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Ossigenoterapia e Ventilazione meccanica non invasiva F.Braido.

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Presentazione sul tema: "Ossigenoterapia e Ventilazione meccanica non invasiva F.Braido."— Transcript della presentazione:

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2 Ossigenoterapia e Ventilazione meccanica non invasiva F.Braido

3 Ossigenoterapia

4 Insufficienza respiratoria Condizione caratterizzata da alterata pressione parziale di O 2 e CO 2 nel sangue arterioso. Criteri necessari per porre diagnosi di IR sono : una PaO 2 45 mmHg). La diagnosi di IR, quindi non è clinica ma richiede sempre la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso. Classificazione clinica dellIR IR acuta IR cronica IR cronica riacutizzata o acuta su cronica

5 PULSOSSIMETRIA Misurazione semplice, rapida e non invasiva dellossigenazione del sangue (emoglobina ossigenata) In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la saturazione di ossigeno nel sangue La valutazione regolare è raccomandabile in tutti i pz con BPCO da moderata a severa (lipossiemia è più probabile quando il FEV1 è inferiore a 1 L)

6 SatO 2 > 96: soglia di normalità. 92 < SatO 2 < 96: soglia che richiede ulteriori indagini SatO 2 <92: soglia di attenzione SatO 2 <88: soglia di allarme Volendo utilizzare la saturazione come screening per la presenza di ipossiemia arteriosa, è opportuno identificare alcune soglie:

7 TRATTAMENTO Valutazione della severità dellepisodio (sulla base di criteri clinici e strumentali) con particolare attenzione ad eventuali condizioni pericolose per la vita. Identificazione della causa di riacutizzazione e sua terapia specifica. Somministrazione di ossigenoterapia controllata e ventilazione meccanica quando necessaria.

8 Ossigenoterapia controllata La somministrazione di O 2 deve essere tale da correggere lipossiemia. Utilizzare una FiO 2 tale da mantenere la SaO 2 fra 90% e 95% (o una PaO 2 compresa fra 60 e 70 mmHg) sotto monitoraggio pulsossimetrico. La presenza di ipercapnia non è assolutamente una controindicazione allO 2 terapia. Se il mantenimento di una adeguata SaO 2 è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria, si dovrà considerare la necessità di ventilazione meccanica. Nei pazienti a rischio di grave ipercapnia e acidosi respiratoria è necessario quindi effettuare un controllo EGA ad ogni aumento di FiO 2

9 Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nella IRC secondaria a BPCO la OTLT (protratta per almeno 18 h/die) consente di: Aumentare la sopravvivenza e rallentare levoluzione verso lipertensione polmonare Ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo Migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica Ridurre i costi grazie alla riduzione del n° di ricoveri e delle giornate di degenza.

10 OTLT Indicazioni Ipossiemia continua Valori di PaO 2 continuativamente: < 55 mmHg (indicazione assoluta) Compresi tra 55 e 60 mmHg (indicazione relativa) purchè sia presente almeno uno dei seguenti criteri aggiuntivi: Policitemia (Hct > 55%) Segni di ipertensione polmonare Edemi periferici da scompenso cardiaco dx Cardiopatia ischemica.

11 OTLT Indicazioni Ipossiemia intermittente Nei pz con malattie respiratorie croniche le modificazioni delle pressioni parziali dei gas ematici (PaO 2 e PaCO 2 ) durante il sonno e/o lesercizio, spesso non prevedibili dai valori arteriosi a riposo, possono giocare un ruolo importante nello sviluppo di complicanze come lipertensione polmonare, il cuore polmonare e la morte improvvisa durante il sonno. Lefficacia della OTLT in pazienti con ipossiemia intermittente non è provata.

12 OTLT Indicazioni Nei pazienti BPCO che presentino desaturazione intermittente è possibile prescrivere lO 2 Tp quando: Nel sonno la SpO 2 si mantenga <90% per almeno il 30% del tempo e migliora con O 2 Tp a bassi flussi (1-2 lt/minuto) Sotto sforzo il sospetto di desaturazione posto dal pulsossimetro venga confermato dallEGA arteriosa. (criteri: ATS, ERS)

13 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Paziente Ospedale Ambulatorio EGA in AA ECG PFR+ ev. beta2 Ipossiemia stabile Normossiemia Farmacotp ottimale Ipossiemia stabile Ipossiemia intermittente OTLT Test da sforzo Saturimetria notturna Polisonnografia NOSI O 2 tp ore diurne O 2 Tp notturna +ev. CPAP

14 FLUSSO OTTIMALE DI O 2 A RIPOSO Al fine di individuare la necessità di OTLT, il flusso ottimale e la buona tolleranza allO 2 è necessario eseguire: EGA in aria ambiente con pz a riposo da almeno 30 EGA con flussi progressivamente crescenti di O 2 fino a ottenere il flusso considerato ottimale (in alternativa al punto 2) monitoraggio con pulsossimetro e, una volta raggiunta la SpO 2 desiderata, praticare lEGA di conferma (il flusso considerato ottimale deve essere erogato da almeno 30). Valore ottimale di PaO 2 da raggiungere: mmHg (senza eccessivo aumento della PaCO 2 ).

15 FLUSSO OTTIMALE DI O 2 NEL SONNO E SOTTO SFORZO Nella comune pratica clinica è generalmente accettata la condotta del NOTT (Notturnal Oxygen Therapy Trial Group) e viene consigliato di aumentare arbitrariamente il flusso previsto a riposo di 0,5-1 Lt/m sia nel sonno che sotto sforzo.

16 Tempi di somministrazione Tutte le linee guida raccomandano che lO 2 Tp sia somministrata per almeno 18h/die, ma i suoi benefici aumentano proporzionalmente al tempo di somministrazione E preferibile che il tempo sia il più possibile vicino alle 24h/die. Dopo sospensione dellO 2 la PA polmonare aumenta in modo statisticamente significativo dopo solo 2-3h; le interruzioni non dovrebbero superare, consecutivamente, tale durata di tempo.

17 FOLLOW-UP Controlli ogni 6-12 mesi 1° controllo a 15 gg Ogni 6 mesi: PFR, Hb Hct, Emocromo Ogni 12 mesi: Ecocardiogramma, 6MWT Pulsossimetria notturna e/o sottosforzo (+ev. EGA); Ecocardiogramma, 6MWT EGA in AA EGA in O 2 Ttp EO EGA in AA EGA in O 2 Tp EO 2° controllo e successivi ogni gg Ipossiemia a riposo Ipossiemia intermittente

18 Fonti di ossigeno Bombola per ossigeno gassoso: limitata capienza, incompatibile con un adeguato programma terapeutico e di riabilitazione; utilizzate per terapie a breve termine Contenitore criogenico per ossigeno liquido: comunemente utilizzato nella OTLT per lalta capacità, peso contenuto, possibilità di utilizzo di sistemi portatili ricaricabili (stroller) Concentratori di ossigeno: necessitano di fonte di energia elettrica per il loro funzionamento

19 La prescrizione di ossigeno gassoso può essere fatta da qualsiasi medico del SSN La prescrizione dellossigeno liquido (e quindi lattivazione dellOTLT) deve essere eseguita dal medico specialista ed il SSN la eroga attraverso indicazione di uno pneumologo

20 Ventiloterapia

21 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA I.R. PARZIALE IPOSSIEMIA (riduzione di PaO 2 ) I.R. GLOBALE IPOSSIEMIA (riduzione di PaO 2 ) + IPERCAPNIA (aumento di PaCO 2 ) Da patologia del parenchima polmonare (alterazione della diffusione alveolo-capillare) Da deficit di pompa (alterazione di muscoli o controllo nervoso) (malattie bronco-polmonari croniche, neuromuscolari)

22 CARICO ELASTICO CARICO RESISTIVO VOLUME MINUTO INSUFFICIENTE FATICA dei mm. RESPIRATORI DEFICIT DI POMPA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

23 Deficit di pompa Insufficienza ventilatoria acuta dove il Volume/minuto non è più sufficiente a soddisfare le richieste metaboliche dellorganismo

24 FATICA dei mm. RESPIRATORI condizione caratterizzata dalla incapacità di un muscolo di sviluppare forza e/o velocità contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile dopo riposo

25 PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO MIRATO A METTERE A RIPOSO I MUSCOLI REPIRATORI AFFATICATI VENTILAZIONE MECCANICA PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO CHE NON SOSTITUISCE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

26 VENTILAZIONE MECCANICA Invasiva: protesizzazione della trachea Non invasiva: utilizzo di diverse interfacce NASALE ORONASALE FACCIALE BOCCAGLIO NASAL PILLOW

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35 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Pn.Riab.INRCA

36 Pn.Riab.INRCA

37 positiva positiva pressometrica volumetrica negativa negativa poncho – corazza - polmone dacciaio poncho – corazza - polmone dacciaio PRINCIPI DI VENTILOTERAPIA NON INVASIVA NELLINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

38 NIV in Reparto di Pneumologia: - quando - come QUALE VENTILATORE USARE ????? Indispensabile: Pn.Riab.INRCA Modalità A/C o temporizzata Possibilità di FR di 40 atti/min Trigger a flusso Allarme di disconnessione Visualizzare i livelli di pressione Sviluppo di almeno 30 cmH2O Supportare un flusso inspiratorio di almeno 60L/min

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47 Pn.Riab.INRCA

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49 Quantità di IP, preparazione e collaborazione interdisciplinare gg di ricovero, di VM, mortalità, morbilità = > qualità di cura

50 VENTILAZIONE MECCANICA PRESSOMETRICA il ventilatore eroga: una pressione costante per un determinato tempo inspiratorio con un certo flusso erogando un dato volume corrente VARIABILE INDIPENDENTE VARIABILI DIPENDENTI IMPOSTATA LEGATE A COMPLIANCE E RESISTENZE DEL SISTEMA

51 VENTILAZIONE MECCANICA VOLUMETRICA il ventilatore eroga: un volume predeterminato per un determinato tempo inspiratorio con un certo flusso erogando la pressione necessaria VARIABILE INDIPENDENTE VARIABILI DIPENDENTI IMPOSTATA LEGATE A COMPLIANCE E RESISTENZE DEL SISTEMA Pi max RISCHIO BAROTRAUMA

52 PRESSOMETRICA CPAP BiLEVEL Pressure Support PCV - PACV EDEMA POLMONARE OSAS DEFICIT DI POMPA LIEVI DEFICIT DI POMPA MODERATI SVEZZAMENTO (WEANING) DEFICIT DI POMPA MODERATI - SEVERI

53 VENTILAZIONE MECCANICA Acute respiratory failureChonic respiratory failure Insufficienza respiratoria acuta: possibile utilizzo di NIMV BPCO Asma Malattie neuromuscolari Patologie della gabbia toracica ARDS Polmoniti Edema polmonare acuto BPCO riacutizzata: indicazioni alla NIMV FR > 35 atti/min Saturaz. < 88 % o PaO2/FiO2<200 PaCO2>45mmHg o aumento rapido di PaCO2 (>15-20 mmHg) pH < 7.35 Alterazioni del sensorio (no coma) Segni di distress respiratorio: Dispnea, Cianosi, Uso dei muscoli accessori, Respiro Paradosso NIMV: criteri di esclusione Arresto respiratorio Condizioni clinica instabile (shock, aritmie o cardiopatia ischemica incontrollate) Secrezioni eccessive, tosse inefficace Agitazione psicomotoria, pz non collaborante Traumi faciali, anomalie anatomiche che impediscono luso di maschere

54 Obiettivi entro le prime due ore: Riduzione della dispnea Riduzione della Fr Riduzione dell impegno della muscolatura accessoria e/o sincronizzazione con la NIMV Miglioramento della PaCO 2 Miglioramento dellacidosi respiratoria

55 VENTILAZIONE MECCANICA NIMV a lungo termine: indicazioni BPCO ? NIMV a lungo termine in BPCO: indicazioni Fatica, ipersonnolenza, dispnea PaCO2>55mmHg, SpO2 10% del tempo di monitoraggio nonostante O2 tp Fallimento della terapia medica ottimale (compreso OTLT) SINDROMI RESTRITTIVE Cifoscoliosi Sindrome postpolio Amiotrofia spinale Sclerosi multipla Distrofie muscolari Sclerosi laterale amiotrofica S. di Guillain-Barrè Miastenia gravis

56 Riabilitazione nel paziente BPCO

57 Nelle recenti linee guida GOLD levidenza scientifica della riabilitazione nella BPCO è stata definita come A, superiore a quella di farmaci comunemente usati nel trattamento farmacologico a lungo termine.

58 Insieme multidimensionale di servizi forniti sotto la guida di un team interdisciplinare con lo scopo di raggiungere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità. Fisiokinesiterapia respiratoria Allenamento muscolare (muscoli respiratori e periferici) Supporto nutrizionale Supporto psicosociale

59 Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e Qualità della Vita, indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree. Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day- hospital e domiciliare GOLD 2005

60 Obiettivi della riabilitazione respiratoria OutcomeEvidenza scientifica di beneficio DispneaA Tolleranza allesercizioA Qualità della vitaB Consumo risorse sanitarieC Forza muscoli respiratoriB Sopravvivenza? Funzione respiratoria-

61 Un programma riabilitativo deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace. Leffetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione tende a mantenersi fino ad un anno dal termine del programma

62 Morti per BPCO Italia 19000/anno ISTAT 1999

63 BMI > 29 Kg/m 2 BMI Kg/m 2 BMI Kg/m 2 BMI < 20 Kg/m 2 Il calo ponderale è un fattore prognostico nella BPCO Schols et al. AJRCCM 1998; 157:

64 RRiacutizzazioni di BPCO grave e mortalità Mortalità intra-ospedaliera 14% Mortalità intra-ospedaliera nei pazienti anziani con co-morbilità 50% Mortalità post-dimissione: entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1 anno dalla riacutizzazione entro 2 anni dalla riacutizzazione 33% 43% 49% Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), La broncopneumopatia cronica ostruttiva, Pisa, Ed. Primula, 2000:117.


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