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A cura di: Giovanni Passalacqua (chair), M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi,

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1 A cura di: Giovanni Passalacqua (chair), M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Gianna Moscato, Roberto Paganelli, Angelo Passaleva, Desiderio Passali Gianenerico Senna. AGGIORNAMENTO ITALIA 2006

2 ARGOMENTO Farmacoterapia (e anti-IgE) -Classificazione -Controllo ambientale -Medicine alternative -Ruolo delle IgE -ARIA in athletes -Immunoterapia WHO ARIA: Aggiornamenti in corso RESPONSABILE Intl Board J. Mullol A. Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S.Bonini S. Durham/ G.Passalacqua STATO Submitted Allergy Bozza finale Allergy 2005 In press JACI 2006 In press Allergy 2006 In press, Allergy 2006 Prima bozza (atteso fine 2006)

3 Liniziativa ARIA e stata sviluppata: come uno stato dellarte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare limpatto che la rinite ha sullasma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare limpatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

4 RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente allesposizione allergenica. E caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE - Allergica (intermittente/persistente) - Infettiva (batterica/virale/altri) - Occupazionale (allergica e non allergica) - Da farmaci - Ormonale - Idiopatica - Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti) DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite - Poliposi - Alterazioni meccaniche (deviazione setto, ipertrofia turbinati, atresia coanale, corpi estranei) - Tumori (Benigni/maligni) - Granulomatosi (Wegener, sarcoidosi) -Discinesie ciliari - Rinoliquorrea

5 ARIA 1- Perche ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

6 Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. E stato dimostrato che la divulgazione e lapplicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

7 Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997 20% 10-20% <10%

8 Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia Galassi C..Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:34-42 Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi * *Variazione %* Bambini di 6-7 anni 13.8%18.9%+5.2 ( ) Adolescenti di anni 31.6%35.1%+4.1 ( ) * % (95% CI) Pollinosi nella vita * *Variazione %* Bambini di 6-7 anni 6.3%9.0%+2.7 ( ) Adolescenti di anni 14.4%17.2%+2.8 ( )

9 6-7 anni13-14 anni Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi Pollinosi nella vita Galassi C..Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:34-42 Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia popolazione totale: ; popolazione 0-14: Eurostat, First demographic estimates ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

10 ARIA 1- Perche ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

11 ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

12 Mesi theshold level for symptoms Livello soglia dei sintomi Nel caso di allergeni pollinici, la sovrapposizione delle stagioni può causare sintomi protratti Nel caso di allergeni perenni (es. Acari) il livello ambientale fluttua e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi

13 h) Der p I (low) mite allergen ( g/g of dust) Il concetto di infiammazione minima persistente" Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

14 Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Classificazione ARIA Nei pazienti non trattati

15 Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne 133 (69%) 151 (73%) 60 (31%) 67 (27%) SAR (193) PAR (208) INTERMITTENT PERSISTENT Durham & Bauchau, Allergy 2005 Ciprandi et al. Allergy 2005

16 La rinite allergica, nonostante non sia una patologia pericolosa per la vita: -Aumenta il rischio di sviluppare asma -E causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti -Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e delleventuale effetto delle terapie

17 SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - Dolore, anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

18 ARIA 1- Perche ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

19 Mucosa nasale normale Rinite allergica con Infiltrazione eosinofila

20 ARIA 1- Perche ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

21 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi

22 Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999 Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato IIIrisultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IVpareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

23 Grado di forza della prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999 ABasata su dati di categoria I BBasata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I CBasata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II DBasata direttamente su dati di categoria IV

24 Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è lutilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) Lutilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005 PREVENZIONE AMBIENTALE

25 MisuraEffetto sui livelli Di allergene Effetto clinico ACARI Coprimaterassi/cusciniIbIa Lavaggio lenzuola a caldo (55-60 o C)IIbIV Rimozione tappetiIbIV AcaricidiIIIIV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPAIIbIV EPITELI ANIMALI Allontanamento animale da casaIIbIV Allontanamento dalla stanza da lettoIIbIV Filtri aria HEPAIb Lavaggio dellanimaleIIbIV Rimozione tappetiIV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPAIV Custovic, Allergy 2005 LIVELLI DI EVIDENZA DELLEFFICACIA DI ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE

26 Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche lostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 Hore, Clin Exp Allergy 2005 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

27 Meta analisi dellefficacia degli antistaminici orali sullostruzione nasale della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

28 Meta-analisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003

29 - satisfied pts - unsatisfied pts Phase II 50 runners ptsloratadine 10 mg once a day 6 blockers ptsmometasone 200 g once a day Phase III 20 runners ptsloratadine 10 mg 4 blockers ptsmometasone 200 g montelukast 10 mg 14 runners pts 2 blockers pts Montelukast as an adjuvant to mainstay therapy in patients with SAR Topuz & Ogmen, JACI 2003 Phase I Treatment tailored on rhinitis: 108 runners ptsloratadine 10 mg once a day 42 blockers ptsmometasone 200 g once a day

30 Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato ANTILEUCOTRIENICI

31 SCIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IA SLIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IB META ANALISI Durham, Allergy 2006 Abramson, Allergy 2003 Wilson, Allergy 2003

32 SLIT: META ANALISI DI EFFICACIA NELLA RINITE IN ETA PEDIATRICA Penagos M et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006 SINTOMI FARMACI

33 Efficacia a lungo termine dellImmunoterapia Sottocutanea (A) Sublinguale ( B) Prevenzione di nuove sensibilizzazioni Sottocutanea (B) Des Roches 1997; Pajno 2001; Purello 2001; Eng 2002 Sublinguale (B) Marogna 2004; Marogna 2005 Effetto sulla reattività bronchiale aspecifica Sottocutanea (A). Grembiale 2000; Walker 2001 Sublinguale (A) Pajno 2004; Marogna 2004 ; Marogna 2005

34 SCITCONTROL No asthma asthma Sottocutanea Moller et al, JACI 2002 SLITCONTROL NO ASTHMA ASTHMA Sublinguale Novembre et al, JACI 2004 Prevenzione dello sviluppo di asma dopo 3 anni

35 Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dellasma GINA Ferrara, Marzo 2003 INDICAZIONI ALLIMMUNOTERAPIA LITS è indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando lasma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, Nonché di interferire con la storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

36 ANTICORPO ANTI-IGE LAB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nellasma allergica (anche concomitanti). Le considerazioni di costo/efficacia lo indicano tuttavia al momento solo per il trattamento dellasma (stadio 3 e 4 GINA) non controllata dalla massima terapia farmacologica. E stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dellanti-IgE in associazione allimmunoterapia, nellallergia alimentare e nellallergia a latice. Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

37 Medicine complementari/alternative: - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. - Non vi sono prove di efficacia dellagopuntura. - Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con lomeopatia, ma esiste un numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta. - Alcuni studi riportano lefficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nellasma, ma non raccomandabili come trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

38 Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o topico Immunoterapia Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Cromoni Antileucotrienico (se coesiste asma)

39 Rinite lieve intermittente ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali ( max 10 giorni ) - ( decongestionanti orali: solo adulti. In Italia disponibili solo in associazione ad antistaminico )

40 Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - antileucotrienici ( se coesiste asma ) - (cromoni) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

41 Rinite persistente moderata-grave ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima linea - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - antileucotrienico ( se coesiste asma) - ipratropio

42 Congiuntivite associata alla rinite ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici orali o oculari - cromoni oculari - lavaggi con soluzione fisiologica I corticosteroidi topici oculari utilizzati per periodi protratti, possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.

43 ARIA 1- Perche ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

44 La rinite e lasma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dellapparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dallatopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

45 Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per lasma Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol % subjects with asthma atopicnon-atopic rinite controlli rinite

46 children with symptoms (%) allergic non-allergicnoneND asthma rhinitis skin test pos. neg. ND ND neg. Rinite allergica precoce come fattore di rischio Wright et al, Pediatrics 1994 cough, wheeze

47 Iperreattività bronchiale nei pazienti ECHRS Leynaert, Bousquet, Neukirch, Am J Respir Crit Care Med % subjects controlsseasonal rhinitis perennial rhinitis seasonal + perennial rhinitis asthma - Paris + MPL adults yr - PC20 methacholine 4mg non-asthmatic without wheeze

48 Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Mucosa bronchiale Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Mucosa nasale

49 Crimi et al.J Appl Physiol 2001 ASMATICO RINITICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi

50 Infiammazione nasale dopo challenge endobronchiale Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med BMK+ cells in lamina propria T0T +24 hr time after challenge controls AR patients

51 Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dellasma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici. Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003 Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda lostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sullasma concomitante. Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003 Nelson HS, JACI 2003

52 Rinite e asma professionale La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997) La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (Vandenplas 2005) I sintomi di rinite precedono linsorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto peso molecolare ( Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005 ). La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti. ( Saia 2004)

53 Negli atleti di elite la prevalenza di rinite è elevata e quella di asma è superiore alla sua prevalenza nella popolazione generale Rinite e asma sono influenzate dal tipo di sport praticato (corsa, nuoto, ecc.) Alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance e sono regolati da specifiche norme del World Anti-Doping Agency ASMA, RINITE E SPORT

54 Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.


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