PROGETTO MONDIALE BPCO

PROGETTO MONDIALE BPCO
lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOL D Linee-Guida Italiane Ferrara, 10-12/3/2005

BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

BPCO: DEFINIZIONE Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

BPCO: DEFINIZIONE Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO: DEFINIZIONE C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. La BPCO e’ causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

MORBIDITÀ La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

PREVALENZA NEL MONDO Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati . Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
PREVALENZA IN ITALIA E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
EPIDEMIOLOGIA La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) de Marco at al Thorax 2004; 59:

VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.
0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

CLASSIFICAZIONE SPIROMETRICA DI GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO Spirometria normale I LIEVE VEM/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO
Gravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoria Co-morbidità Stato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

ASPETTI SOCIO-ECONOMICI
La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

DIMENSIONE SOCIALE ED ECONOMICA
La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

MESSAGGI PRINCIPALI I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati. I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta
fattori professionali inquinamento outdoor e indoor infezioni stato socio-economico FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.
28, , ,7 30, , ,7 2002 ,6 ,5 1999 1997 ,3 ,1 1996 1995 1994 ,2 ,4 1993 ex fumatori maschi femmine totale fumatori anni Fonte: ISTAT 2004

PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORI
Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Fletcher C, Peto R BMJ : 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
FATTORI DI RISCHIO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. de Marco at al Thorax 2004; 59:

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)
PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO
Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

PATOGENESI INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

ASMA BPCO Infiammazione bronchiale Infiammazione bronchiale
NEW ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO
Irreversibili fibrosi ed ostruzione bronchiale riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO
Reversibili accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi
Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.

I soggetti con: tosse cronica ed espettorato, e/o dispnea e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Inquinamento indoor/outdoor
DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

SPIROMETRIA Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’ esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test

MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria)
Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%. Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (v. slide 28)

SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO
5 1 2 3 4 6 FVC BPCO di grado II, moderato NORMALE secondi Litri FEV1 FVC FEV1/VC Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60%

MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria)
I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1 >80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 1
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 2
Funzionalita respiratoria Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo. Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare. Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini - 3
Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia Dosaggio sierico di a-1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini - 4
Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI
NEW La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa. Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace. La radiografia del torace mostra alterazioni solo quando l’ostruzione delle vie aeree è avanzata.

DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI
La tomografia computerizzata del torace: non è consigliata quale indagine di routine è obbligatoria per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento chirurgico dell’enfisema permette di rilevare la presenza, l’estensione e la distribuzione dell’enfisema e delle bronchiectasie

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO
Età 20 70 † A B C D IV III II I O IV III II I O Stadio di severità IV III II I O IV III II I O

LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

TRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischio
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A) LA CESSAZIONE (O DISASSUEFAZIONE DAL FUMO) E’ CONSIDERATO L’ INTERVENTO PIU’ EFFICACE E PIU’ COSTO-EFFICACE PER PREVENIRE LA BPCO E PER MIGLIORARE LA QUALITA’ DELLA VITA MENTRE MIGLIORA L’ ASPETTATIVA DI VITA

Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) TUTTI I FUMATORI DEBBONO ESSERE TRATTATI PER SMETTERE LA GUIDA AL TRATTAMENTO DOVREBBE ESSERE IL LORO GRADO DI MOTIVAZIONE A SMETTERE (COSIDDETTI STADI DI CAMBIAMENTO), CONSIDERANDO QUEST’ ULTIMO COME UNA CONDIZIONE FLUTTUANTE, NON COME UNO STATO PERMANENTE: COME TALE PUO’ QUINDI ESSERE INFLUENZATA DALL’ AMBIENTE E ANCHE DALL’ INTERVENTO DEL SANITARIO IL TRATTAMENTO DEL FUMATORE COMPRENDE LA TERAPIA FARAMCOLOGICA E COMPORTAMENTALE

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)
EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL FUMO DI SIGARETTA TERAPIA Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 ( ) 1.75 ( ) 2.27 ( ) 2.08 ( ) 1.73 ( ) 1.71 ( ) (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321; )

(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)
TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22 mg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELING 80 70 60 50 40 30 20 10 minimo individuale gruppo 1 mese mesi mesi (Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: )

Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni
secondo il Lung Health Study A 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2 Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS (Litri) Fumatori correnti Anno B 85 80 75 70 65 60 Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto Fumatori correnti Anno (Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: )

STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE A SMETTERE DI FUMARE
CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up E’ QUI PRESENTATO IL TRATTAMENTO COSIDDETTO BREVE O MINIMO. QUESTO INTERVENTO DEVE ESSERE FORNITO A TUTTI I FUMATORI DA PARTE DI TUTTI GLI OPERATORI SANITARI

RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTA
TUTTAVIA LO SPECIALISTA PNEUMOLOGO PUO’ FORNIRE UN INTERVENTO CHE VA OLTRE QUELLO MINIMO E CHE SI CONFIGURA COME INTERVENTO SPECIALISTICO NELL’ AMBITO DELL’ AMBULATORIO PER IL CONTROLLO DEL FUMO SI DEVE RICORDARE CHE ESISTE UNA CORRELAZIONE DIRETTA TRA INTENSITA’ DELL’ INTERVENTO FORNITO E TASSI DI ASTENSIONE A LUNGO TERMINE

BPCO STABILIZZATA Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONE
Operatori sanitari Politici ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari

EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato L’educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 1
Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Monitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaci Piano terapeutico scritto

CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 2
Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo

CONTRATTO EDUCATIVO AD PERSONAM
Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi; Valutazione dei risultati.

interventi individuali o di gruppo sussidi visivi o audiovisivi
METODI EDUCATIVI interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi materiale scritto Internet

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO
anti-fumo Tecniche terapeutiche Vita quotidiana Emergenza STEP 4 Molto Grave ++++ ++++ ++++ ++++ STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. Obiettivo: il miglior risultato possibile STEP 2 Moderata ++++ +++ ++++ ++ STEP 1 Lieve ++++ +++ ++++ - STEP 0 A rischio ++++ - ++ -

BPCO STABILIZZATA Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

BPCO STABILIZZATA Obiettivi del trattamento:
Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) Migliorare i sintomi Aumentare la tolleranza allo sforzo Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni Migliorare la qualità della vita Aumentare la sopravvivenza

BPCO STABILIZZATA Categorie di terapie utilizzate:
Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico - Teofillina (B) - Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).

L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.

BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi sistemici
Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate

Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento

TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori : nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (Evidenza A) I nebulizzatori pneumatici non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.

TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO : LA SCELTA DELL’INALATORE
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. Il costo della terapia.

BPCO STABILIZZATA Altri Trattamenti
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A) Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.

BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche
Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

Riabilitazione (1) Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B) Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)

Riabilitazione (3) L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).

PROGRAMMI RIABILITATIVI
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

Ossigenoterapia a lungo termine L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.

Ventilazione meccanica a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’
STADIO 0: A RISCHIO STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO MODERATA STADIO III: BPCO GRAVE STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI
Evitare i fattori di rischio: sospensione dell’abitudine tabagica riduzione dell’inquinamento domestico riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

Trattamento raccomandato
STADIO 0 A RISCHIO Caratteristiche Trattamento raccomandato Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale

STADIO I LIEVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

STADIO II MODERATA Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

STADIO III GRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

STADIO IV MOLTO GRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi 50% < VEMS< 80% 30% < VEMS<50% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici

Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

RIACUTIZZAZIONI Definizione
Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

Riacutizzazioni Caratteristiche
Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni

Riacutizzazioni: Importanza e significato
Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequenti Colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti più severi Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO
Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

RIACUTIZZAZIONI Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)

RIACUTIZZAZIONI I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)

ANTIBIOTICI RIACUTIZZAZIONI
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
- Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

TRATTAMENTO DELLA BPCO
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

TRATTAMENTO DELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa

OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta
Il target e’ mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali

RIACUTIZZAZIONI Indicazioni alla NIV
Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria

RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C).

RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); -è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).

RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV
(anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico
RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV) (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIV: SEDE DI APPLICAZIONE
Gravità Intervento Luogo di cura Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno pH > 7,35 NIV + Terapia Medica UMR pH 7,35 -7,30 pH <7,30; Paz. Vigile UTIIR NIV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIiR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o INPV UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

FATTORI DETERMINANTI IL SUCCESSO DELLA NIV
La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (Evidenza C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE
Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (Evidenza B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

RUOLO DELLA COMORBILITA’
-Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B) -Costituisce un fattore prognostico negativo (B) -Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

PROGETTO MONDIALE BPCO I DUE EVENTI PRINCIPALI
1 2 Linee-Guida Italiane Ferrara Marzo 2005 WORLD COPD DAY 16 Novembre 2005 Marzo 2006 15 Novembre 2006 ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

GOLD Website Internazionale
Sito GOLD - Italia

www.goldcopd.it News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi;
Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning.

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POTREBBE TRATTARSI DI BPCO?
Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. As scientific director of the GOLD program, I will describe some of the steps that are underway to implement this program.

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