a causa dellintroduzione di un nuovo compartimento, non presente nel modello ICRP, costituito dalle metastasi in cui si verificano unelevata captazione e una ritenzione prolungata. La ritenzione dello 89 Sr nel corpo intero a 3 mesi dalla somministrazione (contributo tessuti molli trascurabile) è: 20% - per i pazienti con coinvolgimento metastatico lieve; tra 81 e 88% - per i pazienti con coinvolgimento metastatico totale e uniforme; Farmacocinetica 89 Sr - scostamento dal modello ICRP

18 Farmacocinetica 89 Sr – plasma, urine e scheletro La clearance plasmatica totale varia da 1.2 a 15.0 l/giorno, la clearance renale varia da 0.1 a 11.5 l/giorno (valore normale = 8.3 l/g). Luptake di 89 Sr nelle metastasi è molto rapido nei primi 30 minuti dopo la somministrazione, con un rapporto di captazione osso metastatico:osso sano da 2:1 fino a 25:1.

19 Confronti tra radiofarmaci Attività da somministrare Attività consigliate per terapia con radionuclidi osteotropi

20 Confronti tra radiofarmaci Efficacia terapeutica 153 Samario % più alta per la scomparsa del dolore

21 Confronti tra radiofarmaci Ripetibilità La bassa mielotossicità consente, alla ricomparsa del dolore, la ripetizione del trattamento La bassa mielotossicità consente, alla ricomparsa del dolore, la ripetizione del trattamento Intervallo minimo 8 settimane Intervallo minimo 8 settimane Riportati in letteratura anche 12 trattamenti consecutivi Riportati in letteratura anche 12 trattamenti consecutivi Lefficacia precedente conferisce maggior probabilità di ulteriore risposta Lefficacia precedente conferisce maggior probabilità di ulteriore risposta Meglio radionuclidi a breve emivita e piccolo raggio di azione quale è il Samario-153

22 Aspetti radioprotezionistici nellimpiego di radiofarmaci per il trattamento delle metastasi ossee protezione dei lavoratori protezione dei lavoratori protezione della popolazione protezione della popolazione protezione del paziente protezione del paziente

23 PROTEZIONE DEI LAVORATORI

24 153 Sm 15 Sv/h/GBq 48 mSv/h/GBq 240 mSv/h/GBq 186 Re Re Sr 0,2 0, Sr 0,2 0, Rischio di esposizione esterna

25 153 Sm 1,6 mSv/h 0,72 mSv/h 186 Re 1,8 0, Re 1,8 0,91 89 Sr 1,8 1,2 89 Sr 1,8 1,2 Rischio di esposizione da contaminazione esterna

26 Valutazione dosi individuali a seguito dellassistenza al paziente * incorporazione di polveri da escreti dei pazienti - si suppone una volatilizzazione di tutta lurina del primo giorno di trattamento ed una permanenza nel locale di 1 h ** si suppone che 300 ml di urine vadano a contaminare 50 x 50 cm 2 di lenzuolo nel primo giorno di trattamento e un contatto diretto delle mani con le lenzuola irradiazione interna*: < 7 Sv ( 153 Sm) - < 15 Sv ( 186 Re) - < 6 Sv ( 89 Sr) irradiazione esterna (1 h/giorno): < 100 Sv ( 153 Sm) - < 50 Sv ( 186 Re) - < 1 Sv ( 89 Sr) irradiazione delle mani da contatto con lenzuola contaminate**: < 2 mSv ( 153 Sm e 186 Re) - < 200 Sv ( 89 Sr)

27 PROTEZIONE DELLA POPOLAZIONE

28 Esposizione della popolazione dovuta a pazienti portatori di radioattività I pazienti sottoposti ad indagine diagnostica o terapeutica con sorgenti non sigillate diventano a loro volta sorgenti di radiazioni esposizione degli individui della popolazione esposizione gruppo particolare Lesposizione degli individui della popolazione deve essere tale da garantire il rispetto del limite di dose di 1 mSv/anno vincolo di dose efficace assorbita dagli individui della popolazione (colleghi di lavoro, persone del pubblico con cui il paziente può entrare in contatto, ad esempio durante il viaggio di ritorno a casa, ecc.) pari a 0,3 mSv.

29 Esposizione della popolazione dovuta a pazienti portatori di radioattività Esposizione della popolazione dovuta a pazienti portatori di radioattività dose efficace nellarco di un ciclo terapeutico dose efficace nellarco di un ciclo terapeutico adulti anni : 3 mSv adulti anni : 3 mSv adulti > 60 anni : 10 mSv adulti > 60 anni : 10 mSv Allegato 1, parte I, D. L.vo 187/00 Allegato 1, parte I, D. L.vo 187/00 Per le persone che volontariamente e consapevolmente assistono pazienti sottoposti a indagini o trattamenti con radiazioni ionizzanti: vengono fissati vincoli di dose

30 Rateo di dose a 1 m dal paziente al momento della somministrazione ( Sv/h) Dose integrata per lintero decadimento a 1 m dal paziente ( Sv) 153 Sm < Re 1 1 < Sr < 0,01 < 10 Esposizione della popolazione dovuta a pazienti portatori di radioattività Esposizione della popolazione dovuta a pazienti portatori di radioattività

31

32 Regolamentazione dei trattamenti ambulatoriali (D. L.vo 187/2000, All.I, parte II) Non è necessario un ricovero protetto nel caso del trattamento delle metastasi scheletriche con: Non è necessario un ricovero protetto nel caso del trattamento delle metastasi scheletriche con: 89 Sr per attività somministrata fino a 150 MBq 89 Sr per attività somministrata fino a 150 MBq 186 Re 1,3 GBq 153 Sm 3 GBq In tutti i casi devono essere fornite al paziente e rese note ai suoi familiari informazioni sui rischi dellesposizione a radiazioni ionizzanti, istruzioni e norme di comportamento atte ad evitare il superamento dei vincoli di dose

33 PROTEZIONE DEI PAZIENTI

34 Giustificazione del trattamento in terapia radiometabolica (art. 3, D. L.vo 187/00) T Giustificazione generale della pratica preliminare (alla sua prima adozione) preliminare (alla sua prima adozione) periodica (soggetta a revisione, se necessario) periodica (soggetta a revisione, se necessario) T Giustificazione della singola esposizione (medico prescrivente e medico specialista) bilancio individuale costo/beneficio bilancio individuale costo/beneficio

35 T Lo specialista deve programmare individualmente lesposizione dei volumi bersaglio tenendo conto che le dosi a volumi e tessuti non bersaglio devono essere le più basse ragionevolmente ottenibili. Ottimizzazione del trattamento in terapia radiometabolica (art. 4, D. L.vo 187/00)

36 Conclusioni radioprotezionistiche nellimpiego di radiofarmaci osteotropi Conclusioni radioprotezionistiche nellimpiego di radiofarmaci osteotropi Sia il rischio di irradiazione esterna che interna sia per i lavoratori che per la popolazione sono contenuti qualora si seguano adeguati protocolli di lavoro Pazienti É importante fare riferimento a linee guida autorevoli fare quello che indica la buona pratica clinica.


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