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PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara, 8-10 marzo 2007 G IN A lobal itiative for sthma.

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1 PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara, 8-10 marzo 2007 G IN A lobal itiative for sthma

2 G. DAmato, G. Liccardi, L. Carrozzi, M. Bresciani, E. Novembre F. Braido, B. Beghè, G. Fontana, R. Pellegrino I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, A. Fiocchi, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2007 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione di gravità e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Riacutizzazioni

3 Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi generali del Programma GINA

4 Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

5 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sullevidenza Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Adattato alla realtà Italiana Validato dallesperienza

6 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

7 Argomenti: Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

8 LA DEFINIZIONE DI ASMA

9 Lasma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. Asma bronchiale: definizione

10 Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

11 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia Asma bronchiale: definizione

12 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA

13 Epidemiologia dellasma Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo Lasma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche allinterno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di anni) ISAAC – Eur Respir J 1998, 12,

15 Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto - ECRHS ECRHS – Eur Respir J 1996; 9:

16 Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi dasma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 ( ) * p<0.001 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) FEPVSASTOUDVRPISSSR Prevalenza (95%CI)

17 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine %

18 Epidemiologia dellasma (dati attuali) Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini Negli ultimi anni il trend dellasma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico) Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

19 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti 1966 { Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) Prevalenza (%) { { { { { { {

20 PD: PD: Maschi PD: PD: Femmine MaschiFemmine PI: PI: Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999 % % % * *** * Allindagine PD non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

21 EPIDEMIOLOGIA DELLASMA (Dati attuali) Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili (Saturation: massimo effetto del cambiamento dellesposizione ambientale negli individui suscettibili)

22 Media episodi settimanali per persone in un periodo di quattro settimane Fleming et al, Thorax A J 1989J 1990J 1991J 1992J 1993J 1994J 1995J 1996J 1997J 1998 Frequenza Trend quadratico

23 Trends temporali di prevalenza dellasma nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia) Ronchetti et al, Eur Respir J Bambini di anni Bambini di 6-9 anni Anno dello studio Asma %

24 Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/ /2000 Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Prevalenza (95% CI)

25 Chinn et al;Thorax 2004 Sibili in corso di raffreddore Cambiamento netto (%) Risveglio con oppressione toracica Risveglio con respiro corto Cura attuale Diagnosi di asma Attacco di asma ** * * p = ** p<0.001 Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e delluso attuale di farmaci nello studio ECRHS

26 Lattuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

27 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22% Fonte: ISAYA

28 Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia

29 Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi Visita dal MMG Visita dallo specialista 42% Nessuna visita Fonte ISAYA 35% con spirometria 7.8% pronto soccorso 2.5% ricovero in ospedale

30 Spesa per farmaci respiratori in Italia Anno milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

31 Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti MINORI COSTI PER: Interventi demergenza Ospedalizzazione Giornate lavorative perse Attività persa Epidemiologia dellasma

32 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

33 Fattori individuali: predispongono lindividuo allasma Fattori ambientali: - - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (I)

34 Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesità (?) Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

35 ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesità e fattori alimentari

36 Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: allergeni

37 Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dellasma

38 Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi lasma è di più difficile controllo Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori

39 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente può prevenire lasma

40 Rinite - Sinusite Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori

41 Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

42 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA

43 Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

44 Fisiopatologia dellasma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10: Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa

45 Patogenesi dellAsma

46 Cause di iperreattività bronchiale Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003;123:411

47 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO 1.Contrazione 2.Rilasciamento STRUTTURA 1.Proliferazione 2.Ipertrofia 3.Trasformazione SECREZIONE 1.Mediatori 2.Citochine 3.Chemochine 4.Fattori di crescita

48 Infiammazione e Remodelling

49 Meccanismi delliperreattività bronchiale

50 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale Ispessimento della membrana basale reticolare Iperplasia delle ghiandole della sottomucosa e delle cellule mucipare caliciformi Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Desquamazione dellepitelio Angiogenesi e vasodilatazione Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4 +, mastociti e neutrofili Tappi di muco nel lume bronchiale

51 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale

52

53 LA DIAGNOSI, LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELLASMA

54 Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma

55 Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità Diagnosi di asma: i sintomi

56 La spirometria è cruciale per identificare lostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e landamento della malattia. La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nellidentificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dellostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nelladulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni Diagnosi di asma: spirometria

57 TEST DI REVERSIBILITA OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

58 Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). Limpiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Luso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima lostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati

59 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilità ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

60 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

61 Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili allasma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattività bronchiale

62 Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

63 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative allAsma no no

64 Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della D L co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione

65 FE NO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma

66 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

67 Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dellasma professionale o dellasma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rinosinusite

68 Monitoraggio della gravità dellasma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Controllo periodico - Valutazione della gravità dellostruzione - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

69 Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) Giorni PEF piú basso alla mattina (570) PEF piú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

70 Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

71 La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dellasma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento

72 Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione Lasma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora lintensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento: Asma intermittente

73 Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

74 Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dellasma deve essere considerato nel giudizio di gravità dellasma. Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dellasma indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia. Controllo dellAsma

75 Lobiettivo principale del trattamento è ottenere il buon controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Controllo dellAsma

76 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATOCARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA GINA 06 Il controllo dellasma

77 VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma ( ACT ):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma ( ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo dellasma

78 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma Woolcock. ERS 2000

79 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

80 Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi –Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) –Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma (B)

81 La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con leducazione dei pazienti (C) Prevenzione dellasma

82 Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza dellesposizione professionale è causa di aggravamento dellasma (A) Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dellasma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dellasma

83 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

84 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dellasma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravità Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

85 La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dellasma Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

86 La revisione del trattamento nel paziente già trattato dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

87 Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

88 Aggiustamento terapeutico Se lasma non è controllato con lattuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente. Se lasma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto). Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

89 Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché lasma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

90 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

91 * farmaci che si possono usare in ununica dose giornaliera $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Flunisolide Ciclesonide * Budesonide Beclometasone dipropionato >500 – 1000 >2000 >320 – 1280 >800 – 1600 >1000 – 2000 Dose Alta >250 – 500 >1000 – 2000 >160 – 320 >400 – 800 >500 – 1000 Dose intermedia 100 – – – – – 500 Dose bassa ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia farmacologica

92 Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

93 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: –Riducono la mortalità per asma –Prevengono le riacutizzazioni –Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza –Migliorano la funzione polmonare –Riducono linfiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

94 CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

95 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

96 STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

97 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

98 STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

99 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

100 Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, ottenendo un buon controllo dellasma e delle riacutizzazioni (strategia SMART) (A)

101 Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica Step 3: Adulti

102 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

103 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti

104 Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

105 Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo è il miglior controllo possibile

106 Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

107 ATS Workshop Consensus: Definizione di Asma Grave/Resistente Wenzel, AJRCCM 2000 Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dellasma, necessità di: 1.Trattamento per più di metà dellanno con steroidi orali 2.Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori Caratteristiche minori: 1.Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni) 2.Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno 3.Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico) 4.Ricorso al pronto soccorso una o più volte allanno 5.Tre o più cicli di steroidi sistemici allanno 6.Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori 7.Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori

108 Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dellasma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B) Step-up e step-down

109 Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non è stato dimostrato La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B) Step-up e step-down

110 IMMUNOTERAPIA

111 Indicazioni allimmunoterapia specifica (ITStra) nellasma LITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando lasma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

112 Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio. Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dellasma è stata confermata anche da studi di metanalisi. LITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota lefficacia

113 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

114 Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dellasma

115 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

116 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili allinfezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nellindurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

117 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore. Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dellefficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

118 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che luso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora a funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. Luso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa alluso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

119 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Invio in Ospedale

120 Il trattamento delle riacutizzazioni severe Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali L assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente un Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza in un ospedale o in

121 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione con dosaggio in relazione alla gravità Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dellemogasanalisi Il trattamento delle riacutizzazioni severe

122 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 à Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Ricovero in PneumologiaUTIR o Unitdi Terapia Intensiva Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria

123 La prevenzione delle riacutizzazioni gravi La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Terapia iniziale della perdita di controllo Terapia iniziale dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Terapia di mantenimento aggiustata sugli indicatori di infiammazione bronchiale Educazione dei pazienti Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni

124 Pazienti a rischio di morte per asma o con asma quasi-fatale: Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dellanno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dellasma Trattamento delle riacutizzazioni gravi dellasma: necessità di ricovero ospedaliero

125 Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio: Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari

126 ASMA IN PEDIATRIA

127 Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Etá (anni)

128 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare più oppure > 3 episodi di wheezing nellultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282

129 Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dalletà di 4-5 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il rimodellamento in età pediatrica

130 Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

131 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

132 > 400> – 200Ciclesonide > 1250> Flunisolide > 400> Fluticasone > 400> Mometasone > 400> Budesonide > 400> Beclometasone Dose altaDose mediaDose bassaFarmaco Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

133 controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO DAZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO

134 Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

135 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bambini <12 anni Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno

136 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio

137 Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino luso continuativo degli ICS vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti Wheezing post-infettivo in età prescolare Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma

138 Ci sono recenti evidenze che: luso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato luso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie Nuovi dati sulla terapia dellasma nel bambino

139 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

140 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo è lautogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

141 Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Ridurre lesposizione ai fattori di rischio Fumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali Modificare abitudini di vita non corrette Obesità Aumentare laderenza alla terapia e migliorare lautogestione ed il controllo della malattia In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

142 Educazione del paziente Laderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche sia nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione (*) Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicità della malattia Scarsa conoscenza sulla modalità di uso degli inalatori e degli effetti terapeutici dei farmaci (*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use after hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir Crit Care Med (12): Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5

143 Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Difficoltà con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravità Problemi culturali o religiosi Paura dellemarginazione Dimenticanza Atteggiamento negativo verso la malattia

144 Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

145 Educazione nellasma: chi educare? Il paziente ed il suo entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attività ludico sportive) Gli operatori sanitari È da sottolineare limportanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale È necessaria linformazione e la sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità

146 Medici Operatori sanitari non medici Farmacisti Volontari (Associazioni di pazienti) Personale scolastico Istruttori di attività sportive … previa opportuna formazione Educazione nellasma: chi deve educare?

147 Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per: saper ascoltare il paziente saper valutare le capacità di controllo dellasma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le aspettative del paziente

148 Educazione del paziente: strategie* Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunità di cura e dare per scontata lesistenza di qualche problema Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso Rafforzare il messaggio educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli inalatori) a tutte le visite di controllo *Documento Asthma aderence A guide for health professionals National Asthma Council Australia 2005

149 Educazione del paziente: strumenti * Colloquio o lezione frontale Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette Questionario di verifica Corsi strutturati di educazione sullasma Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici Giochi Articoli su riviste o giornali Programmi televisivi o programmi radio Internet * Documento Asthma aderence A guide for health professionals National Asthma Council Australia 2005

150 Educazione del paziente: nuovi argomenti importanti Gestione dellasma in gravidanza Effetti del fumo di tabacco nellasma Obesità ed asma

151 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dellinalatore (device)(B): La situazione clinica La capacità del paziente di utilizzare correttamente linalatore La preferenza del paziente verso un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all uso dellinalatore e per monitorarne luso appropriato Il costo della terapia

152 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata dazione –Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti –Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro –Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata dazione sia per i CSI

153 ASPETTI PARTICOLARI

154 ASMA GRAVE Presentazioni cliniche brittleasma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia difficult asma: malattia non completamente controllata nonostante una terapia ottimale

155 ASMA GRAVE Definizione Criteri maggiori (uno o entrambi) trattamento con corticosteroidi sistemici per 50% dellanno trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria Criteri minori (almeno due) assunzione di broncodilatatore a lunga durata dazione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori sintomi che richiedono lassunzione di broncodilatatori a breve durata dazione quasi tutti i giorni broncoostruzione persistente (FEV1 20%) accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) pregresso episodio di asma quasi fatale assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli allanno rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

156 ASMA GRAVE Diagnosi Questa definizione si applica a quei pazienti in cui: tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con lasma bronchiale siano state escluse i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

157 ASMA GRAVE Diagnosi Escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome delle apnee nel sonno Sindrome di Churg-Strauss Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia

158 ASMA GRAVE Diagnosi Trattare i fattori che riacutizzano lasma bronchiale Rinite Sinusite Esofagite da reflusso Churg-Strauss Aspergillosi broncopolmonare allergica

159 ASMA GRAVE Diagnosi Controllare laderenza alla terapia Assicurarsi che i pazienti assumano la terapia in maniera continuativa Assicurarsi che la modalità dassunzione della terapia inalatoria sia ottimale

160 ASMA GRAVE Anatomia Patologica Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree Rimane da chiarire se questa neutrofilia sia presente nei pazienti con asma grave fin dallinizio della malattia o se sia una conseguenza della terapia con corticosteroidi

161 ASMA GRAVE Monitoraggio Frequenza più elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici Verifica periodica della compliance al trattamento Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

162 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dellasma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi

163 Asma professionale Unorigine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di unorigine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su unanamnesi suggestiva e su esami strumentali Liter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dellesistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

164 Asma professionale Il test di provocazione specifica è considerato il gold standard per la diagnosi Il trattamento dellasma professionale prevede in primis lallontanamento dallagente causale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

165 Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente può prevenire lasma

166 Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel % dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

167 Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato Lasma non deve essere considerato tipico del giovane-adulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nellanziano. Anche liperreattività bronchiale non è rara nellanziano e predice sia linsorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, questultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

168 Categorie cliniche dellasma nellanziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

169 Perché lasma non viene riconosciuto nellanziano? E erroneamente considerata una malattia dei giovani La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio Letà in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano La comorbilità esercita un effetto confondente nellinterpretazione del quadro clinico generale

170 Presentazione clinica dellasma in funzione delletà Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nellanziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.

171 Lasma è più grave nellanziano? Lasmatico anziano ha una minore percezione della gravità dellostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. E quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dellasma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dellostruzione.

172 Terapia dellasma nellanziano Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E pure necessaria una periodica verifica della compliance.

173 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

174 Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per leffettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dellefficacia e delladerenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dellasma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

175 Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti lasma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria


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