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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata.

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1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

2 BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni allinalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

3 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Proportion of 1965 Rate –59% –64% –35% +163% –7% Coronary Heart Disease Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes All Other Causes

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5 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati allospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Patogenesi

6 BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Limitazione al flusso aereo Riduzione della pressione di ritorno elastico Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume Resistenze (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Aumento delle resistenze

7 Iperinflazione polmonare Aumento pressione fine espirazione (PEEPi)

8 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

9 SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA DIAGNOSI DI BPCO Gold Standard

10 BPCO: DIAGNOSI SPIROMETRIA FVC BPCO NORMALE secondi Litri FEV1 FVC FEV1/FVC Normale % BPCO %

11 (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIOCARATTERISTICHE I LIEVEVEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)

12 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) –0: no dispnea –1: dispnea camminando in salita –2: dispnea camminando in pianura –3: necessità di fermarsi camminando in pianura(100m) –4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV 1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

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16 Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici Pulsossimetria (SaO 2 ) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata lemogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia Dosaggio sierico di -1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

17 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini TAC torace Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

18 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

19 Smoking and lung function decline FEV 1 Age (years) Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years Stopped at 65 years

20 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

21 Obiettivi del trattamento farmacologico: 1.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2.Migliorare i sintomi 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo 4.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5.Migliorare la qualità della vita 6.Aumentare la sopravvivenza BPCO STABILIZZATA

22 Categorie di terapie utilizzate: - Beta- 2 agonisti e anticolinergici (A) (short and long-acting) - Corticosteroidi inalatori (A) - Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico antipneumococcico - Teofillina (B) - Immunomodulatori (B) - Antiossidanti (B) - Mucolitici (D) BPCO STABILIZZATA terapia farmacologica

23 Broncodilatatori a breve durata dazione B-2 stimolanti Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina Anticolinergici Ipatropio Ossitropio durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia ). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

24 Broncodilatatori a lunga durata dazione B-2 stimolanti Formeterolo durata: 12 h Salmeteromolo Anticolinergici Tiotropio durata 24 h Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia ). Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauc Effetti cardiovascolari

25 STADIO I:BPCO LIEVE STADIO II:BPCO MODERATA STADIO III:BPCO GRAVE STADIO IV:BPCO MOLTO GRAVE TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA

26 Sintomi cronici: tosse tosse escreato escreato Spirometria normale CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO 0 A RISCHIO

27 VEMS/CVF 70% VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a Broncodilatatori a breve durata dazione breve durata dazione solo al bisogno solo al bisogno CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO I LIEVE

28 Broncodilatarori a breve durata dazione B-2 stimolanti Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina Anticolinergici Ipatropio Ossitropio durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia ). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

29 Lefficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dellostruzione bronchiale e/o delliperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

30 VEMS/CVF 70% VEMS 50% 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu broncodilatatori a lunga piu broncodilatatori a lunga durata dazione (A) durata dazione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO II MODERATA

31 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata dazione (Beta-2 agonisti formoterolo, salmeterolo, anticolinergici :tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata dazione (A) e può migliorare la compliance. Luso di più broncodilatatori a diverso meccanismo dazione migliora lefficacia del trattamento (A). BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

32 VEMS/CVF 70% VEMS 30% 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO III GRAVE

33 Corticosteroidi inalatori Fluticasone Budesonide Effetti collaterali Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

34 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori:indicazioni

35 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevateIl loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori:effetti

36 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi sistemici

37 VEMS/CVF 70% VEMS 30% o VEMS 50%con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro o VEMS 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu broncodilatatori a lunga piu broncodilatatori a lunga durata dazione (A) durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze Trattamento complicanze OLT (in presenza di OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in Considerare NPPV (in grave ipercapnia) grave ipercapnia) Considerare un trattamento Considerare un trattamento chirurgico chirurgico Caratteristiche Trattamento raccomandato STADIO IV MOLTO GRAVE

38 Indicazioni Ossigenoterapia a lungo termine -Ipossemia continua: a) PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% con o senza ipercapnia b)PaO2 <60 o SaO2 <89% con ipertensione polmonare, policitemia stabile, segni clinici o ecggrafici di cardiopatia ischemica o aritmie e cardiache -Ipossiemia intermittente: notturna SO2<90% per almeno il 30% del sonno o ipossiemia durante esercizio (EGA)

39 Corticosteroidi inalatori Fluticasone Budesonide Effetti collaterali Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

40 Classificazione 0:A RischioI: LieveII: ModerataIII: GraveIV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% 50% < VEMS < 80% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% 30% < VEMS <50% Con o senza sintomi VEMS /CVF < 70% VEMS < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

41 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

42 Le riacutizzazioni che richiedono lintervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo RIACUTIZZAZIONI

43 Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitativi dell espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi RIACUTIZZAZIONI Definizione Aggiornata

44 Riacutizzazioni: Importanza e significato Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri)Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10%Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici direttiCosti: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono suIncidono su –Ridotta qualità della vita –Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequentiSono più frequenti –Colonizzazione batterica –Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più graviSono più gravi –Nei pazienti più severi –Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni Aggiornata

45 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aereeAumento della infiammazione delle vie aereeEziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni graviVirus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità.I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioniNuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioniInquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni Aggiornata

46 ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale

47 Marcato aumento dellintensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza dorgano grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE RIACUTIZZAZIONI

48 RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare laggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare lutilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) Aggiornata

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50 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria ( 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) RIACUTIZZAZIONI Aggiornata

51 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dellescreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa) RIACUTIZZAZIONI

52 La scelta dellantibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. RIACUTIZZAZIONI RIACUTIZZAZIONI - ANTIBIOTICI


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