La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Azienda Ospedaliera V. Cervello Palermo I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA G. Ferrara Corticosteroidi e broncodilatatori nellasma bronchiale Giuseppe Ferrara.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Azienda Ospedaliera V. Cervello Palermo I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA G. Ferrara Corticosteroidi e broncodilatatori nellasma bronchiale Giuseppe Ferrara."— Transcript della presentazione:

1 Azienda Ospedaliera V. Cervello Palermo I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA G. Ferrara Corticosteroidi e broncodilatatori nellasma bronchiale Giuseppe Ferrara maggio, Acireale

2 TRATTAMENTO Obiettivo: controllo dellasma Prevenire levoluzione dellasma in ostruzione irreversibile del flusso aereo Prevenire emergenze e ricoveri Ridurre gli effetti indesiderati dei farmaci antiasmatici Consentire al paziente di svolgere qualsiasi attività Ridurre la variabilità circadiana del PEF al di sotto del 20%

3 Selezione di farmaci appropriati Utilizzo di farmaci a lungo termine Trattamento degli attacchi dasma Identificazione dei meccanismi che peggiorano lasma per evitarli Educazione del paziente a gestire la propria condizione Monitoraggio e modifica della cura dellasma per ottenere il controllo a lungo termine TRATTAMENTO Obiettivo: controllo dellasma

4 *Controllo dellasma TERAPIA DI FONDO ( soprattutto anti-infiammatori ) TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori short-acting ) TRATTAMENTO Obiettivo: controllo dellasma

5 La somministrazione per via inalatoria è preferita: alte concentrazione di farmaco liberata alte concentrazione di farmaco liberata direttamente nelle vie aeree direttamente nelle vie aeree potente effetto terapeutico potente effetto terapeutico scarsi effetti collaterali sistemici scarsi effetti collaterali sistemici TRATTAMENTO Vie di somministrazione

6 Flogosi cronica Linfiammazione porta nel tempo ad alterazioni strutturali delle vie aeree Flogosi acuta Rimodellamento delle vie aeree Aumento della membrana basale, ispessimento fibrotico della parete bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie nella parete bronchiale, sfaldamento epiteliale Liberazione di mediatori da cellule infiammatorie (iperemia, edema, broncospasmo)

7 Chronic inflammation Structural changes Acute inflammation Steroid response Time Infiammazione nellasma Barnes PJ

8 TOTALEsevera persistente moderata persistente lieve persistente lieve intermittente antinfiammatoribeta 2-agonisti a breve durata Terapia rivolta a risolvere gli episodi acuti piuttosto che a prevenirne linsorgenza

9 Evoluzione della terapia dellasma Broncospasmo Infiammazione Rimodellamento steroidi inalatori ß2- agonisti Inibitori dei leucotrieni 1992

10 Beta 2 agonisti a breve durata per via inalatoria TERAPIA FARMACOLOGICA Steroidi per via inalatoria Teofillina a rilascio prolungato Farmaci di fondo DA PRENDERE CONTINUATIVAMENTE Steroidi per via inalatoria Steroidi per via sistemica Farmaci sintomatici DA PRENDERE AL BISOGNO durata per via inalatoria Steroidi per via sistemica Anticolinergici Antileucotrieni Steroidi per via inalatoria Beta 2 agonisti inalatori a lunga durata dazione

11 LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA CARATTERISTICHECONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieriNessuno (<2/settimana)>2/settimana 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato Limitazione delle attivitàNessunaQualche Sintomi notturni / risvegliNessunoQualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana)>2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) EsacerbazioniNessuna1 o più per anno *1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA 06 Il controllo dellasma

12 Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli Anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio- alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

13 Gravità dellasma Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da:

14 Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

15 Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Terapia farmacologica

16 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono linfiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento Terapia farmacologica

17 Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

18 Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 1Nessuno Step 1: Adulti Farmaci antiasmatici raccomandati Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

19 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Step 2: Adulti Farmaci antiasmatici raccomandati Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

20 Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti

21 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

22 La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio- basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti

23 FEV1 (% from run-in) Placebo ICS daily dose (µg) fluticasoneI Budesonide Assenza di effetto dose-risposta dei corticosteroidi nei pazienti con asma moderato fluticasoneI

24 Recettore per i corticosteroidi ß 2 -recetore Il legame tra corticosteroide e recettore potenzia laffinità recettoriale verso i broncodilatatori A sua volta, il legame tra LABA e recettore facilita il legame tra steroide e recettore corticosteroide Effetto antinfiammatorio LABA Broncodilatazione Interazione sinergica tra broncodilataotre e corticosteroide

25 Days L/min FP 250 Placebo FP-salm 50/250 SALM 50 FP+salm 50/250 mcg verso i singoli componenti Shapiro et al, AJRCCM 2000

26 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

27 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti

28 Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori (> 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata dazione Più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

29 Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dellasma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B) Step-up e step-down

30 Il controllo totale dellasma migliora con il trattamento prolungato Bateman et al, ARJCCM Settimane Salm/FP Fluticasone % di pazienti controllati ogni settimana

31 p = 0.03 overall BUD 800µg/day + theophylline BUD 1600µg/day % predicted FEV Baseline 963 Week Budesonide e teofillina nellasma moderato Evans et al, NEJM 1997

32 * p < Combined Favours theophylline Favours salmeterol Study * 1 Metanalisi di confronto tra teofillina e salmeterolo Davies et al, Resp Med 1998

33 Quali strategie terapeutiche nellasma Scegliere la strategia che ottiene e mantiene il controllo dellasma Scegliere la strategia che ottiene e mantiene il controllo dellasma Non realistico un effetto sulla storia naturale Non realistico un effetto sulla storia naturale Di incerto significato leffetto sullinfiammazione bronchiale Di incerto significato leffetto sullinfiammazione bronchiale Scegliere la strategia che permette Scegliere la strategia che permette Luso della dose più bassa possibile di CSI Luso della dose più bassa possibile di CSI Una semplificazione della terapia che migliori laderenza al trattamento Una semplificazione della terapia che migliori laderenza al trattamento Una buona accettazione da parte del paziente Una buona accettazione da parte del paziente


Scaricare ppt "Azienda Ospedaliera V. Cervello Palermo I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA G. Ferrara Corticosteroidi e broncodilatatori nellasma bronchiale Giuseppe Ferrara."

Presentazioni simili


Annunci Google