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DALLA RINITE ALLERGICA ALL ASMA BRONCHIALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA DIPARTIMENTO.

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1 DALLA RINITE ALLERGICA ALL ASMA BRONCHIALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA Catania, 5 Giugno 2008 Carlo Vancheri

2 Rinite Allergica - Definizione - La rinite allergica è definita clinicamente come un disturbo sintomatico nasale sostenuto da uninfiammazione IgE-mediata della mucosa nasale conseguente allesposizione allallergene Tratto da ProgettoARIA,. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, in collaborazione WHO, 2001

3 Rinite Allergica - Epidemiologia - La rinite allergica è una patologia molto diffusa in tutto il mondo e colpisce almeno il 10-25% della popolazione rappresentando un rilevante impegno socio-economico. Pur non essendo una patologia grave essa condiziona la vita sociale dei pazienti ed influisce sul rendimento scolastico e lavorativo. Infatti, oltre al fastidio della sintomatolgia nasale, i pazienti rinitici lamentano spesso cefalea, disturbi del sonno e della concentrazione e disagio sociale. E inoltre comune lassociazione con altre patologie delle alte e basse vie aeree

4 Rinite Allergica - Epidemiologia - La rinite allergica può avere inizio a qualunque età ma esordisce di solito prima dei 20 anni. Può avere assumere un andamento stagionale od avere un carattere perenne, in base alla natura dellagente allergizzante. Nellultimo decennio si è assistito ad un aumento della prevalenza della rinite allergica, così come di altre malattie allergiche che condividono fattori di rischio comuni

5 Rinite Allergica - Epidemiologia - Le ragioni che sono alla base dellaumentata incidenza e prevalenza della rinite allergica non sono del tutto chiare, e numerosi sono gli interrogativi su quale sia il reale peso dei diversi fattori di rischio coinvolti nello sviluppo della rinite allergica. Inoltre bisogna tener conto che allaumentata incidenza possono aver contribuito vari fattori come un aumentato interesse e consapevolezza riguardo le patologie allergiche, una diagnosi precoce di tali malattie, lutilizzazione di più attenti e precisi criteri diagnostici

6 allergene ONE AIRWAY DISEASE

7 In collaborazione con l Organizzazione Mondiale della Sanità

8 Rinite Allergica - Epidemiologia - Asma Bronchiale % Sinusite cronica % Otite Media % Poliposi nasale % PATOLOGIA Prevalenza percentuale delle complicanze della rinite allergica PREVALENZA %

9 Rinite Allergica Prevalenza di malattie allergiche in uno studio condotto su bambini di 13–14 anni Adattato da International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351: Asma La Rinite Allergica e lAsma hanno una prevalenza simile Rinite Allergica - Epidemiologia -

10 Correlazione tra prevalenza di asma e rinite in uno studio condotto su bambini di 13–14 anni da International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351: La Rinite Allergica e lAsma hanno una prevalenza simile Rinite Allergica - Epidemiologia -

11 Rinite Allergica e Asma - Epidemiologia - Pariente et al.Pharmacoeconomics1367Rinitici 13,4% Non Rinitici 3,8% Leynaert et alAllergy Clin Immunol Int262Rinitici: 22,5% Non Rinitici: 4% Wright et alPediatrics129Rinitici: 32% Non Rinitici: 5% Settipane et alAllergy Proc162Rinitici: 10,5% Non rinitici: 3,6% Sibbald e RinkThorax319Rinitici stag.:23% Rinitici per.:26% Enrambe: 43% LinnebergAllergy734Rinitici stag. 28% Rinitici per.:53% AUTORI Molti studi confermano laumentata prevalenza dellasma nei pazienti rinitici PREVALENZA ASMA N. Paz. RIVISTA

12 Prevalenza dellasma Popolazione generalePazienti rinitici 5-18 % 20-54% Prevalenza dellasma nella popolazione generale e nei pazienti rinitici La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per lAsma Bronchiale Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale

13 La rinite allergica aumenta di 3 volte il rischio di insorgenza di asma Studio longitudinale di 23 anni su una popolazione di 738 individui (69% male) con età media di 40 anni Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15: % di pazienti che hanno sviluppato asma 10.5 Presenza di rinite allergica (n=162) 3.6 Assenza di rinite allergica (n=528) p<0.002 La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per lAsma Bronchiale (I) Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale

14 Guerra et al, J Allergy Clin Immunol, 2002 test for trend: p< OD for the association with asthma nonemildmoderatesevere Rhinitis La rinite (allergica e non) è un fattore di rischio indipendente per asma Il rischio di insorgenza di asma aumenta con laumentare della gravità della rinite La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per lAsma Bronchiale (II) Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale

15 Senza rinite p<0.001 Rinite Stagionale p=0.004 Rinite perenne p=0.002 Rinite stagionale+ perenne Prevalenza dellasma nei pazienti rinitici % di pazienti con asma La Rinite Allergica è un Fattore di Rischio per lAsma Bronchiale (III) Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale Leynaert B et al J. Allergy Clinic Immunol 2004

16 Aumentato rischio di attacchi di asma e di visite mediche in urgenza per i pazienti asmatici con rinite allergica Nei pazienti con asma bronchiale la Rinite Allergica è un Fattore di Rischio Correlazioni epidemiologiche tra rinite e asma bronchiale Bousquet J et al, Clin Exper Allergy 2005

17 La rinite allergica raddoppia il rischio di visite al pronto soccorso in pazienti con asma bronchiale Analisi Post hoc degli accessi al pronto soccorso in pazienti asmatici con e senza rinite allergica concomitante in un arco di tempo di 52 settimane. % pazienti Patienti con asma + rinite allergica (n = 893) Patienti con asma (n = 597) p = Adattato da Bousquet J et coll. Poster presentato allEuropean Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), Giugno 12–16, 2004, Amsterdam. Poster 141. Correlazioni tra rinite e asma bronchiale

18 Analisi dei dati sanitari di adulti di età compresa tra 16 e 55 anni con asma e rinite allergica nella medicina generale in Inghilterra La rinite allergica incrementa la probabilità di ospedalizzazione per asma del 50 % % di pazienti ospedalizzati ogni anno 0.76 Patienti con asma + rinite allergica (n = 4611) 0.45 Patienti con asma (n = ) p < Adattato da Price D e coll. Clin Exp Allergy 2005 Correlazioni tra rinite e asma bronchiale

19 Yawn et al, J Allergy Clin Immunol 1999 p< p< p< totale pazienti: 8,564 asmatici: 1,245 età: anni diagnosi medica + test allergologici costo totale annuo per persona ($) maschifemmineM+F asma + rinite asma Impatto della rinite sui costi dellasma

20 I fattori di rischio/meccanismi patogenetici più importanti nello sviluppo della rinite e dellasma allergico sono: 1.Fattori genetici (atopia) 2.Esposizione e sensibilizzazione ad allergeni indoor e outdoor 3.Fattori adiuvanti: fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, fattori climatici, microambiente domestico 4.Fattori legati allo stile di vita (western life style) Fattori di rischio e stimoli patogenetici nello sviluppo di malattie allergiche delle alte e basse vie aeree

21 La rinite allergica e lasma condividono diverse caratteristiche fisiopatologiche quali: –Presenza di numerosi potenziali meccanismi di interazione tra alte e basse vie aeree –Simile cascata infiammatoria in seguito allesposizione allergenica –Simile risposta precoce e tardiva –Simile infiltrato infiammatorio (eosinofili) –Condivisione di numerosi fattori di rischio e stimoli patogenetici Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma

22 Esposizione allallergene Sensibilizzazione allergica Flogosi allergica Manifestazioni cliniche Predisposizione genetica + fattori ambientali Fattori ambientali favorenti Rinite Allergica - Etiopatogenesi

23 Sintomi immediati - Prurito - Starnuti - Rinorrea - Congestione nasale Sintomi cronici - Ostruzione nasale - Anosmia - Iperreattività nasale Mast cellula - Fattori genetici - Atopia - Microambiente domestico/ lavorativo - Inquinamento ambientale Cellula dentritica Molecole di costimolazione Citochine IL-4 Il-13 Linfocita T Linfocita B Eosinofilo Cellula epiteliale IgE Eotassina GM-CSF Istamina, Leucotrieni IL-5 RANTES Eotessina RANTES Eotessina Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Rinite Allergica - Etiopatogenesi Cellule e Mediatori

24 progenitori midollari progenitori IL-5R+ allergene fattori chemotattici Allergia: una malattia sistemica

25 BM Aderenza a4/b2 integrins IL-5 TNFa IL-5 TNFa RANTES Eotassina GM-CSF IL-5 RANTES GM-CSF Eotassina IL-2 IL-1 GM-CSF TNFa MIP-1a MC Epi Ly Mf Migrazione IL-2 IL-5 RANTES Eotassina MCP-3 Priming/survival IL-3 IL-5 GM-CSF Eotassina Fibronectin Attivazione EDN/ECP/EPX LTC 4 PAF H 2 O 2 RANTES IL-5 Eotassina Mediatori coinvolti nel reclutamento e attivazione degli Eosinofili Rinite Allergica – Etiopatogenesi BM: midollo osseo MC: mast-cellula Epi: cell epiteliale Ly: linfocita Mf:macrofago

26 IgE legate alla membrana Reazione allergica acuta che determina la early-phase response Reazione allergica tardiva che determina la late-phase response Mast cellule Linfocita T Allergene Citochine Mediatori preformati Istamina Mediatori neo-formati CysLTs, PGs, PAF Eosinofili Simile cascata infiammatoria in seguito allesposizione allergenica Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale

27 Adattato from Togias A Allergy 1999;54(suppl 57): Aspirazione di secrezioni inflammatorie dalle alte alle basse vie aeree Passaggio da una respirazione nasale a una buccale Riflesso nasobronchiale Passaggio in circolo di mediatori sistemici di infiammazione nasale e delle basse vie aeree Rinite e asma: presenza di numerosi potenziali meccanismi di interazione tra alte e basse vie aeree Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale

28 Adapted from Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000: ; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604. Asthma Allergic rhinitis Symptom score Time postchallenge (hr) 1 Antigen challenge 3–48–1224 Immediate (early) phase Late phase FEV 1 (% change) Time (hr) Rinite e asma presentano una simile early e late-phase responses Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale

29 Simile infiltrato infiammatorio con prevalenza di eosinofili (EG2+) Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Mucosa bronchiale Chanez P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Mucosa nasale

30 Simile infiltrato infiammatorio con prevalenza di eosinofili Correlazioni patogenetiche tra rinite e asma bronchiale Eos=eosinofili; neut=neutrofli; MC=mast cellule; Ly=linfociti; MP=macrofagi Adattato da Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149. Infiltrazione di eosinofili Rinite allergicaAsma

31 La stretta correlazione BIDIREZIONALE tra alte e basse vie aeree è ampiamente dimostrata in vivo. Infatti: Nella maggior parte dei pazienti rinitici è dimostrabile uninfiammazione bronchiale Nei pazienti asmatici è presente uninfiammazione nasale eosinofila e correla con linfiltrato eosinofili a livello bronchiale INOLTRE Il challenge allergenico nasale aumenta liperreattività bronchiale e linfiammazione bronchiale nei pazienti rinitici e in quelli asmatici. Il challenge allergenico bronchiale aumenta linfiammazione nasale Correlazioni cliniche tra rinite e asma

32 Valori più bassi di PC 20 (dose provocativa di metacoline determinante una caduta del 20% del FEV 1 ) indicano un maggiore grado di iperreattività; **p=0.01; ***p=0.001 Corren J et al J Allergy Clin Immunol Baseline Media geometrica PC 20 (metacoline mg/ml) Placebo (n=10) Allergene (n=10) 1200 Postchallenge 1600 Postchallenge ** *** Il challenge allergenico nasale aumenta liperreattività bronchiale nei pazienti con rinite e asma Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

33 Eosinofili / mm2 %vasi ICAM T0T +24 hr tempo vasi ICAM+ T0T +24 hr tempo controlli rinitici cellule MBP+ nella mucosa bronchiale Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol 2001 Il challenge allergenico nasale aumenta linfiammazione bronchiale Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale controlli rinitici

34 T 0 = prima del challenge; T 24 =24 ore dopo il challenge; *p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001 T0T Eosinofili (n. cells/ mm 2 ) Controlli (n=8) Pazienti allergici (n=8) T 24 T0T Polmone sx non stimolato Polmone dx stimolato ** Tessuto nasale (lamina propria) Tessuto bronchiale (strato sottoepiteliale) * *** * ** Il challenge allergenico bronchiale aumenta linfiammazione eosinofila sia a livello bronchiale che nasale in pazienti rinitici non asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000

35 cellule MBP+ nella lamina propria nasale T0T +24 hr tempo controlli rinitici Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 Il challenge allergenico bronchiale aumenta linfiammazione nasale Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

36 % pazienti controllirinite stagionale BHR: PC20 metacolina 4mg non asmatici Leynaert et al, AJRCCM 1997 rinite perenne rinite stagionale + perenne asma Pazienti con rinite allergica presentano uniperreattività bronchiale (BHR) Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

37 . Madonini E et al J Allergy Clin Immunol 1987;79: % dei pazienti Lontano dalla stagione pollinica Durante la stagione pollinica (n=27) p<0.02 Aumento della prevalenza della iperreattività bronchiale tra i pazienti rinitici durante la stagione pollinica Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

38 Adattato da Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20: eosinofili/ campo di biopsia nasale RiniticiNon riniticiControlli (n=9)(n=8)(n=10) p<0.001 Asmatici Pazienti asmatici, con o senza rinite, presentano una infiammazione nasale eosinofilica Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

39 Eosinofili nella mucosa nasale di asmatici 0 r=0.851, p<0.001 Eosinofili nella mucosa bronchiale di asmatici (n=17) Adattato da Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20: Le alterazione infiammatorie a livello della mucosa nasale e della mucosa bronchiale sono strettamente correlate Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

40 Polosa R et al, Eur Respir J 2000 % cellule espettorato indotto P<0.005 Nei pazienti rinitici è presente un infiammazione bronchiale eosinofila Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale controlli rinitici

41 Dic-97Giu-98Dic-98Giu-99Dic-99 Eosinofili % nellespettorato indotto Incremento dell infiammazione bronchiale eosinofila in pazienti rinitici non asmatici durante la stagione pollnica Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Crimi N et al, Eur Respir J 2002

42 Le strette correlazioni epidemiologiche- patogenetiche e cliniche inducono a considerare la rinite e lasma come diverse espressioni di una stessa malattia one airway disease. Le linee guida ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma raccomandano un approccio combinato alla patologia infiammatoria delle alte e basse vie aeree Correlazioni tra rinite e asma

43 Le linee guida ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma raccomandano In tutti i pazienti con rinite allergica deve essere ricercata la presenza di asma bronchiale In tutti I pazienti con asma allergica va ricercata la presenza di rinite allergica Una corretta strategia terapeutica deve combinare il trattamento delle alte e basse vie aeree in termini di efficacia e sicurezza

44 Alcuni farmaci sono efficaci nel trattamento di entrambe le patologie. In modo particolare la terapia della rinite allergica migliora il controllo dellasma e potrebbe prevenirne la comparsa. Una corretta terapia dellasma permette di ottenere un miglior controllo della rinite che come abbiamo visto è presente nella maggior parte dei pazienti asmatici Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

45 Numerose evidenze in vitro ed in vivo dimostrano che una corretta terapia della rinite allergica permette di ottenere nei pazienti rinitici una Riduzione della flogosi bronchiale Riduzione della iperreattività bronchiale E pertanto chiaro che una efficace terapia della rinite allergica è necessaria per ottenere un miglior controllo della malattia asmatica riducendo anche I costi della terapia antiasmatica ed il numero di ospedalizzazioni Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

46 Passalaqua G e coll. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2001, 1:7-13 NasoBronchi - LTs - LTs ICSsNCSs - H1s - H1s L.A. 2s Allontanamento esposizione allergenica Immunoterapia specifica Opzioni terapeutiche nel paziente con asma e rinite

47 Sandrini A et al JACI 2003 p = Il triamcinolone intranasale riduce lossido nitrico nellesalato (ENO) in pazienti rinitici Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

48 cys-LT pg/ml 119,52 +/- 31,6 SE 30,75 +/- 3,2 SE RINITICI Prima della terapia RINITICI Dopo la terapia P<0.05 Il mometasone intranasale riduce i cys-leucotrieni nellesalato di pazienti rinitici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Clin. Exp. Allergy Failla et al, 2006

49 Luso di beclometasone intranasale riduce il grado di iperreattività bronchiale in pazienti con rinite allergica Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992

50 Una corretta terapia della rinite allergica permetterebbe di ridurre levoluzione della rinite verso lasma Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Probabilità di sviluppare asma in bambini atopici trattati con cetirizina in uno studio placebo, randomizzato, doppio cieco di 18 mesi. GP: graminacee CTZ: cetirizina, PLA: placebo Warner JO et al, JACI 2001

51 Crystal-Peters J et al JACI 2002 Studio retrospetivo condotto su 4944 pazienti con rinite e asma bronchiale 73% dei pazienti reclutati era stato trattato per la rinite IDR (Incidence density ratio) nei gruppo trattato = 0.49 Il rischio di unospedalizzazione nei pz. trattati è circa la metà rispetto ai pz non trattati Ospedalizzazioni per asma Pz. Non trattatiPz. Trattati 6.6%1.3% Nei pazienti con rinite ed asma allergico una corretta terapia antirinitica riduce il rischio di ospedalizzazione per crisi di asma bronchiale Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

52 0.9 Crystal-Peters J et al J Allergy Clin Immunol % di pazienti Pazienti non trattati per la rinite allergica (n=1357) Patzienti trattati per la rinite allergica (n=3587) 2.3 p<0.01 Nei pazienti con rinite ed asma allergico la corretta terapia antirinitica riduce il rischio di ricorso al P.S. per crisi dasma Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale

53 NCS dispensing rate n = pts 0 n = 1511 pts n = 523 pts n = 242 pts > Rischio relativo di ospedalizzazione in base alla quantità di steroide intranasale utilizzato (NCS dispensing rate) Nei pazienti con rinite ed asma allergico luso di corticosteroidi intranasali riduce il rischio di ospedalizzazione per crisi di asma bronchiale Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Adams RJ J et al J Allergy Clin Immunol 2002

54 Rischio relativo di ospedalizzazione in relazione alluso di steroide intranasale e/o antistaminico nellanno precedente il ricovero Nei pazienti con rinite ed asma allergico la terapia antirinitica (antistaminico e cortisone intranasale) riduce il rischio di ospedalizzazione Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Corren J et al J Allergy Clin Immunol 2004

55 Una corretta terapia della rinite allergica migliora il controllo dellasma Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Efficacia del trattamento con loratidina e pseudefedrina sui sintomi asmatici in pazienti con rinite e asma allergica Corren J et al J Allergy Clinic Immunol 1997

56 Una corretta terapia della rinite allergica migliora il controllo dellasma Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Efficacia del trattamento con loratidina e pseudefedrina sulla funzionalità respiratoria in pazienti con rinite e asma allergica Variazioni del PEFR al mattino (AM) e la sera (PM) rispetto al valore medio basale Corren J et al J Allergy Clinic Immunol 1997

57 In pazienti con asma e rinite la desloratidina migliora il controllo complessivo di sintomi asmatici (espresso come symptom score) –3 –2.5 –2 –1.5 –1 –0.5 0 Giorni 1–15 Giorni 1–29 PlaceboDesloratadina 5 mg –0.96 –1.36 –1.25 –1.57 P < 0.003P < Variazione dai valori basali Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Allergy. 2001;56:21-7

58 FEV 1 Utilizzo di agonista β 2 Desloratadina Placebo *P –20 –15 –10 –5 0 5 Giorno 2Sett. 1Sett. 2 Variazioni %rispetto alla base * * * * Sett. 1–4 Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale In pazienti con asma e rinite la desloratidina riduce la necessità di impiegno di salbutamolo Allergy. 2001;56:21-7

59 Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale Riduzione della tosse e dei sintomi nasali con mometasone intranasale Gawchik S et al Ann Allergy Asthma Immunol 2003

60 -3 -2, ,5 -0,5 0 PlaceboDL 5 mgMontelukast 10 mg [0.003][<0.01] [0.02][0.002] p = ns Variazione rispetto alla valutazione di base giorni 1-15giorni 1-29 Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale In pazienti con asma e rinite la desloratidina ed il montelukast migliorano il controllo clinico complessivo espresso come symptom score Baena-Cagnani, Int Arch Allergy 2003

61 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 Giorni 1-15Giorni 1-29 PlaceboDL 5 mgMontelukast 10 mg Baena-Cagnani, Int Arch Allergy 2003 Uso di farmaci (β 2 - agonisti) [0.03]- [<0.001] [0.002]- [<0.001] p = ns Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale In pazienti con asma e rinite la desloratidina ed il montelukast riducono luso di beta agonisti (salbutamolo)

62 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 PlaceboDL 5 mgMontelukast 10 mg [0.01][0.005] [0.03] [0.01] Variazione rispetto alla valutazione di base p = ns giorni 1-15giorni 1-29 Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale In pazienti con asma e rinite la desloratidina ed il montelukast riducono la tosse Baena-Cagnani, Int Arch Allergy 2003

63 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 PlaceboDL 5 mgMontelukast 10 mg [0.01] [0.002] [0.05] [0.006] p = ns Variazione rispetto alla valutazione di base giorni 1-15giorni 1-29 Una corretta terapia della rinite allergica riduce i sintomi asmatici Correlazioni cliniche tra rinite e asma bronchiale In pazienti con asma e rinite la desloratidina ed il montelukast riducono gli episodi di broncospasmo Baena-Cagnani, Int Arch Allergy 2003

64 Nei pazienti asmatici, lutilizzo di alcuni farmaci finora propriamente considerati antiasmatici, come gli antileucotrienici, permette di ottenere sia un miglior controllo dei sintomi asmatici sia una riduzione della sintomatologia rinitica Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

65 Lo studio COMPACT si proponeva di determinare leffetto: dellaggiunta di Montelukast alla budesonide per via inalatoria 800 g/die versus il raddoppio della dose della budesonide per via inalatoria da 800 g/die a 1600 g/die in Pazienti con asma e rinite allergica, definite dalla positività dellanamnesi e confermate da una diagnosi medica. (Asma+RA) Pazienti con asma ma senza una anamnesi positiva e una diagnosi medica di rinite allergica. (Asma–RA)

66 Variazione del PEF mattutino (tutti i pazienti) Settimane p = 0.36 * Montelukast 10 mg una volta al dì con budesonide 400 g due volte al dì. ** Budesonide 800 g due volte al dì

67 Variazioni nel PEF mattutino Gruppo Asma+RA Analisi Post Hoc p < 0.03 * Montelukast 10 mg una volta al dì con budesonide 400 g due volte al dì. ** Budesonide 800 g due volte al dì Settimane

68 Variazioni nel PEF mattutino Gruppo Asma+RA: utilizzo farmaci rinite § Analisi Post Hoc § steroidi intranasali o antistaminici o altri trattamenti per la rinite * Montelukast 10 mg una volta al dì con budesonide 400 g due volte al dì. ** Budesonide 800 g due volte al dì Settimane p < 0.02

69 Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite Lo studio COMPACT ha dimostrato: Laggiunta di Montelukast migliora significativamente il PEF mattutino in pazienti con asma e rinite allergica, in confronto al raddoppio della dose di Budesonide per via inalatoria Il raddoppio della dose di Budesonide è stato meno efficace per lasma, rispetto allaggiunta di Montelukast nei pazienti con asma e rinite allergica Nel sottogruppo di pazienti dello studio COMPACT che presentavano sia asma che rinite allergica, laggiunta di Montelukast alla Budesonide ha apportato un maggiore beneficio nella riduzione dellostruzione bronchiale in confronto al raddoppio della dose di Budesonide Price DB e coll. Thorax 2003; 58:

70 * p < in rapporto al placebo *** Sintomi giornalieri rinite Sintomi nasali giornalieriSintominotturni Efficacia di Montelukast sui sintomi della rinite allergica in pazienti con asma e rinite allergica stagionale Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

71 Trattamento di rinite e asma concomitanti Alcuni farmaci sono efficaci nel trattamento sia della rinite che dellasma (ad esempio glucocorticoidi e antileucotrienici) Il trattamento ottimale della rinite può migliorare lasma concomitante Si suppone che il trattamento precoce della rinite allergica può prevenire linsorgenza di asma o ridurre la severità dei sintomi bronchiali. Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

72 1.I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma. 2.Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante. 3.La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza. Raccomandazioni Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

73 Rinite e asma one airway disease Pneumologo Allergologo ORL

74 DALLA RINITE ALLERGICA ALL ASMA BRONCHIALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA Catania, 5 Giugno 2008 Carlo Vancheri

75 Yawn et al, J Allergy Clin Immunol 1999 p< p< p< totale pazienti: 8,564 asmatici: 1,245 età: anni diagnosi medica + test allergologici costo totale annuo per persona ($) maschifemmineM+F asma + rinite asma Impatto della rinite sui costi dellasma

76 Lefficacia di Montelukast sui sintomi da rinite allergica in pazienti con asma e rinite allergica stagionale Il trattamento con Montelukast determina un significativo miglioramento dei sintomi correlabili alla rinite allergica stagionale, confermando inoltre, benefici clinici nel trattamento dellasma, nei pazienti affetti da entrambe le patologie. Philip G e coll. Current Medical research and opinions 2004; 20: Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

77 Nei pazienti asmatici con rinite allergica i trattamenti budesonide inalatoria e intranasale versus cetirizina e montelukast si sono dimostrati egualmente efficaci Wilson AM et al, AJRCCM 2000 Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

78 Nei pazienti asmatici con rinite allergica lintroduzione dellantileucotrienico come secondo farmaco per il controllo dellasma riduce la percentuale di pazienti che utilizzano farmaci antiallergici (antistaminici e steroidi per via nasale) Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite Bousquet J et al, Clin Exp Allergy 2005

79 Nei pazienti asmatici con rinite allergica il montelukast, così come la combinazione di budesonide inalatoria-intranasale riduce i sintomi nasali e dimostra unefficacia simile sulle basse vie aeree Abbreviazioni: PL: placebo; BUD: budesonide; MON: montelukast; SARS: total seasonal allergic rhinitis symptoms Wilson AM et al, Clin Exp Allergy 2001 Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

80 Nei pazienti asmatici con rinite allergica il montelukast, così come la combinazione di budesonide inalatoria-intranasale riduce i sintomi nasali e dimostra unefficacia simile sulle basse vie aeree Abbreviazioni: PL: placebo; BUD: budesonide; MON: montelukast; Wilson AM et al, Clin Exp Allergy 2001 Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

81 Trattamento di rinite e asma concomitanti Nei pazienti asmatici con concomitante rinite allergica che richiedono una terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatori dovrebbero essere preferibilmente trattati inizialmente con un antileucotrienico che può determinare un effetto positivo sulle alte e basse vie aeree Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

82 Inibizione mediatori sensibili agli steroidi (e.s., citochine) Antagonisti cysLTs Montelukast in associazione agli steroidi nel trattamento delle due vie patogenetiche dellinfiammazione Adapted from Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27; Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216. Steroidi inalatori Inibizione cisteinil leucotrieni Cysteinil leucotrieni Mediatori sensibili agli steroidi (e.s., citochine) Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

83 Terapia necessaria per ottenere il controllo dellasma Aggiorn. GINA Italia 2005 Livello di gravità dellasma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere il controllo della malattia Linea del controllo ottimale STEP-UP STEP-DOWN Nessuna terapia + 2 -agonisti a lunga durata o antileucotrienici + 2 -agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale Corticosteroidi inalatori a dosi incrementanti STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4

84 Currie GP et al, Chest 2005 Implicazioni terapeutiche nellapproccio al paziente con asma e rinite

85

86 La rinite allergica veniva precedentemente classificata in base alla durata ed al tipo di esposizione in: - perenne - stagionale - occupazionale Tale classificazione non è tuttavia completamente soddisfacente Rinite Allergica - Classificazione

87 La nuova classificazione ARIA 2001 della rinite allergica si basa su: - sintomi e parametri della qualità di vita - durata della malattia distinguendo una forma intermittente ed una forma perenne - severità della malattia, distinguendo una forma lieve e una moderata/severa Rinite Allergica - Classificazione

88 Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Stagionale (193) Perenne (208) INTERMITTENTE PERSISTENTE Durham & Bauchau, Allergy 2005 La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente" La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente" Nuova classificazione della rinite

89 Rinite Allergica: Classificazione ARIA Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente > 4 giorni/settimana e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Intermittente < 4 giorni/settimana o 4 settimane Nei pazienti non trattati

90 La storia clinica è essenziale per unaccurata diagnosi di rinite, per la valutazione della sua severità e della risposta al trattamento In pazienti con rinite allergica lieve intermittente, lesame delle cavità nasali è opzionale. Tutti i pazienti con rinite allergica persistente necessitano invece di unispezione rinoscopica. La rinoscopia anteriore con speculum fornisce informazioni limitate, mentre lendoscopia a fibre ottiche nasale, effettuata dallo specialista, è di maggiore utilità. La diagnostica per immagini può essere utile, ma non è in genere necessaria E necessario eseguire prove allergiche Rinite Allergica - Clinica Diagnosi di Rinite Allergica

91 storia clinica tipica di sintomi allergici I sintomi caratteristici della rinite allergica sono: starnuti, rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale. Nel quadro sintomatologico possono prevalere gli starnuti (pazienti cosiddetti sneezers), la rinorrea acquosa (pazienti cosiddetti runners) o lostruzione nasale (pazienti cosiddetti blockers) Rinite Allergica - Clinica Diagnosi di Rinite Allergica – Anamnesi -

92 I test in vivo ed in vitro usati per diagnosticare le malattie allergiche individuano le IgE libere o legate alle cellule effettrici. - Test cutanei (Skin prick test). Sono largamente usati per dimostrare la reazione allergica IgE-mediata e sono fondamentali nella diagnostica allergologica. La loro esecuzione ed interpretazione sono delicate e pertanto dovrebbero essere eseguite da personale esperto - Il dosaggio delle IgE allergene-specifiche nel siero è altrettanto importante e di accuratezza sovrapponibile a quella dei test cutanei - Il test di provocazione nasale specifico è usato a scopi di ricerca e solo in misura minore nella pratica clinica. E particolarmente utile per la diagnosi di rinite occupazionale Rinite Allergica - Clinica Diagnosi di Rinite Allergica – Test Diagnostici -

93 Nei pazienti con rinite allergica è sempre necessario indagare la presenza di asma bronchiale Data la natura intermittente dellasma bronchiale e la reversibilità dellostruzione bronchiale la diagnosi di asma concomitante può essere difficile Unattenta valutazione anamnestica-clinica-funzionale è essenziale per la diagnosi di asma Rinite Allergica - Clinica Diagnosi di Rinite Allergica e di Asma

94 Linee guida per il trattamento della rinite allergica Livello 1 lieve intermittente Evitare lesposizione allallergene Antistaminici orali - topici Decongestionati topici per brevi periodi Cromoni Corticosteroidi topici (brevi periodi) Corticosteroidi orali (brevi periodi) Immunoterapia Livello 3 moderata persistente Livello 2 lieve persistente Livello 4 severa Riniti allergiche stagionali e perenni Rinite Allergica - Terapia


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