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BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle.

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Presentazione sul tema: "BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle."— Transcript della presentazione:

1 BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle vie aeree associata a bronchite cronica ed enfisema polmonare in varia misura coesistenti. Consensus ERS 1995

2 BPCO MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA DELLE VIE AEREE Ruolo centrale della flogosi nei processi fisiopatologici della BPCO BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Tale limitazione e generalmente progressiva e associata a unabnorme risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive. Linee-guida GOLD, 2001

3 STRUTTURA DELLEPITELIO BRONCHIALE IN CONDIZIONI NORMALI Le cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule ciliate

4 STRUTTURA DELLEPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA Aumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso il lume

5 batteri (stafilococco aureo) Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica. Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene numerosi batteri

6 STRUTTURA DELLEPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA Perdita di cilia lungo la superficie dellepitelio

7 Smoking and lung function decline FEV 1 Age (years) Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years Stopped at 65 years Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1,

8 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

9 BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: - eta di insorgenza dei sintomi - modalita di insorgenza dei sintomi - storia di fumo - storia di infezioni respiratorie ripetute

10 BPCO: ESAME OBIETTIVO Ostruzione al flusso aereo evidenziata da: respiro sibilante allauscultazione del torace allungamento della durata dellespirazione Enfisema grave indicato da: iperdistensione polmonare, diminuita intensita dei suoni respiratori e cardiaci respirazione a labbra socchiuse uso di muscoli respiratori accessori rientramento degli spazi intercostali inferiori

11 BPCO: SINTOMI tosse cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato >14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9 espettorato andamento subdolo, inizialmente solo al mattino, generalmente mucoso; purulento (anche emorragico) nelle riacutizzazioni infettive dispnea insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate

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13 BPCO Incidenza di negazione dei sintomi (%) media generalefemmine Escreato Respiro sibilante Dispnea Tosse Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000

14 BPCO Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari A carico di altri organi e apparatiSistemiche Cuore e circoloPerdita di peso e malnutrizione ReneSarcopenia SangueOsteoporosi SNC e SNPDisfunzioni endocrine

15 BPCO principali eventi reponsabili di IVDx IR Acute on chronic BPCO iper-inflazione polmonareipertensione polmonare ipossica aumento della pressione intratoracicadilatazione e ipertrofia ventricolo dx ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico IVD

16 BPCO Eventi stimolati dallipercapnia sulla funzione renale Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico) aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale ridotta escrezione renale di H2O e Na (edema)

17 BPCO Risposta eritropoietica allipossiemia PaO2macula densa del rene cellule eritroidi progenitricieritropoietina ematocrito

18 BPCO Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche Cefalea, nausea PaCO 2 Tremori, parestesie, sintomi respiratoriPaCO 2 PaO 2 Turbe dellumore e del comportamentoPaO 2

19 BPCO Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e funzionali Fattori localiFattori sistemici FlogosiRiduzione attività musc. Squilibrio del sistema Red-OxMalnutrizione Comorbosità Effetto delletà Alterazioni emogasometriche ed elettrolitiche Farmaci (steroidi) Ipogonadismo (testosterone)

20 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

21 BPCO: INDAGINI DIAGNOSTICHE FUNZIONALI Primo livello Spirometria Risposta ai broncodilatatori Ossimetria (facoltativa) Secondo livello Spirometria completa (con misurazione del volume residuo) Emogasanalisi arteriosa Diffusione alveolo-capillare Test da sforzo-Walking test

22 BPCO Valutazione funzionale I test funzionali sono utili per: Stabilire la presenza e lentità di lesioni enfisematose, ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo. Valutare lo stadio della malattia e individuare riacutizzazioni Controllare levoluzione e i risultati del trattamento Identificare i soggetti per uno specifico programma di riabilitazione Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali

23 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi La spirometria è lesame più standardizzato, riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso aereo; è il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO. Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

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26 6MWT

27 Saturazione iniziale = 96% Saturazione media: 91% Durata della registrazione: 7:40 Metri percorsi = 395 ( 112%) Valore di saturazione più basso = 85% Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%) CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di significativa desaturazione durante lesercizio fisico

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30 VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% del teorico, oppure VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro III: BPCO grave VEMS/CVF < 70% 30%< VEMS < 80% del teorico - IIA 50%< VEMS < 80% del teorico - IIB 30%< VEMS < 50% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) II: BPCO moderata VEMS/CVF < 70% VEMS> 80% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato) I: BPCO lieve Spirometria nella norma Sintomi cronici (tosse, espettorato) 0: a rischio Caratteristiche Stadio GOLD 2001 BPCO : stadiazione

31 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

32 Radiografia del torace in pazienti con BPCO Utile nella valutazione iniziale e durante riacutizzazioni della malattia. Consente di identificare segni di enfisema I mportante per diagnosticare o escludere altre condizioni patologiche.

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34 Radiographic score: 0

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37 Radiographic score: 14.5

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41 Radiographic score: 10

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43 Radiographic score: 8

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45 BPCO stato della malattia alla diagnosi Paziente Medico Pz relativamente asintomatico identificato a seguito di una spirometria anormale Pz con tosse cronica e ridotta tolleranza allo sforzo e reperti di broncostruzione accettati come conseguenza dellabitudine al fumo e delletà Malattia in fase avanzata con importante compromissione funzionale BBPP

46 FEV 1 /FVC Defines a Clinically Heterogeneous COPD Population COPD

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49 BPCO: Aspetti clinici Fumatore regolare e suscettibile agli effetti del fumo Non fumatore o non suscettibile agli effetti del fumo Stop a 45 anni Stop a 65 anni Morte Invalidità Età (anni) VEMS (% dei valori alletà di 25 anni) Soggetti sani:20-30 ml/anno Fumatori:50-90 ml/anno

50 Proportion (95% CI) of participants reporting chronic cough at each annual follow-up visit by final smoking status.

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52 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

53 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Monitoraggio della progressione della malattia Anamnesi Prove funzionali respiratorie - spirometria - emogasanalisi Altre indagini strumentali

54 GRADUALEACUTA ALTRA CAUSA BPCO ? SPIROMETRI A Nella normaOstruzione (FEV1<80%) ALTRA CAUSA BPCO ? Polmonite Asma Embolia polmonare Fistole esofago-bronchiale Corpo estraneo PAZIENTE DI ETA 40 ANNI CON DISPNEA AD INSORGENZA BPCO: IPOTESI DIAGNOSTICA

55 BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: eta di insorgenza dei sintomi modalita di insorgenza dei sintomi storia di fumo storia di infezioni espiratorie ripetute ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di funzionalitarespiratoria

56 Vantaggi della Pulsossimetria

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61 IPERINFLAZIONE POLMONARE Cause di iperinflazione: Ridotto ritorno elastico Limitazione al flusso espiratorio Compressione dinamica sulle vie aeree Pattern ventilatorio Aumento della costante di tempo del sistema respiratorio Il volume polmonare di fine espirazione è più alto del volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico) IC

62 Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1): OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI Begin and Grassino, ARRD 1991

63 Nelle riacutizzazioni di BPCO laumento delliperinflazione svolge un ruolo importante nel determinare linsufficienza respiratoria acuta Presenza a livello alveolare di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP intrinseca) Aumento del lavoro dei muscoli respiratori Fatica muscolareDispnea Insuff. Respir. Acuta

64 Limitazione al flusso espiratorio Pattern Ventilatorio Aumento delliperinflazione (iperinflazione dinamica) RIDOTTA IC Svantaggio meccanico dei muscoli respiratori DISPNEA Determinanti meccanici della dispnea da sforzo nei pazienti con BPCO

65 Nei pazienti con BPCO durante esercizio aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV). Il VT raggiunge quasi la TLC

66 ODonnell et al. AJRCCM, 1999 Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO

67 ODonnell et al. AJRCCM, 1999 Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata dellesercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO

68 Marin et al. AJRCCM 2001 Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in 72 pazienti con BPCO r = p <

69 DISPNEA In condizioni fisiologiche: Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo ~ 4.5 l/min. durante lesercizio fisico (aumento di circa 20 volte) Atti respiratori: 7/min. a riposo fino a 30/min. durante lesercizio fisico (aumentata necessita di ventilazione-ossigen.) Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita di ossigenazione durante lattivita fisica dispnea da sforzo Il paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio riducendo gradualmente lattivita fisica

70 Patogenesi del cuore polmonare Pneumopatia cronica Riduzione del letto vascolare polmonare (50%) Ipertensione polmonare Ipertrofia e dilatazione del ventricolo dx Insufficienza del ventricolo dx Ipossia Policitemia e iperviscosità Acidosi e ipercapnia

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72 BPCO fattori che influenzano la risposta eritropoietica allipossiemia Carbossi Hb e fumo Ipossiemia durante il sonnoDeficit di ferro infezioniEritropoietina Testosterone

73 BPCO quadro clinico della BPCO fase iniziale Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore Iniziale dispnea da sforzo Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve moderato. PaO2: mmHg

74 BPCO quadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO fase avanzata Storia di dispnea per sforzi medio-lievi frequenti riacutizzazioni invernali La BPCO diventa malattia cardiopolmonare Complicanze e manifestazioni sistemiche nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado grave. PaO2: mmHg / PaCO2: 42-50mmHg

75 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Sintomi Tosse Espettorato Dispnea Fattori di rischio Fumo di sigaretta Polveri ed agenti professionali Inquinamento outdoor ed indoor SPIROMETRIA

76 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Altri esami consigliati nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi Radiografia del torace Dosaggio della concentrazione ematica dell 1-AT Tomografia computerizzata del torace Prove da sforzo Polisonnografia

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78 Indici di desaturazione

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81 Criteri per la ossigenoterapia domiciliare

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