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Aspetti terapeutici e Linee Guida dellAsma Dr. G. Micale U.O. Pneumologia Ospedale G. Fogliani MILAZZO Milazzo 17.05.2008 High Lights sullAsma Bronchiale:

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1 Aspetti terapeutici e Linee Guida dellAsma Dr. G. Micale U.O. Pneumologia Ospedale G. Fogliani MILAZZO Milazzo High Lights sullAsma Bronchiale: patologia sempre attuale

2 Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale

3 Epidemiologia dellasma Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo Lattuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani

4 Scomparsa o riduzione dei sintomi (asma notturno) Riduzione delle riacutizzazioni Nessuna visita demergenza o ricovero Riduzione delluso di B2-agonisti al bisogno Assenza di qualsiasi limitazione alle attività quotidiane (compresa lattività fisica) Riduzione al di sotto del 20% della variabilità circadiana del PEF, ritorno ai valori normali Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Riduzione al minimo degli effetti collaterali dei farmaci Obiettivo del trattamento dellasma è il controllo della malattia

5 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dellasma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dellasma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare lesposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dellasma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dellasma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare lesposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare Controllo dellAsma

6 LAsthma Control Test (ACT)

7 Linee Guida GINA raggiungibile nella gran parte dei pazienti mediante un trattamento appropriato - da mantenere il più a lungo possibile, con la dovuta attenzione alla sicurezza del trattamento, ai potenziali eventi indesiderati e ai costi Il controllo dellasma è un obiettivo:

8 Linee Guida GINA 2006 Laumentato ricorso a farmaci al bisogno per il sollievo immediato dei sintomi è indicativo di un deterioramento del controllo dellasma e della necessità di rivalutare il trattamento. Pertanto, ridurre o eliminare il ricorso a farmaci al bisogno rappresenta sia un obiettivo della terapia che un indicatore del successo della stessa. Uso di farmaci al bisogno: indicatore di controllo (successo o insuccesso della terapia)

9 Linee Guida GINA 2006 Il controllo dellasma non dovrebbe riferirsi solo alle manifestazioni sintomatiche ma, idealmente, anche ai marker di infiammazione bronchiale. La riduzione dellinfiammazione bronchiale mendiante la terapia di fondo porta al controllo clinico della malattia. Il controllo della flogosi bronchiale è determinante per raggiungere il controllo clinico della malattia.

10 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dellasma e dalla frequenza delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravità Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

11 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento

12 La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare: Livello di gravità dellasma (scelta tra diversi step) Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni allinterno dello step) Nel paziente già in trattamento: Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

13 Definizione di buon controllo dellasma Se in ogni settimana nellultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: –Sintomi giornalieri (qualsiasi):2 o meno/sett. –Attività limitate dallasma:Nessuna –Risvegli notturni per asma:Nessuno –Uso di farmaco al bisogno :2 o meno/sett. –FEV1 (o PEF):> 80% pred o pb –Riacutizzazioni: 1 o meno/anno

14 LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA CARATTERISTICHECONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato Limitazione delle attività NessunaQualche Sintomi notturni / risvegli NessunoQualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) EsacerbazioniNessuna1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni Il controllo dellasma

15 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto Livello Controllato Non controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Trattare riacutizzazione e considerare step-up

16 Approccio terapeutico a 5 steps, con intensità crescente del trattamento necessario al conseguimento del controllo

17 1975 Broncospasmo 1980 Flogosi 1990 Flogosi persistente 1995 Rimodellamento 2000 Flogosi distale CCS inalatori CCS +Beta 2 l.a. antileucotrienici ? ? Evoluzione concettuale del trattamento dellAB in funzione delle acquisizioni fisiopatogenetiche Beta 2

18 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In alcuni sottogruppi di pazienti: Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

19 Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori –riducono la mortalità per asma –prevengono le riacutizzazioni –controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza –migliorano la funzione polmonare –riducono linfiammazione bronchiale –possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo

20 Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

21 TERAPIA PER VIA INALATORIA 1) SPRAY 2) TURBOHALER 3) DISKUS 4) AEROSOL TRADIZIONALE PER VIA ORALE PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

22 DIVERSI TIPI DI EROGATORI SPRAY DISTANZIATORE DISKUS TURBOHALER

23 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

24 Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stata studiata Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B) Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Intermittente* Nessuno Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione, in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

25 Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Persistente lieve * Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornalieraGlucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Antileucotrieni Cromoni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione, in uso occasionale.

26 La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2- agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni sui vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Persistente moderato * Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione, in uso occasionale.

27 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo + eventualmente Step 4 Persistentegrave Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Antileucotrieni Antileucotrieni Teofillina Teofillina Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione, in uso occasionale.

28 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Persistente grave * Glucocorticosteroidi inalatori Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario: più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Teofillina a lento rilascio - Anti-IgE - Anti-IgE - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino- sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino- sinusite, sensibilità ad ASA, etc) * Prima dellinizio della terapia regolare Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione, in uso occasionale.

29 Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata dazione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo è il miglior controllo possibile

30 Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE ( U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

31 Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) Step-up e step-down

32 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario Lobiettivo è lautogestione guidata – dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

33 Educazione del paziente Laderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicità della malattia Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci Leducazione del paziente ha anche lobiettivo di migliorare laderenza al piano di trattamento

34 Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per: saper ascoltare il paziente saper valutare le capacità di controllo dellasma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le aspettative del paziente

35 Le riacutizzazioni di asma Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che occorrono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dellasma

36 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

37 Invio in Ospedale Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

38 Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O 2 se necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Insufficienza respiratoria Ricovero in Pneumologia - UTIR o Unitàdi Terapia Intensiva Valutazione funzionale IL trattamento delle riacutizzazioni gravi

39 Conclusioni : finalità della terapia dell ASMA Miglioramento clinico-funzionale (massimo risultato funzionale) Riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri Riduzione della frequenza e intensità delle riacutizzazioni Consentire lo svolgimento delle attività quotidiane ( migliorare la qualità della vita)

40 GRAZIE PER LATTENZIONE


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