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TUTOR Dott.ssa Francesca Santamaria AIF Dott.ssa Sara De Stefano Università degli studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore:

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1 TUTOR Dott.ssa Francesca Santamaria AIF Dott.ssa Sara De Stefano Università degli studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore: Prof. R. Troncone La gestione del bambino con asma acuto

2 British Thoracic Society Global Initiative for Asthma Linee guida Cincinnati

3 Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dellasma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare – Nel sesso femminile – Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile – Nei soggetti con rino-sinusite cronica – Nei pazienti con disturbi psichici FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI

4 Infezioni delle vie respiratorie –Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus) –Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

5 Storia di asma acuto ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva 2 ricoveri per asma/anno 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori Situazione sociale deteriorata ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE

6 CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO Linee Guida SIP 2008

7 VALUTAZIONE CLINICA -Saturazione - Rx torace - EAB - Spirometria Misurare subito e dare O 2 in ospedale se SatO 2 <95% in aria specie se dopo β 2 Eseguire solo nel sospetto di complicanze (enfisema sottocutaneo, pneumotorace, collasso lobare, consolidazione) Da eseguire in presenza di asma moderato-severo e/o condizioni pericolose per la vita e/o non risposta alla terapia FEV 1 <50% pred è predittiva di attacco d'asma prolungato (difficilmente eseguibile per tempo, collaborazione,se 1°attacco)

8 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA Subito Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi RISPOSTA Ricovero non necessario Salbutamolo + Cortisone x os trattare come attacco moderato Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente e ricaduta in 1 h - continua Salbutamolo ogni 4-6 h, riducendolo progressivamente - Per i pz in terapia con steroidi continuare CSI alle dosi abituali continuare Salbutamolo + Cortisone x os per 3-5 gg MIGLIORANON MIGLIORA

9 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio RISPOSTA Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente e ricaduta in 1 h - gradualmente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio - continuare Cortisone Eventualmente - continuare solo Salbutamolo e Cortisone x os Ricovero Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) - continuare Cortisone - O 2 se SaO 2 < 95% trattare come attacco grave Ridurre in base alla risposta MIGLIORANON MIGLIORA

10 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA Salbutamolo + Ipratropio spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 minuti per max 3 dosi Steroide per os o im o ev + O 2 RICOVERO Soddisfacente e stabile per 1 h Insoddisfacente Ricaduta in 1 h - la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio - continuare Cortisone e O 2 se Sa O 2 <95% RISPOSTA - Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni 20 minuti per 3 dosi) - continuare Cortisone e O 2 Aminofillina ev Ricovero in TIP (Salbutamolo ev ) SE NON MIGLIORA

11 Cannule nasali: Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O 2 (max 6 L/min) L/min FIO % % % Maschera di Venturi: Non ricircolo di CO 2, maggiori flussi di O 2 L/min FIO %-60% FARMACI NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA: OSSIGENO

12 -pMDI (Ventolin) + distanziatore: 2-4 ( ) spruzzi, fino a 10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità - Nebulizzazione (Broncovaleas) 0.15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0.25 mg) 0,6 gtt/kg dose minima = 5 gocce (1,25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg) -Endovena: bolo 10 /kg in 10 seguito da (solo in TIP) 0.2 /kg/min infusione continua Se mancata risposta, dose di 0.1 /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 /kg/min FARMACI NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO Approvato 0-18 anni β 2 agonista a rapido inizio dazione (entro 5 min) e a breve durata (3-4 ore)

13 Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1-2 ore) e + debole azione broncodilatatrice rispetto ai β 2 agonisti β 2 agonista + anticolinergico azione broncodilatatrice maggiore rispetto a quella dei farmaci usati singolarmente efficace se attacco dasma severo o mancata risposta ai β 2 no benefici aggiuntivi rispetto a β 2 agonisti se attacco dasma di minore entità FARMACI NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem) 4 anni μg/dose (0,5 - 1 mL; gtt) > 4 anni μg/dose (1 -2 mL; gtt) Dosaggi Atem Soluzione per aerosol (fl 2 ml) ASSOCIAZIONE: Breva Soluzione 1 gtt = Salb μg + Ipratroprio bromuro μg anni gtt > 4 anni gtt Spray: 1 spruzzo = 20 μg ipratropio μg Salbutamolo 1-2 spruzzi/dose Approvato 2-18 anni Approvato 0-18 anni

14 Steroide per os: Betametasone (Bentelan): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni Prednisone (Deltacortene): 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni Deflazacort (Deflazacort Eg): 1-2 mg/kg/die in 1-2 somministrazioni Betametasone > Prednisone > Deflazacort Steroide sistemico: Metilprednisolone (Urbason): 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose) Idrocortisone (Flebocortid): 5-10 mg/Kg/6-8 ore Metilprednisolone > Idrocortisone FARMACI NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI Approvato 0-18 anni Effetto antinfiammatorio

15 FARMACI NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI Da preferire è la via orale ugualmente efficacie della via ev, meno invasiva e meno costosa La via ev riservata ai bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os Non vi è alcun vantaggio a sospendere gradualmente la terapia alla fine del trattamento Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione Durata della terapia: 3-5 gg o fino a remissione

16 - Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni pMDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni pMDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni pMDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio © 2010 PROGETTO LIBRA 16 SCELTA DEL DISPOSITIVO PER INALAZIONE NEL BAMBINO * pMDI: aerosol in bombolette pressurizzate Fino a 2 anni > 6 anni Fino a 6 anni

17 Insufficienza respiratoria (PaO 2 45 mmHg) Gravità parametri clinici (dispnea, wheezing, cianosi, torace silente, stato mentale alterato) SaO 2 <92% Complicanze (es. pnx, polmonite) INDICAZIONI PER IL RICOVERO dopo β 2 Criteri più rigidi in caso di - Sintomi notturni - Precedente asma grave/instabile - Ridotta percezione dei sintomi - Scarso sostegno famiglia - Distanza dallospedale

18 NON MIGLIORAMENTO ANESTESISTA Salbutamolo e.v. bolo /Kg/10 (max 250 mcg) mantenimento /Kg/m Aminofillina bolo 6-7 mg/Kg/20-30 in 50 ml di s.f. mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h > 12 aa: 0.5 mg/Kg/h ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE (murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 0 2 < 80%) Adrenalina i.m./e.v mg/Kg soluzione 1:1000 ripetibile dopo 5 Magnesio Solfato mg/Kg in e.v Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP ASMA GRAVE In associazione ogni 20 per 3 dosi O l/m Salbutamolo0,15 mg/Kg Ipratropio250 g Prednisone/Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/dose e.v. ogni 6 ore Liquidi e.v.

19 Dimenticare che lO 2 è il farmaco più importante Utilizzazione non corretta di ß 2 e steroidi Ruolo controverso degli steroidi inalatori Prescrizione di mucolitici ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELLASMA ACUTO

20 ASMA ACUTO: CONCLUSIONI ­ Evento clinico potenzialmente pericoloso ­ Necessità di un Piano di Gestione che favorisca linizio tempestivo della terapia ­ Necessità di sorveglianza clinica stretta ­ Necessità di dosaggio pieno dei farmaci ­ Necessità di valutazione dellevoluzione clinica e delle indicazioni al ricovero ­Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di gestione dellasma

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