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TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE NEL PAZIENTE ANZIANO.

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Presentazione sul tema: "TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE NEL PAZIENTE ANZIANO."— Transcript della presentazione:

1 TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE NEL PAZIENTE ANZIANO

2 EMERGENZE MEDICHE PIU FREQUENTI Scompenso cardiaco Sindrome coronarica acuta Fibrillazione atriale

3 SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA il motivo più frequente di ricovero la prevalenza dello scompenso cardiaco aumenta con letà, tanto che esso rappresenta il motivo più frequente di ricovero per i pazienti di età superiore a 65 anni; in questa fascia di età, negli ultimi anni, il numero dei ricoveri per scompenso cardiaco è raddoppiato in uno studio effettuato in Lombardia nel 1997 il 70% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco aveva più di 70 anni

4 RICOVERI nel 78% dei casi i pazienti con scompenso cardiaco vengono ricoverati nei reparti internistici, il rimanente 22% viene ricoverato in ambiente cardiologico (Studio OSCUR) i pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nei reparti di Medicina sono più anziani (età media 79 anni vs 70 anni) e con maggiori comorbilità 81% dei pazienti ricoeverati in reparto internistico ha età superiore a 70 anni (Studio OSCUR) SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA

5 SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi Negli anziani prevalgono leziologia ischemica ed ipertensiva; una eziologia multipla è presente nel 22.8% rispetto al 10.2% dei soggetti con età <70 anni Lo scompenso cardiaco nellanziano è caratterizzato spesso dallassociazione con la fibrillazione atriale, la tachicardia ventricolare e la disfunzione renale Al crescere delletà aumenta in modo statisticamente significativo la percentuale di pazienti di sesso femminile e di pazienti in classe funzionale NYHA avanzata

6 Le cause di instabilizzazionedello scompenso cardiaco nel paziente anziano sono prevalentemente infezioni polmonari, renali e iatrogene Il deficit funzionale e cognitivo di questi pazienti condizionano una scarsa compliance farmacologica SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi

7 SCOMPENSO CARDIACO: la valutazione diagnostica e prognostica I dati ANMCO hanno dimostrato un sottoutilizzo di procedure diagnostiche e terapeutiche nei pazienti ricoverati con scompenso cardiaco. Stesso trend anche nei pazienti gestiti ambulatorialmente Mortalità ad un anno nei pazienti ultrasettantenni ricoverati per scompenso cardiaco si aggira intorno al 22% Altri fattori predittivi di mortalità sono: età, bassa pressione sistolica, classe NYHA avanzata

8 SCOMPENSO CARDIACO: comportamenti terapeutici In Italia cè una significativa maggiore prescrizione di diuretici, nitrati, antiaggreganti, Calcio-antagonisti e minore di ACE-inibitori, beta-bloccanti ed anticoagulanti. Cè inoltre tendenza a prescrivere gli ACE-inibitori a basse dosi. Ciò è determinato dalle seguenti ragioni: diversa eziologia e fisiopatologia dello scompenso nellanziano applicazione solo parziale dei risultati dei trial clinici carenza di studi specifici condotti in pazienti di età avanzata

9 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche relative al paziente anziano Una ampia metaanalisi ha dimostrato che gli ACE-inibitori sono ugualmente efficaci nelle varie classi di età ( 75) determinando una riduzione della mortalità generale e cardiaca e un rallentamento nella progressione dello scompenso cardiaco Nel RCT Copernicus il carvedilolo, somministrato in pazienti con scompenso cardiaco in fase di stabilità emodinamica, riduce la mortalità in modo sovrapponibile nelle classi di età sopra e sotto i 65 anni Per gli antialdosteronici nel RALES il beneficio sulla morte per tutte le cause sembra simile per le classi di età sopra e sotto i 67 anni Nel trial Val-Heft il beneficio del Valsartan sugli end-point combinati non differisce tra i pazienti sopra e sotto 65 anni

10 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche ACE-INIBITORI Outcomes valutati: Aumentano la sopravvivenza, riducono le ospedalizzazioni, migliorano la classe NYHA e la qualità della vita in tutti i gradi di scompenso cardiaco (CONSENSUS; SOLVD; ATLAS; Packer M et al, 1999; Flather MD et al, 2000) Meccanismi di azione: riduzione degli effetti dellangiotensina II, con vasodilatazione e ridistribuzione del circolo ed incremento del flusso coronarico; aumentata secrezione di sodio e acqua libera; normalizzazione della funzione barorecettoriale; prevenzione del rimodellamento ventricolare

11 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche CONTROINDICAZIONI ALLUSO DEGLI ACE-INIBITORI Assolute edema angioneurotico Relative insufficienza renale (creatinina >2.5 mg/dl) iperpotassiemia (K+ fino a 5 mmol/l)

12 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche BETA-BLOCCANTI Outcomes valutati: aumentano la sopravvivenza; riducono il numero di ricoveri; migliorano la classe NYHA e la qualità della vita (Studi USCP, CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS) Meccanismo di azione: up-regolation dei beta-recettori, effetto protettivo diretto sulla tossicità miocardica delle catecolamine; ridotta stimolazione dei sistemi ormonali vasocostrittori; allungamento della fase diastolica e secondario aumento del flusso coronarico; riduzione del rimodellamento ventricolare

13 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche BETA-BLOCCANTI CONTROINDICAZIONI ALLUSO DEI BETA-BLOCCANTI Assolute Broncopneumopatie croniche ostruttive moderate-severe Relative diabete mellito arteriopatie periferiche (proscritto solo nelle fasi avanzate) PRECAUZIONI PRIMA DELLUSO stabilità clinica da almeno 4 settimane in assenza di disturbi della conduzione A-V o di disfunzione sinusale o di segni di congestione POSOLOGIA La dose ottimale è quella utile ad ottenere una frequenza cardiaca a riposo compresa tra 50 e 60 bpm in assenza di effetti indesiderati; consigliate basse dosi iniziali, con incrementi ad intervalli di almeno 15 giorni

14 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche CARVEDILOLO carvedilolo; lo Lunico beta-bloccante attualmente approvato in Italia per il trattamento dello scompenso cardiaco è il carvedilolo; lo studio Copernicus, interrotto precocemente per il raggiungimento della significatività statistica, ha dimostrato una riduzione del 35% della mortalità totale(p=0.0014) e del 24% dellendpoint combinato mortalità ed ospedalizzazione (p<0.001); tale effetto è stato simile anche nel sottogruppo dei pazienti di età superiore a 65 anni Lo studio COMET ha dimostrato la superiorità del carvedilolo rispetto al metoprololo in termini di riduzione della mortalità

15 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche ANTIALDOSTERONICI Outcomes valutati: Lo spironolattone usato in pazienti con severo scompenso (classe III-IV NYHA) sembra migliorare la sopravvivenza, ridurre i ricoveri ospedalieri, migliorare la classe funzionale. (studio RALES, NB Limite dello studio Rales: lo spironolattone veniva dato in combinazione con ACE-inibitori e betabloccanti solo nell11% dei pazienti) Controindicazioni: Incremento della Kaliemia superiore a 6 mmol/l Incremento della creatinina superiore a 4 mg/dl

16 SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELLANGIOTENSINA II Non esistono al momento evidenze conclusive sulle indicazioni alluso di tali farmaci nel paziente geriatrico; in particolare lo studio Val-HeFT ha mostrato la superiorità del valsartan nei confronti del placebo relativamente allend point combinato mortalità- morbilità, ma è stato segnalata una più alta mortalità nei pazienti in cui il valsartan veniva utilizzato in associazione a beta-bloccanti ed ACE-inibitori. Nello studio CHARM-alternative i pazienti, intolleranti agli ACE-inibitori e trattati con candesartan e terapia standard per lo scompenso cardiaco rispetto ai pazienti trattati con sola terapia standard hanno mostrato una riduzione del 23% del rischio di morte per patologie cardiovascolari o del numero di ospedalizzazioni; Nello studio CHARM-added i pazienti trattati con candesartan e ACE-inibitore in associazione rispetto ai pazienti trattati con ACE-inibitore e placebo hanno mostrato una riduzione del 15% del rischio di morte per patologie cardiovascolari o del numero di ospedalizzazioni. (Lancet, 6 settembre 2003)

17 SCOMPENSO CARDIACO: la prevenzione Fornire adeguati consigli su: abolizione del fumo di sigaretta Dieta (incremento di frutta e verdura, sostituzione degli acidi grassi saturi con quelli insaturi) Mantenimento del peso corporeo ideale; perdita di peso in caso di obesità (BMI>30 kg/m2) Esercizio fisico regolare di intensità bassa-moderata per 3-5 volte la settimana

18 SCOMPENSO CARDIACO: Limiti degli studi clinici attuali età media inferiore alta compliance terapeutica I pazienti arruolati nei trial clinici hanno caratteristiche demografiche diverse dai pazienti della comunità affetti da scompenso cardiaco, in particolare hanno una età media inferiore, non hanno comorbidità (questo rappresenta uno dei criteri di esclusione), hanno una alta compliance terapeutica Le conclusioni degli studi clinici sono riferite nella maggioranza dei casi alla classe di età oltre 65 anni senza ulteriori distinzioni Le conclusioni degli studi clinici sono riferite nella maggioranza dei casi alla classe di età oltre 65 anni senza ulteriori distinzioni Sono attualmente in corso studi mirati al paziente anziano (CHARM, SENIORS) da cui ci si aspettano risultati maggiormente affidabili Sono attualmente in corso studi mirati al paziente anziano (CHARM, SENIORS) da cui ci si aspettano risultati maggiormente affidabili

19 SCOMPENSO CARDIACO: Classificazione NYHA Classe I= nessuna limitazione della attività fisica Classe II= lieve limitazione dellattività fisica: benessere a riposo, ma lattività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni, angina Classe III= grave limitazione dellattività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi Classe IV= incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività

20 FIBRILLAZIONE ATRIALE:epidemiologia Il rischio di fibrillazione atriale (FA) aumenta con letà e con la presenza di cardiopatia La prevalenza della FA passa da 0.5 % nella decade di età compresa tra 50 e 59 anni al 9% nella decade tra 80 e 89 anni Gli uomini hanno (a parità di età) un rischio 1.5 volte maggiore di sviluppare FA rispetto alle donne Paradossalmente, nonostante laumentata prevalenza di questo problema nellanziano, le evidenze derivate dalla letteratura sul paziente geriatrico sono estremamente limitate!

21 FIBRILLAZIONE ATRIALE ACUTA (insorgenza <48 ore) a.Nel pz emodinamicamente stabile: cardioversione farmacologica o elettrica b. Nel pz emodinamicamente instabile: cardioversione elettrica Nel pz con FA recidivante: a. Cardioversione farmacologica o elettrica oppure b. Controllo della frequenza cardiaca e anticoagulazione

22 FIBRILLAZIONE ATRIALE di datazione incerta Controllo della FC e anticoagulazione per 3-4 settimane Dopo 3-4 settimane tentativo di ripristino del ritmo sinusale farmacologico o elettrico Esecuzione di ecocardiogramma transesofageo e in assenza di trombi endocavitari tentativo di ripristino del ritmo sinusale, elettrico e farmacologico, immediato

23 FIBRILLAZIONE ATRIALE : ripristino del ritmo sinusale Circa il 50% dei pazienti che si presentano con FA di nuova insorgenza si convertono spontaneamente a ritmo sinusale in 24 ore La probabilità di ripristinare il ritmo sinusale è inversamente proporzionale alla durata della fibrillazione atriale La cardioversione farmacologica precoce ha una più alta percentuale di successo rispetto a quella ritardata

24 FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale PROPAFENONE Antiaritmico di classe IC, funziona bloccando i canali del sodio Utile nella cardioversione della FA parossistica Non indicato in caso di cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco

25 FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale AMIODARONE Farmaco antiaritmico (classe III); agisce bloccando i canali del potassio, sodio e calcio Somministrato e.v. nelle prime 48 ore dallesordio della FA migliora la percentuale di cardioversione; somministrato per os nel lungo periodo può cardiovertire un numero significativo di pazienti, anche con FA persistente; se somministrato prima della cardioversione elettrica sembra aumentarne la percentuale di successo Farmaco di scelta in caso di coesistenza di cardiopatia e nel paziente post-infartuato o con scompenso ventricolare sinistro Ha numerosi effetti collaterali legati alle dosi cumulative tra cui prolungamento del QT e aumentato rischio di torsione di punta, distiroidismo, tossicità polmonare idiosincrasica

26 FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale FLECAINIDE Efficace nel cardiovertire la FA di nuova insorgenza, in particolare nella FA parossistica preceduta da bradicardia Numerosi studi hanno dimostrato la sua superiorità rispetto al propafenone, al sotalolo e allamiodarone; questi studi hanno il limite di essere stati interrotti precocemente (tra la prima e lottava ora) Il trial CAST ha sollevato molti dubbi sullindicazione in pazienti anziani ed in quelli con cardiopatia ischemica o disfunzione ventricolare sinistra

27 FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca DIGOSSINA Agisce limitando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare a riposo ma non controlla in modo completo la FC durante i periodi di alto drive adrenergico (ad esempio durante esercizio fisico); Sembra avere un effetto proaritmico per cui non è efficace nella fibrillazione atriale parossistica che può addirittura promuovere; Non funziona come farmaco antiaritmico; Nella FA acuta viene spesso somministrato ev ma il suo effetto è spesso ritardato; Dal momento che può essere associato con sicurezza ai beta- bloccanti e ai calcio-antagonisti rappresenta uno dei farmaci di scelta quando si ha lo scopo di controllare la FC nel lungo termine; Può essere utilizzata nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra

28 FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca BETA-BLOCCANTI Funzionano antagonizzando leffetto delle catecolamine Non vi è evidenza che funzionino come antiaritmici Possono essere associati alla digossina Possono essere usati come terapia di prima linea nei pazienti con: FA acuta e cronica, cardiopatia ischemica, disfunzione ventricolare sinistra stabile, ipertensione arteriosa Controindicati nei pazienti con broncospasmo

29 FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca CALCIO-ANTAGONISTI (verapamil) Trovano indicazione sia nella FA acuta che cronica, soprattutto nei pazienti in cui sono controindicati i beta-bloccanti Determinano rapido controllo della frequenza cardiaca Non funzionano come agenti antiaritmici

30 FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia Una recente metaanalisi ha mostrato che nei pazienti con FA la profilassi anticoagulante riduce il rischio di stroke del 62% contro il 22% della profilassi antiaggregante con aspirina In questa meta-analisi i pazienti con età superiore a 75 anni sono scarsamente rappresentati Lo studio BAFTA in corso fornirà risultati originali confrontando il warfarin con laspirina nei pazienti di età superiore a 75 anni

31 FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia CRITERI SULLA BASE DEI QUALI DECIDERE SE ANTICOAGULARE IL PAZIENTE Classificare i pazienti nelle seguenti tre classi: alto, intermedio, basso rischio di stroke Pazienti ad alto rischio: precedente TIA o accidente cerebrovascolare, età superiore a 75 anni e diabete e/o ipertensione, evidenza di valvulopatia, scompenso cardiaco, distiroidismo e disfunzione ventricolare sinistra all ecocardiografia Pazienti a rischio intermedio: tutti i pazienti sopra i 65 anni che non siano stati identificati come ad alto rischio Pazienti a basso rischio: tutti i pazienti con età inferiore a 65 anni con anamnesi negativa per embolia, ipertensione, cardiopatia ischemica, arteriopatia obliterativa periferica Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; nei pazienti a rischio intermedio scegliere tra aspirina e warfarin sulla base del singolo caso; nei pazienti a basso rischio scegliere lantiaggregante (aspirina)Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; nei pazienti a rischio intermedio scegliere tra aspirina e warfarin sulla base del singolo caso; nei pazienti a basso rischio scegliere lantiaggregante (aspirina)

32 FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia Monitoraggio della terapia Per i pazienti con età superiore a 75 anni si consiglia di mantenere il valore di INR intorno a 2: questo target di INR sembra essere un ragionevole compromesso tra il rischio di sanguinamento e lefficacia della tromboprofilassi. Kamath S, Gregory YH. Atrial fibrillation in the elderly: anticoagulation strategies and indication in the very elderly. Am J Geriatric Cardiology, 2002.

33 SINDROME CORONARICA ACUTA: IMA ST SOPRALIVELLATO Le linee guida dellAmerican Heart Association e dellAmerican College of Cardiology hanno modificato lindicazione alla terapia trombolitica estendendola ai pazienti di età maggiore di 75 anni (raccomandazione di classe II a) (peso dellevidenza/opinione in favore dellutilità/efficacia)

34 SINDROME CORONARICA ACUTA: IMA ST SOPRALIVELLATO La terapia trombolitica trova indicazione nei pazienti con sintomi suggestivi per ischemia miocardica presenti da più di 30 minuti ma esorditi da 6-12 ore e che presentano allECG un sopralivellamento del tratto ST maggiore o uguale a 1 mm in almeno due derivazioni consecutive o un blocco di branca sinistro di nuova insorgenza Negli anziani il farmaco da preferire è la streptokinase (1.5 U ev in più di unora) rispetto allrt-PA


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