La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Roma 19.03.2008 La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artificale Prof.ssa Montalcini Tiziana U.O.C. Nutrizione Clinica Università

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Roma 19.03.2008 La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artificale Prof.ssa Montalcini Tiziana U.O.C. Nutrizione Clinica Università"— Transcript della presentazione:

1 Roma La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artificale Prof.ssa Montalcini Tiziana U.O.C. Nutrizione Clinica Università Magna Grecia Catanzaro

2 Malnutrizione/1 La malnutrizione proteico calorica rappresenta un problema di comune riscontro nei soggetti ospedalizzati, con una prevalenza del 40%, in pazienti di competenza sia medica che chirurgica, già al loro ingresso in ospedale. La malnutrizione proteico calorica rappresenta un problema di comune riscontro nei soggetti ospedalizzati, con una prevalenza del 40%, in pazienti di competenza sia medica che chirurgica, già al loro ingresso in ospedale. La maggior parte dei pazienti tuttavia, sviluppa un quadro di malnutrizione nel corso del ricovero ospedaliero, la cui severità e direttamente proporzionale al grado di defedamento organico precedente al ricovero stesso.(Ward) La maggior parte dei pazienti tuttavia, sviluppa un quadro di malnutrizione nel corso del ricovero ospedaliero, la cui severità e direttamente proporzionale al grado di defedamento organico precedente al ricovero stesso.(Ward)

3 Malnutrizione/2 Giner et altri autori confermano limportanza della deplezione nutrizionale quale una dei maggiori determinanti delle complicanze post operatorie. Giner et altri autori confermano limportanza della deplezione nutrizionale quale una dei maggiori determinanti delle complicanze post operatorie. Dal momento che ne deriva un prolungamento della degenza, con un incremento medio della spesa sanitaria del 50% circa, gli ospedali dovrebbero porsi come obbiettivo quello di fornire a tutti i pazienti una nutrizione adeguata a coprire i loro fabbisogni. (Stroud M). Dal momento che ne deriva un prolungamento della degenza, con un incremento medio della spesa sanitaria del 50% circa, gli ospedali dovrebbero porsi come obbiettivo quello di fornire a tutti i pazienti una nutrizione adeguata a coprire i loro fabbisogni. (Stroud M).

4 Malnutrizione/3 Unampia revisione della letteratura sulla malnutrizione e la nutrizione in Ospedale (Green CJ) ha dimostrato che un supporto nutrizionale mirato riduce le complicanze, la durata della degenza, la mortalita e i costi.(Stroud M). Unampia revisione della letteratura sulla malnutrizione e la nutrizione in Ospedale (Green CJ) ha dimostrato che un supporto nutrizionale mirato riduce le complicanze, la durata della degenza, la mortalita e i costi.(Stroud M). Per supporto nutrizionale specializzato si intende la somministrazione di nutrienti per via orale, enterale o parenterale a scopo terapeutico. Per supporto nutrizionale specializzato si intende la somministrazione di nutrienti per via orale, enterale o parenterale a scopo terapeutico.

5 Come affermano le linee guida ASPEN (AS.P.E.N Board) esso è indicato, al fine di trattare la malnutrizione presente o evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il soggetto non possa o non debba o non voglia mangiare in maniera adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle situazioni in cui i benefici di una nutrizione più adeguata superino i rischi legati ad una nutrizione di tipo artificiale Come affermano le linee guida ASPEN (AS.P.E.N Board) esso è indicato, al fine di trattare la malnutrizione presente o evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il soggetto non possa o non debba o non voglia mangiare in maniera adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle situazioni in cui i benefici di una nutrizione più adeguata superino i rischi legati ad una nutrizione di tipo artificiale

6 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/1 malnutrizione severa o moderata (calo ponderale comunque sup.al 10% negli ultimi sei mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 gg; in questo caso lobbiettivo della NA e la correzione della malnutrizione già esistente. malnutrizione severa o moderata (calo ponderale comunque sup.al 10% negli ultimi sei mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 gg; in questo caso lobbiettivo della NA e la correzione della malnutrizione già esistente.

7 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/2 Stato nutrizionale normale ma: evidente rischio nutrizionale evidente rischio nutrizionale stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 gg stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 gg ipercatabolismo grave (perdita azotata sup 15 gr die) ipercatabolismo grave (perdita azotata sup 15 gr die) ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra gr die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg) ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra gr die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg) alterazioni dellassorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 gg) alterazioni dellassorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 gg)

8 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/3 In questi casi lobbiettivo della NA e la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo. In questi casi lobbiettivo della NA e la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo. La NA non viene indicata quando la durata prevista è < 5 gg o quando in un paziente ben nutrito normocatabolico il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è <10 gg (S.I.N.P.E) La NA non viene indicata quando la durata prevista è < 5 gg o quando in un paziente ben nutrito normocatabolico il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è <10 gg (S.I.N.P.E)

9 La nutrizione Enterale viene preferita/1 il mantenimento dellintegrità anatomico-funzionale - immunologica della mucosa intestinale il mantenimento dellintegrità anatomico-funzionale - immunologica della mucosa intestinale una più fisiologica utilizzazione dei substrati, una più fisiologica utilizzazione dei substrati, una minor incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche, una minor incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche, una maggiore facilita e sicurezza di somministrazione una maggiore facilita e sicurezza di somministrazione costi nettamente inferiori. costi nettamente inferiori. S.I.N.P.E, Jeejeebhoy KN, Ciocchi B, Bobbi Langkamp-Henken

10 La nutrizione Enterale viene preferita/2 Le linee guida ASPEN, SINPE e quelle BAPEN, pubblicate recentemente su Gut (Stroud M), sono concordi nellaffermare che in tutte le condizioni in cui sussista una normale funzione dellenterocita e sia prevedibile la copertura dei fabbisogni per via enterale, la NE debba essere la tecnica di scelta, mentre la NP debba essere riservata ai pazienti che necessitano di una nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale sia controindicata, impraticabile o non consenta la copertura dei fabbisogni. Le linee guida ASPEN, SINPE e quelle BAPEN, pubblicate recentemente su Gut (Stroud M), sono concordi nellaffermare che in tutte le condizioni in cui sussista una normale funzione dellenterocita e sia prevedibile la copertura dei fabbisogni per via enterale, la NE debba essere la tecnica di scelta, mentre la NP debba essere riservata ai pazienti che necessitano di una nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale sia controindicata, impraticabile o non consenta la copertura dei fabbisogni.

11 Le controindicazioni allimpiego della NE e quindi, le indicazioni assolute alla NPT, sempre che sussista lindicazione alla NA, precisano le linee guida SINPE, sono caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale, o dal negato consenso da parte del paziente o del tutore. Le controindicazioni allimpiego della NE e quindi, le indicazioni assolute alla NPT, sempre che sussista lindicazione alla NA, precisano le linee guida SINPE, sono caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale, o dal negato consenso da parte del paziente o del tutore.

12 Controindicazioni alla NE a.occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica b.grave ischemia intestinale su base non ipovolemica c.grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

13 12 settimane

14 Aumento del numero parti pretemine Aumento del numero parti pretemine Aumento fecondazioni artificiali (3 milioni di coppie) Aumento fecondazioni artificiali (3 milioni di coppie) Frequenti parti tri-quadrigemini Frequenti parti tri-quadrigemini Conseguenze: a breve e lungo termine, il pretermine e il neonato ex-pretermine necessitano di particolare assistenza Conseguenze: a breve e lungo termine, il pretermine e il neonato ex-pretermine necessitano di particolare assistenza

15 Definizioni Pretermine: parto < 37 sett gestazione Pretermine: parto < 37 sett gestazione Basso peso LBW<2500 Kg Basso peso LBW<2500 Kg Peso Molto basso < 1500 Kg Peso Molto basso < 1500 Kg Peso estremamente basso < 1000 Kg Peso estremamente basso < 1000 Kg Follow-up diverso dai nati a termine Deficit seguenti non legati alla nascita pretermine ma allinadeguato trattamento

16 22 settimane

17

18 E possibile mantenere in vita il feto dalla 23 sett E possibile mantenere in vita il feto dalla 23 sett 80% acqua: Nutriente Principale 80% acqua: Nutriente Principale Importanza dellEO: pieghe, pliche cutanee (anche nel nato a termine) nella disidratazione, fontanella deflessa, lingua asciutta Importanza dellEO: pieghe, pliche cutanee (anche nel nato a termine) nella disidratazione, fontanella deflessa, lingua asciutta Le madri nelle prime ore non hanno latte, non è garantita la idratazione Le madri nelle prime ore non hanno latte, non è garantita la idratazione

19 Conseguenze della disidratazione Morti, frequenti nel I mese Morti, frequenti nel I mese Elevato rapp Sup corporea/peso: dispersione Elevato rapp Sup corporea/peso: dispersione Termoregolazione, immaturità epidermide, elevata perspiratio insensibilis, ridotta concentraz urine Termoregolazione, immaturità epidermide, elevata perspiratio insensibilis, ridotta concentraz urine Immaturità sist. Respiratorio: aum FR, aum dispersione Immaturità sist. Respiratorio: aum FR, aum dispersione Riserve energetiche esigue: glicogeno epatico, adipe sottocutaneo Riserve energetiche esigue: glicogeno epatico, adipe sottocutaneo Grasso bruno matura nell ultima sett Grasso bruno matura nell ultima sett Ittero Nucleare, aumento bilirubina, danno neurologico Ittero Nucleare, aumento bilirubina, danno neurologico Se associata ipernatriemia: Acidosi metabolica (lattacidemia), emorragia cerebrale (ependimale) Se associata ipernatriemia: Acidosi metabolica (lattacidemia), emorragia cerebrale (ependimale)

20 Quanto sangue ha il neonato? 80 ml/kg 80 ml/kg Circa 240 ml totali Circa 240 ml totali Impatto di una emorragia…

21 Terapia – step 1 Fleboclisi (Soluzione fisiologica o glucosata al 5% se ipernatriemia) Fleboclisi (Soluzione fisiologica o glucosata al 5% se ipernatriemia) Calorie (come?) Calorie (come?) Profilassi con vitamina K (in passato sconsigliato) Profilassi con vitamina K (in passato sconsigliato) Garantire lo stesso aumento di peso che avrebbe avuto nellutero Garantire lo stesso aumento di peso che avrebbe avuto nellutero Mantenere temperatura (<30°C letale, in sacchettino, incubatrice) Mantenere temperatura (<30°C letale, in sacchettino, incubatrice) Attenzione: eccesso liquidi retinopatia, pervietà dotto di botallo

22 Apportare calorie, come, quando e perchè Nutrizione Parenterale 50 Kcal/kg Nutrizione Parenterale 50 Kcal/kg Sin dalla nascita, da subito Sin dalla nascita, da subito Per garantire la crescita (tra sett 700 g) Per garantire la crescita (tra sett 700 g) Temperatura corporea Temperatura corporea

23 Modificazioni ormonali alla nascita A termine: aumenta cortisolo, catecolamine, ormoni tiroidei A termine: aumenta cortisolo, catecolamine, ormoni tiroidei Ormoni dello stress, aumenta la glicemia Ormoni dello stress, aumenta la glicemia Nel pretemine: ipoglicemia (con e senza convulsioni): danno neurologico; Nel pretemine: ipoglicemia (con e senza convulsioni): danno neurologico; Iperglicemia (80%casi < 750 Kg) durante NPT, perché cè Insulino Resistenza, iperglucagonemia; letale; acidosi, ipernatriemia, emorragia ventricolare Iperglicemia (80%casi < 750 Kg) durante NPT, perché cè Insulino Resistenza, iperglucagonemia; letale; acidosi, ipernatriemia, emorragia ventricolare

24 Terapia – step 2 Ipoglicemia < 35 mg/dl Ipoglicemia < 35 mg/dl Iperglicemia > mg/dl Iperglicemia > mg/dl In terapia: Insulina 0,5 U/kg(correggere glicemia e aumentare le calorie) non in bolo; compenso in 3-4 gg Glucosio 8 g/Kg/die

25 Alterazioni elettrolitiche Ipocloremia: alcalosi metabolica Ipocloremia: alcalosi metabolica Iperpotassiemia (esce dalle cellule per spremitura, traumi): arresto cardiaco Iperpotassiemia (esce dalle cellule per spremitura, traumi): arresto cardiaco Ipopotassiemia (meno frequente): paresi intestinale Ipopotassiemia (meno frequente): paresi intestinale Oligo-anuria (normalmente urina il 70% dei liquidi introdotti;contrazione della diuresi, specie negli asfittici, per aumento Adiuretina); in III g poliuria, calo ponderale, pesarli 3 volte/die Oligo-anuria (normalmente urina il 70% dei liquidi introdotti;contrazione della diuresi, specie negli asfittici, per aumento Adiuretina); in III g poliuria, calo ponderale, pesarli 3 volte/die Identificare altre cause (vomito, diarrea) Identificare altre cause (vomito, diarrea) Terapia – step 3 Non aggiungere potassio e sodio allinizio nelle sacche nutrizionali! Valutare caso per caso

26 Ancora alterazioni elettrolitiche Alla nascita Ipercalcemia (>10 mg/dl) in vista dellinizio allattamento Alla nascita Ipercalcemia (>10 mg/dl) in vista dellinizio allattamento Segue ipocalcemia (dopo 24 h) Segue ipocalcemia (dopo 24 h) Anche nel pretermine, soprattutto nellasfittico: acidosi metabolica, ipercapnia, iperbicarbonatemia; ipocalcemia (se trasfondiamo + citrato di sodio: peggiora la ipocalcemia, precipita citrato di calcio) Anche nel pretermine, soprattutto nellasfittico: acidosi metabolica, ipercapnia, iperbicarbonatemia; ipocalcemia (se trasfondiamo + citrato di sodio: peggiora la ipocalcemia, precipita citrato di calcio)

27 Conseguenze Fratture spontanee del pretermine Fratture spontanee del pretermine

28 Terapia- step 4 In NPT dare Calcio mg/Kg/die In NPT dare Calcio mg/Kg/die

29 Il cervello del nato prematuro può subire diversi danni: le patologie sono qui elencate, fra cui le prime due sono le più frequenti: 1.Patologie ischemico-emorragiche e loro complicazioni 2.Leucomalacia periventricolare 3.Problemi di vista nel pretermine 4.Ipoacusia 5.Encefalopatia ipossico-ischemica 6.Infezioni cerebrali: virali e protozoarie

30 Rischio auxologico Problematica fondamentale è quella dellaccrescimento.La percentuale di pretermine con peso <10° centile èmolto alta, soprattutto se il peso alla nascita è estremamente basso. alla dimissione tutti 66%- P.N. <1000 g 82% a 9 mesi tutti 44% - P.N. <1000 g 68% a 18 mesi tutti 39% - P.N. <1000 g 54% Il rischio auxologico è maggiore per quei bambini che nascono anche piccoli per letà gestazionale.

31 Teoricamente nella fase post-dimissione lobiettivo sarebbe quello di coprire i fabbisogni nutrizionali propri dei VLBWI: calorie kcal/kg/die (150 nel broncodisplasico) proteine 3,5-4 g/kg/die carboidrati 7,5-15,5 g/kg/die lipidi 4,5-6,8 g/kg/die LC-PUFA 0,25% circa dellintake energetico

32 Come alimentare il pretermine dopo la dimissione? Fewtrell, uno dei massimi esperti in nutrizione del VLBWI: utilizzare formule per pretermine post-discharge fino a 3 mesi di età corretta o fino al raggiungimento del 50° centile o fino allinizio dello svezzamento.

33 Perché sono consigliabili i latti post- discharge? I latti post discharge per pretermine hanno un livello proteico lievemente superiore alle formule di partenza, hanno più calcio e fosforo (rapporto ottimale 2/1), e più vitamine. Presentano caratteristiche intermedie tra i latti per pretermine e le formule per neonati a termine Da consigliare, soprattutto agli allattati esclusivamente con latte materno, lintegrazione di vitamine, in particolare un polivitaminico a 12 gtt/die (Idroplurivit o Protovit), ac folico mcg/die (Lederfolin bust 2,5mg; Levofolene cpr 4 mg), ferro: 2-4 mg/kg/die (Acad Breastfeed Med 2004); Intrafer (1 gtt= 3 mg), Fer-in-sol (1 gtt= 1 mg)

34 Il rischio di osteopenia, se il pretermine è allattato con formule arricchite e integrate con polivitaminici (vit D IU/die, Calcio mg/kg/die) è molto raro. Si è verificato che durante il primo anno di vita avviene il catch up della mineralizzazione ossea (Koo 93, Salle 2002, Ichiba 2000, Rigo 2000) La regolare crescita in lunghezza è un importante indicatore di adeguata crescita scheletrica (attività osteoblastica prevalente sulla osteoclastica). In altri casi si possono valutare calcemia (raramente alterata), fosforemia (abbastanza sensibile) e fosfatasi alcalina (patologica se >200 IU/), Rx, studio della massa ossea (disponibile per pochissimi centri).

35 Svezzamento In linea di massima anche per iniziare lo svezzamento si dovrebbe tener conto delletà corretta e iniziare lo svezzamento osservando il bimbo: Peso: 5 kg Motricità: tiene la testa dritta, la gira quando è chiamato, appoggia gli avambracci, spinge con le braccia distese, si allunga verso un gioco, acquisizioni che favoriscono labilità dellalimentarsi.

36 Si deve osservare la relazione con il pasto: piange quando ha fame, si sporge in avanti verso il cibo, apre la bocca alla vista del cibo, rifiuta il cibo girando la testa o allontanandosi dal cibo, chiude la bocca, mostra disinteresse al cibo piangendo. Importante la motricità orale: apre la bocca quando il cucchiaio o il cibo toccano le labbra, la lingua non protrude e si muove dolcemente avanti e indietro appena il cibo entra in bocca, il cibo è trattenuto in bocca, è spostato indietro e deglutito, non viene riciclato. Bisogna comunque tener conto che i movimenti della bocca migliorano durante la prima settimana di pappa con il cucchiaio. Concludendo, in futuro sarà importante: * determinare le conseguenze a lungo termine della nutrizione dopo la dimissione * identificare sottogruppi di neonati pretermine a cui fornire alimentazione più ricca * esaminare gli effetti a lungo termine in neonati pretermine allattati al seno e individuare se necessitano di supplementazioni post-dimissione determinare letà o il peso ottimali per lintroduzione di cibi solidi, individuare se esistono parametri differenti per linizio dello svezzamento nei neonati allattati al seno e con formule per pretermine.

37 La Nutrizione nel neonato Il latte materno è lalimento ideale per la crescita e lo sviluppo del neonato e del bambino nel primo anno di vita perché è specie-specifico, bilanciato nelle sue componenti nutrizionali, garanzia di apporto di importanti componenti funzionali, microbiologicamente sicuro, immediatamente disponibile ed economico.

38 In utero il feto sperimenta suzione e deglutizione poiché ingerisce liquido amniotico che attiva la peristalsi e comincia a modulare lassorbimento intestinale. Dopo qualche ora dalla nascita lallattamento al seno materno deve essere incoraggiato, sia perché la suzione rappresenta lo stimolo nervoso più importante per la produzione del colostro e poi di latte maturo sia perché il contatto precoce con la madre è fondamentale

39 Allattamento Lallattamento al seno non deve essere vincolato a orari rigidi ma effettuato su richiesta (on demand), cioè adattandosi ai bisogni del neonato che dimostra ben presto una capacità di autoregolazione, sia negli orari delle poppate sia nella quantità di latte da assumere

40 Allattamento, controindicazioni Quando sono dimostrate patologie materne che controindichino lallattamento al seno (per esempio infezione da HIV) o fattori locali che lo impediscano (capezzolo introfesso, mastiti, ragadi, ecc.) Quando il lattante non ha una crescita regolare, è consigliata una integrazione con formule di latte adattato, cioè latte vaccino modficato nelle sue componenti proteiche, lipidiche e glucidiche e integrato con vitamine e fattori funzionali secondo i criteri dellESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), con lobiettivo di fornire un alimento che mimi, quanto più possibile, le caratteristiche del latte materno.

41 Tabella - Composizione del colostro e del latte materno maturo Colostro Latte maturo Calorie (kcal/dl) Carboidrati (g/dl) 5-5,55 7-7,5 Proteine (g/dl) 2, ,2 Lipidi (g/dl) 2,5-3 3,5-4

42 Lallattamento esclusivo al seno è consigliato fino a 6 mesi di vita e proseguito anche dopo lo svezzamento fino a quando il neonato e la madre lo desiderino, in genere fino a un anno di vita. Protezione del latte materno nei confronti delle infezioni (batteriemie, diarrea, enterocolite necrotizzante, meningiti, infezioni respiratorie, otite media) Riduzione statisticamente significativa di patologie delletà evolutiva e adulta come SIDS (sindrome della morte improvvisa nel lattante), atopia, diabete tipo 1 e 2, ipercolesterolemia, obesità, linfomi e leucemie.

43 Molti studi dimostrano un migliore sviluppo intellettivo negli allattati al seno, soprattutto nei nati pretermine. Anche nella madre che allatta sono descritti effetti positivi quali rapida involuzione dellutero, più veloce ritorno al peso pre- gravidico, riduzione del rischio di carcinoma della mammella e dellovaio e dellosteoporosi post-menopausale

44 Esigenze nutrizionali del neonato Il fabbisogno energetico del neonato è di Kcal/kg/die e diminuisce a 100 Kcal/kg die al III mese e a 95 Kcal/kg die intorno al compimento del primo anno di vita. La composizione del latte materno è variabile sia nella stessa giornata sia e nel periodo dellallattamento: nei primi 5 giorni dopo il parto la ghiandola mammaria produce il colostro, un secreto adatto alle esigenze nutrizionali del neonato nei primi giorni di vita, ricco in proteine, minerali e fattori immunitari (lattoferrina, lisozima, IgA, cellule immunocompetenti e fattori solubili) e con un contenuto più basso di glicidi e lipidi. Dal 6° al 12° giorno circa il latte viene definito di transizione, poichè le componenti glucidiche e lipidiche aumentano mentre diminuiscono quelle proteiche e minerali fino a stabilizzarsi nella formulazione del latte maturo, che è il latte emesso dalla ghiandola mammaria dal ° giorno di vita in poi.

45 Composizione del latte materno Carboidrati. Sono presenti in concentrazione di circa 7 g/dl e rappresentano il 40% circa delle calorie totali. Il 90% è rappresentato dal lattosio, un disaccaride che viene scisso a livello intestinale dalla lattasi in glucosio e galattosio e che induce, inoltre, la produzione di lattobacilli, in grado di inibire la proliferazione intestinale di specie batteriche patogene per il neonato. Il 10%circa dei carboidrati del latte materno è rappresentato da oligosaccaridi, glicoproteine e altri zuccheri complessi, che rappresentano il principale substrato energetico della flora bifidogena del colon dove, in genere, questi zuccheri arrivano senza subire idrolisi.

46 Proteine. Sono presenti in concentrazione di circa 1 g/dl e rappresentano il 7-10% delle calorie totali. Si distingue in questo ambito un azoto proteico (circa il 75%) e un azoto non proteico (25%), questultimo fornito da numerosi composti del latte materno quali nucleotidi, acido urico, creatina, creatinina, urea, aminoacidi liberi (fra i quali la glutamina e la taurina sono considerati particolarmente importanti nella crescita del neonato allattato al seno). Lazoto proteico è rappresentato, principalmente, da caseina (20- 50%) e sieroproteine (50-80%) con un rapporto medio di 40/60. La caseina è una proteina tetrapeptidica che tende a coagulare in ambiente acido per cui nello stomaco si complessa spesso con calcio e fosforo rallentando i processi di svuotamento gastrico e favorendo lassorbimento di questi minerali. Fra le sieroproteine, nel latte materno prevale la α-lattoalbumina, importante per la sintesi del lattosio. Nel latte si ritrovano anche la lattoferrina, il lisozima e le IgA secretorie, proteine senza effetti nutrizionali ma con funzioni batteriostatiche e immunomodulanti.

47 Lipidi. Sono presenti in concentrazione di 3,5-4 g/dl e rappresentano circa il 50% delle calorie totali. Sono rappresentati per il 97% da trigliceridi, 1-2% da fosfolipidi e in piccola parte da colesterolo, mono e di gliceridi, acidi grassi, fra i quali prevalgono gli insaturi rispetto ai saturi (60/40). Lacido grasso più rappresentato è lacido palmitico, con 16 atomi di carbonio (16 C) mentre fra i polinsaturi (LC-PUFA) rivestono particolare importanza gli acidi linoleico e linolenico (18 C), lacido arachidonico (20 C) e lacido docosaesaenoico o DHA (22 C), presenti in tutto il periodo dellallattamento in quantità costanti e fondamentali per la sintesi delle membrane cellulari e lo sviluppo del sistema nervoso centrale e della retina.

48 Vitamine. La concentrazione delle vitamine nel latte materno dipende dalla dieta e dallo stato nutrizionale materno. Alcune vitamine in genere sono ben rappresentate, quali la vitamina A e la vitamina E (questultima prevalentemente nel colostro) mentre altre sono scarsamente presenti, quali la vitamina D e la vitamina K, motivo per cui è uso consolidato supplementare i neonati allattati al seno con queste vitamine.

49 Minerali. La concentrazione dei principali minerali (calcio, fosforo, ferro, zinco) è indipendente dalla dieta materna e, in genere, in quantità appena sufficienti ma tuttavia, poichè sono a elevata biodisponibilità, riescono a coprire i fabbisogni del neonato. La quantità di calcio e fosforo nel latte materno è circa il 25% rispetto al latte vaccino ma il rapporto ottimale di 2,4/1 e la presenza di buone quantità di vitamina D3 idrosolubile consentono un assorbimento intestinale ottimale dei due minerali. La concentrazione di ferro nel latte materno è sovrapponibile a quello del latte vaccino (circa 0,5 mg/l); la migliore biodisponibilità nel latte umano, consente un assorbimento di questo minerale in misura di circa il 50% contro il 10% circa del ferro contenuto nel latte vaccino. Lo zinco, il cui contenuto è di circa 4 mg/l, è principalmente un regolatore della funzione immunitaria, infatti la sua carenza determina riduzione di numero e di attività dei linfociti, riduzione dellintegrità delle barriere epiteliali, della funzione monocito- macrofagica e dei neutrofili.

50 Fattori funzionali del latte materno Recenti studi di revisione sistematica hanno confermato quanto già ipotizzato negli anni 80 circa leffetto protettivo del latte materno sullobesità infantile e malattie cardiovascolari e metaboliche che spesso a essa si associano. maggiore apporto proteico nel neonato allattato artificialmente che determina eccesso di aminoacidi insulinogenici e produzione di IGF1 avente effetto iperplastico sugli adipociti; Latte materno favorisce migliore composizione delle membrane cellulari muscolari (grazie agli LC-PUFA) con migliore sensibilità allattività insulinica; maggiore concentrazione di leptina, ormone chiave nella regolazione del senso di fame e nella composizione del grasso corporeo. lallattamento al seno possa contribuire a ridurre lincidenza di malattie allergiche in tutti i neonati, e in maniera significativa in quelli con predisposizione familiare allatopia.

51 Gli acidi grassi a lunga catena (LC-PUFA),in buona quantità nel latte materno, sono fondamentali nella costituzione delle membrane plasmatiche, regolano attività enzimatiche, di trasporto e recettoriali, hanno effetti positivi sullo sviluppo neuropsichico del neonato, per cui attualmente si tende a supplementare i latti artificiali, soprattutto nellalimentazione del neonato pretermine quando la madre non può fornire il suo latte, proprio con acidi grassi polinsaturi,principalmente il DHA.

52 I prebiotici, oligosaccaridi non digeribili, a livello del colon stimolano la crescita e lattività di Bifidobatteri e Lattobacilliche svolgono azione competitiva, a livello recettoriale, rispetto a ceppi batterici patogeni, quali E.coli e Clostridi, svolgendo quindi un ruolo nella attività immunitaria intestinale. Le IgA secretorie, abbondanti nel colostro, neutralizzando tossine batteriche e agglutinando microcrorganismi svolgono un effetto protettivo specifi co verso agenti patogeni del microambiente domestico verso cui la madre è stata esposta. I monociti, i linfociti e i neutrofi li, presenti nel latte materno, con le loro attività macrofagiche, Ig-sintetiche e chemiotattiche svolgono anchessi un ruolo antinfettivo di primaria importanza. Le citochine e i fattori di crescita del latte materno stimolano lo sviluppo della mucosa intestinale e il sistema immunitario a esso associato; fra questi vanno annoverate le poliammine, i nucleotidi e gli aminoacidi liberi, prevalentemente la taurina, lacido glutammico e la glutammina

53 Lo svezzamento Le regole generali per un corretto svezzamento sono: Le regole generali per un corretto svezzamento sono: per iniziare lo svezzamento il bambino deve stare bene; per iniziare lo svezzamento il bambino deve stare bene; seguire le indicazioni del medico e non introdurre nuovi alimenti senza il suo parere; seguire le indicazioni del medico e non introdurre nuovi alimenti senza il suo parere; se rifiuta un alimento è meglio non insistere ma riprovare nei giorni successivi; se rifiuta un alimento è meglio non insistere ma riprovare nei giorni successivi; introdurre un alimento per volta (aspettare qualche giorno prima di inserirne uno nuovo). Questo permetterà di individuare facilmente eventuali allergie; introdurre un alimento per volta (aspettare qualche giorno prima di inserirne uno nuovo). Questo permetterà di individuare facilmente eventuali allergie; iniziare con piccole quantità da aumentare lentamente; iniziare con piccole quantità da aumentare lentamente; non aggiungere sale nellintento di rendere più appetibile il cibo; non aggiungere sale nellintento di rendere più appetibile il cibo; Al fine di prevenire la comparsa di allergie alimentari, soprattutto nei figli di genitori che soffrono di problemi allergici, è opportuno evitare una introduzione precoce (prima dei 7-8 mesi) nella dieta di alcuni alimenti, quali latte vaccino, uovo, pesce, pomodoro. Al fine di prevenire la comparsa di allergie alimentari, soprattutto nei figli di genitori che soffrono di problemi allergici, è opportuno evitare una introduzione precoce (prima dei 7-8 mesi) nella dieta di alcuni alimenti, quali latte vaccino, uovo, pesce, pomodoro. Alcuni consigli pratici: Alcuni consigli pratici: il brodo di carne non offre vantaggi rispetto al brodo di verdure in quanto le proteine della carne sono contenute nel muscolo e non nel brodo di cottura il brodo di carne non offre vantaggi rispetto al brodo di verdure in quanto le proteine della carne sono contenute nel muscolo e non nel brodo di cottura i legumi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) costituiscono un ottimo alimento, ricchi di proteine di origine vegetale di elevata capacità nutrizionale; i legumi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) costituiscono un ottimo alimento, ricchi di proteine di origine vegetale di elevata capacità nutrizionale; le verdure vanno inizialmente passate, ma dopo 1-2 mesi dallinizio dello svezzamento, frullate a pezzettini di circa 1 mm, per mantenere un buon apporto di fibre, indispensabili al buon funzionamento dellintestino.Il frullato va poi fatto depositare per circa 10 minuti per eliminare laria prodotta con il frullatore. le verdure vanno inizialmente passate, ma dopo 1-2 mesi dallinizio dello svezzamento, frullate a pezzettini di circa 1 mm, per mantenere un buon apporto di fibre, indispensabili al buon funzionamento dellintestino.Il frullato va poi fatto depositare per circa 10 minuti per eliminare laria prodotta con il frullatore.

54 Schemi di svezzamento

55

56 La Celiachia La celiachia o malattia celiaca è unintolleranza permanente al glutine, complesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori. La celiachia o malattia celiaca è unintolleranza permanente al glutine, complesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori. positività agli anticorpi anti-gliadina AGA ed agli anticorpi anti- endomisio EMA, Anti transglutamminasi; positività agli anticorpi anti-gliadina AGA ed agli anticorpi anti- endomisio EMA, Anti transglutamminasi; 1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati 1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il riso. Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il riso. Il glutine si trova in pane, pasta, biscotti, pizza e in ogni altro prodotto contenente tali cerali o anche in alimenti a seguito di contaminazioni. Usato come ingrediente in salse, zuppe, preparati carnei precotti e come addensante o pastiglie di alcuni farmaci. Molto usata nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli impasti. Il glutine si trova in pane, pasta, biscotti, pizza e in ogni altro prodotto contenente tali cerali o anche in alimenti a seguito di contaminazioni. Usato come ingrediente in salse, zuppe, preparati carnei precotti e come addensante o pastiglie di alcuni farmaci. Molto usata nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli impasti. Lingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente inefficace assorbimento dei nutrienti. Il malassorbimento può portare a carenze determinando altre patologie.Lunica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita. Lingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente inefficace assorbimento dei nutrienti. Il malassorbimento può portare a carenze determinando altre patologie.Lunica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita.

57 La Celiachia Lunica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è lesclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i principali: grano tenero, grano duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda lavena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione. Lunica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è lesclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i principali: grano tenero, grano duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda lavena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione. Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e lintestino tenue riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente. Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e lintestino tenue riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente.

58 La stretta osservanza della dieta, è determinante per prevenire lo sviluppo di possibili complicanze connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale. La stretta osservanza della dieta, è determinante per prevenire lo sviluppo di possibili complicanze connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale. Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della diffusione dei cereali contenenti glutine nellalimentazione quotidiana. La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della diffusione dei cereali contenenti glutine nellalimentazione quotidiana. La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali. La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali.

59 Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi, frutta, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova. Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi, frutta, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova. Nella scelta degli alimenti è necessario porre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono prodotti e confezionati con il glutine. E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine permesse. E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce l'esatta composizione. Nella scelta degli alimenti è necessario porre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono prodotti e confezionati con il glutine. E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine permesse. E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce l'esatta composizione.

60 Alimenti consentiti Sono consentiti: o tutti i tipi di carne e pesce; o uova; o prosciutto crudo; o latte, formaggi freschi e stagionati; o yogurt naturale; o panna fresca e UHT; burro; o tutti i tipi di verdura; o tutti i legumi freschi e secchi; o tutti i tipi di frutta fresca, frutta sciroppata, frutta oleosa con guscio, nettari e succhi di frutta; o tutti gli olii, ad eccezione dellolio di germe di grano e dellolio di semi vari; o prodotti sottolio di oli ben specificati (es: olio di oliva, arachide, girasole, ecc.); o passata di pomodoro, pomodori pelati; o spezie ed erbe aromatiche; o miele e zucchero (non a velo).

61 Alimenti con Glutine Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali vietati Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati Germe di grano Germe di grano Couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik, cracked grano, greunkern, greis Couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik, cracked grano, greunkern, greis Crusca dei cereali vietati Crusca dei cereali vietati Malto dei cereali vietati Malto dei cereali vietati Muesli, porridge Muesli, porridge Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano) Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano)

62 Alimenti con Glutine ( e dubbi) ? Farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena) ? Farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena) ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Malto, estratto di malto dei cereali permessi ? Malto, estratto di malto dei cereali permessi ? Estratto di malto dei cereali vietati ? Estratto di malto dei cereali vietati ? Tapioca ? Tapioca ? Amido di frumento deglutinato ? Amido di frumento deglutinato ? Cereali permessi: soffiati, in fiocchi ? Cereali permessi: soffiati, in fiocchi ? Cialde, gallette dei cereali permessi ? Cialde, gallette dei cereali permessi ? Crusca dei cereali permessi ? Crusca dei cereali permessi ? Fibre vegetali e dietetiche ? Fibre vegetali e dietetiche ? Popcorn confezionati ? Popcorn confezionati ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) ? Tacos, tortillas, couscous da cereali permessi ? Tacos, tortillas, couscous da cereali permessi

63 ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.) ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.) ? Conserve di carne ? Conserve di carne ? Omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto ? Omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere (ovoprodotti) ? Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere (ovoprodotti) Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate Surimi Surimi

64 ? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetale ? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetale ? Yogurt alla frutta al gusto di….., cremosi ? Yogurt alla frutta al gusto di….., cremosi ? Yogurt di soia, riso ? Yogurt di soia, riso ? Formaggi a fette, fusi, light, spalmabili ? Formaggi a fette, fusi, light, spalmabili ? Creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso ? Creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso ? Latte in polvere ? Latte in polvere ? Latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di crescita ? Latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di crescita ? Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle ? Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle ? Omogeneizzati di formaggio ? Omogeneizzati di formaggio Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti Latte ai cereali, ai biscotti Latte ai cereali, ai biscotti

65 ? Preparati per minestrone ? Preparati per minestrone ? Passate di verdura ? Passate di verdura ? Patatine confezionate in sacchetto (snack) ? Patatine confezionate in sacchetto (snack) ? Piatti pronti a base di verdura? Purè istantaneo o surgelato ? Piatti pronti a base di verdura? Purè istantaneo o surgelato ? Patate surgelate prefritte, precotte ? Patate surgelate prefritte, precotte ? Verdure conservate e miscelate con altri ingredienti ? Verdure conservate e miscelate con altri ingredienti Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietati Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietati Verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti vietati Verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti vietati

66 ? Frutta candita, glassata, caramellata ? Frutta candita, glassata, caramellata ? Mousse e passate di frutta ? Mousse e passate di frutta ? Omogeneizzati di frutta ? Omogeneizzati di frutta Frutta disidratata infarinata (fichi secchi, ecc.) Frutta disidratata infarinata (fichi secchi, ecc.)

67 ? Caffè solubili ? Caffè solubili ? Cialde per bevande calde ? Cialde per bevande calde ? Frappè (miscele già pronte) ? Frappè (miscele già pronte) ? Integratori salini (liquidi, in polvere) ? Integratori salini (liquidi, in polvere) ? Nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze ? Nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze ? Preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino ? Preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino ? Sciroppi per bibite e granite ? Sciroppi per bibite e granite ? The, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere) ? The, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere) ? Effervescenti per bevande ? Effervescenti per bevande Caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto Caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto Bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti analoghi) Bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti analoghi) Bevande allavena Bevande allavena Birra da malto d0rzo/frumento Birra da malto d0rzo/frumento

68 ? Marmellate e confetture ? Marmellate e confetture ? Marrons Glacees ? Marrons Glacees ? Zucchero a velo, in granella, aromatizzato ? Zucchero a velo, in granella, aromatizzato ? Dolcificanti ? Dolcificanti ? Cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato e/o alla nocciola ? Cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato e/o alla nocciola ? Cacao in polvere ? Cacao in polvere ? Gelati industriali o artigianali, ? Gelati industriali o artigianali, ? Torte, biscotti, dolci ? Torte, biscotti, dolci ? Caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum ? Caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum ? Torrone, croccante, marzapane ? Torrone, croccante, marzapane ? Decorazioni per dolci (praline, codette) ? Decorazioni per dolci (praline, codette) Cioccolato con cereali, Torte, biscotti e dolci preparati con farine vietate e/o ingredienti non idonei Cioccolato con cereali, Torte, biscotti e dolci preparati con farine vietate e/o ingredienti non idonei

69 ? Agar Agar in polvere, in barrette ? Agar Agar in polvere, in barrette ? Colla di pesce ? Colla di pesce ? Gelatina alimentare ? Gelatina alimentare ? Lievito chimico (agenti lievitanti) ? Lievito chimico (agenti lievitanti) ? Lievito fresco liquido di Birra ? Lievito fresco liquido di Birra ? Lecitina di soia ? Lecitina di soia ? Curry ? Curry ? Vanillina ? Vanillina Besciamella Besciamella Lievito naturale o lievito madre o lievito acido Lievito naturale o lievito madre o lievito acido


Scaricare ppt "Roma 19.03.2008 La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artificale Prof.ssa Montalcini Tiziana U.O.C. Nutrizione Clinica Università"

Presentazioni simili


Annunci Google