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Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA.

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1 Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara

2 G lobal IN itiative for A sthma

3 G lobal IN itiative for A sthma

4 PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia

5 DEFINIZIONE DI MALATTIA DEFINIZIONE DI MALATTIA Lasma è attualmente definita come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo numerose cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T caratterizzata da episodi ricorrenti di sibili, tosse, dispnea. (GINA, 2002) (GINA, 2002)

6 crisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando lasma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale DEFINIZIONE DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma

7 PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia

8 Global Strategy for Athma Management Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Environmental Risk Factors (Inducers) INFLAMMATION AirwayHyperresponsivenessAirwayObstructionSymptomsInciters Interactiveconcensus

9 F attori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici Disepitelizzazione delle vie aeree Deposizione di collagene al di sotto della membrana basale Ispessimento della membrana basale Edema Attivazione dei mastociti Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma, 1997

10 PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia

11 25 Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA DIAGNOSI CLINICA DI ASMA

12 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO NEGATIVO SIBILI TELESPIRATORI (PUO ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) BRONCOSPASMO SERRATO 1) IDENTIFICARE I SINTOMI: TOSSE RESPIRO SIBILANTE DISPNEA COSTRIZIONE TORACICA 2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI: PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI ESORDIO, DURATA, FREQUENZA

13 ANAMNESI (DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO INTENSO? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO SIBILANTE? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? IUATLD (UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)

14 Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dazione ( Bye e coll. 1992; Li e O Connel,1996 )Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dazione ( Bye e coll. 1992; Li e O Connel,1996 ) Lostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di :Lostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : VEMSVEMS VEMS/CVFVEMS/CVF La REVERSIBILITA è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d azione( ATS,1991 )La REVERSIBILITA è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d azione( ATS,1991 )

15 Spirometria: quando eseguirla? Al momento della prima valutazione dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della normalità di funzione respiratoria almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

16 Spirometri ambulatoriali

17 Curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree. I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. Interpretazione della curva flusso-volume. V V J.B.West Fisiopatologia polmonare V V

18 Test di reversibilità PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE. Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE V Valutazione della reversibilità dellostruzione. V

19 PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIE ( SPIROMETRIA ) UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI E NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALLANAMNESI E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

20 INDAGINI SUPPLEMENTARI Curve flusso-volume in- espiratorie Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) Radiografia del torace Test allergologici Valutazione ORL Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

21 27 TEST ALLA METACOLINA Grave Moderata Lieve Normale Range Normale A A B B C C D1 D2 E E F F VEMS (% caduta ) ) Dose ( mol) Conc (mg/mL) Metacolina

22 DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL ASMA Neonati e Bambini Malattie vie aeree superiori Ostruzione vie aeree centrali Ostruzione delle piccole vie Adulti BPCO Scompenso cardiaco Ostruzione meccanica delle vie aeree Embolia polmonare Disfunzione laringea

23 25 Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA DIAGNOSI CLINICA DI ASMA

24 Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002 Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

25 TEST ALLERGOMETRICI

26 Il ruolo degli allergeni acari della polvere Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale; quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,Euroglyphus maynei) e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).

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28 Pollini In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia delloculorinite che dellasma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dellest dellEuropa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.

29 « Allergeni emergenti » Lattice di gomma Lallergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale. Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire lindossabilità dei guanti.

30 « Allergeni emergenti » Lattice di gomma Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 – 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevate concentrazioni di lattice. Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti.

31 Diagnostica Eziologica nellAsma Allergico A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nellaccertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e lesposizione allallergene.

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33 PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia

34 Classification of Asthma Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms STEP 4 Severe Persistent Continuous Limited physical activity Frequent 60% predicted Variability >30% Nighttime SymptomsPEF STEP 3 Moderate Persistent Daily Use 2-agonist daily Attacks limit activity >1 time week 60-80% predicted Variability >30% STEP 2 Mild Persistent 1 time a week but <1 time a day >2times a months 80% predicted Variability 20-30% STEP 1 Intermittent <1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks 2 times a month 80% predicted Variability <20% One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category Intensity of treatment Treatment

35 PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia

36 MONITORAGGIO CLINICO Sintomi diurni e notturni Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever Qualità della vita

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39 Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE PERCORSI DIAGNOSTICI DELLASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara


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