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DEFINIZIONE crisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate Broncoostruzione parzialmente o completamente.

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1 DEFINIZIONE crisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando lasma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale Asma bronchiale

2 Fattori Genetici Atopia Iperresponsività bronchiale Fattori Eziologici Allergeni Acari della polvere domestica Allergeni di animali Miceti Pollini Allergeni alimentari Farmaci ed additivi alimentari Agenti sensibilizzanti presenti nellambiente di lavoro Fattori Favorenti Infezioni respiratorie virali Basso peso alla nascita Dieta Inquinamento Atmosferico Domestico Fumo Passivo Attivo CAUSE Asma bronchiale

3 PUNTI CHIAVE cliniche di ostruzione del flusso aereo: del flusso aereo e sintomi delle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzione Lasma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica Linfiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo- broncoostruzione acuta, rigonfiamento della parete delle vie aeree, formazione cronica di tappi di muco, rimodellamento della parete delle vie aeree Latopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad allergeni e costituisce il più importante fattore predisponente allasma Se si considera lasma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo ha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamento Lasma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica Asma bronchiale

4 INFIAMMAZIONE Fattori eziologici Iperresponsività bronchiale Fattori scatenanti Sintomi Ostruzione del flusso aereo PATOGENESI Asma bronchiale

5 Allergeni Acari della polvere domestica Allergeni di animali Miceti Pollini Allergeni alimentari Agenti sensibilizzanti professionali Farmaci Infezioni respiratorie virali Inquinanti Esercizio fisico Aria fredda Forti emozioni Fattori Scatenanti Asma bronchiale

6 Cellule infiammatorie coinvolte nellasma Mastocita integroMastocita degranulante

7 I mediatori mastocitari e loro effetti

8 I prodotti dei fosfolipidi di membrana

9 Cellule infiammatorie coinvolte nellasma Eosinofilo inattivoEosinofilo attivato

10 Linfiammazione neurogenica

11 Controllo del tono della muscolatura liscia Sistema colinergicoSistema NANC

12 Il rimodellamento delle vie aeree

13 Ebina et al ARRD 1990 Spessore del muscolo liscio bronchiale Non asmatico rilasciato Non asmatico contratto Asmatico contratto

14 Effetto dellaumento del muscolo liscio bronchiale Paré and Bai, ERR 1996

15 Biopsia di soggetto con asma fatale Cortesia di Marina Saetta

16 Risposta broncocostrittrice a gravità dellasma

17 Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) Descritta inizialmente come asma a patogenesi non immunologiva che si verifica a seguito di ununica esposizione a fumi, vapori o agenti irritanti. Contracriamente alle altre forma di asma occupazionale, il cui inizio non è determinabile con precisione, la RADS è riferita ad un evento con data e tempo precisati. I luoghi in cui si sviluppa possono essere il posto di lavoro, la casa o lambiente.

18 RADS I sintomi desordio si manifestano entro minuti o ore dallesposizione. Nella maggioranza dei casi vi è continuità di sintomi, ostruzione bronchiale ed iperreattività bronchiale persistenti per oltre un anno. La durata media delle manifestazioni è di 3 anni.

19 RADS A causa delliperreattività bronchiale sviluppata il paziente può diventare suscettibile di risposta bronchiale a stimoli generici quali Fumo di sigaretta Aria fredda Emissioni veicolari Sostanze chimiche di uso domestico (spray per capelli, profumi, detergenti, sbiancanti)

20 RADS: criteri diagnostici Anamnesi medica ed occupazionale Prove di funzionalità respiratoria anormali Evidenza obiettiva di iperreattività bronchiale Assenza di precedenti disturbi respiratori Contrariamente allasma occupazionale, non si usa il test di provocazione specifico co lagente causale

21 RADS: diagnosi differenziale Asma occupazionale Tracheobronchite acuta Disfunzione delle corde vocali Reflusso gastro-esofageo Polmonite da ipersensibilità Asma allergica ad esordio rapido nelladulto Sindrome da polveri organiche tossiche Lallontanamento dal posto di lavoro può non essere efficace come nellasma occupazionale

22 RADS: meccanismi Danno epiteliale Alterazione della soglia recettoriale nelle vie aeree Aumento della permeabilità delle vie aeree Massivo rilascio di mediatori

23 Perdita di neuroendo peptidasi

24 Banauch GI, et al. : Persistent hyperreactivity and RADS in firefighters at the World Trade Center, Am J Respir Crit Care Med 168, pp , % di coloro che4 sono stati fortemente esposti e 8% di quelli moderatamente esposti avevano i requisiti per la diagnosi di RADS a 6 mesi. Quasi tutti i vigili del fuoco avevano tosse con sintomi di reflusso gastroesaofageo Possibili agenti identificati: Polveri irritanti (cemento, silice, plastica, fibre di vetro, gesso, fuliggine) Gas irritanti, fumi e vapori Vari prodotti di combustione e fumo con rilascio di gas tossici Polveri ad elevata alcalinità (pH 10-13)

25 La RADS è una forma di asma grave Nel 79% dei casi richiede accesso al pronto soccorso Nel 40% dei casi richede ricovero Risponde scarsamente ai trattamenti antiasmatici Richiede trattamento cronico

26 Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225 Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

27 ESERCIZIO FISICO: due aspetti Causa di asma: EIA Prevenzione e riabilitazione dellasma

28 ESERCIZIO FISICO: due aspetti Causa di asma: EIA

29 Caratteristiche cliniche dellEIA Sintomi dasma e riduzione della funzione polmonare (VEMS -10%) a seguito di esercizio fisico. Insorgenza 5-10 min post-esercizio Risoluzione spontanea in min Periodo di refrattarietà ad esercizio successivo Dipendenza da fattori termodinamici

30 Prevalenza dellEIA 9-20% della popolazione giovane; 45-80% della popolazione asmatica; 23-50% degli atleti di sport di resistenza; Possibile prima ed unica manifestazione di asma nei bambini (70-90%).

31 Fisiopatologia dellEIA Stimoli: cambiamento dellosmolarità del fluido periciliare per umidificazione e riscaldamento dellaria inspirata quando secca e fredda; Via intermedia e mediatori: presunta attivazione di osmocettori, liberazione di mediatori da Epitelio e Mastociti (H, LTD4, PgE 2 ), stimolazione di riflessi vagali (fibre C, NK) Effettori: contrazione muscolatura liscia bronchiale, iperemia della mucosa.

32 Effetti dellintensità dello sforzo e dellaria inspirata sullEIA Carlsen et al Pediatric Resp Rev, % max WL 95% max WL Room air -15˚ dry air

33 Prevenzione dellEIA farmaci duso comune (efficacia, durata, tolleranza) Antileucotrieni: (50-60%, 24h, no tolleranza) +++ Beta 2 stimolanti short (80%, 2h, tolleranza) ++++ (con certificazione) Beta 2 long acting: (>80%, 12h, tolleranza) ++++ (con certificazione) DSCG, Nedocromil: (50-60%, 1-2h, no tolleranza) +++ Di seconda scelta Anticolinergici:++ Antiistaminici: ++ Teofilline: +

34 Diagnosi differenziale dellEIA Disfunzione corde vocali Edema laringeo nellanafilassi da sforzo Edema polmonare indotto da nuoto Scarsa condizione fisica o sovrallenamento Ipossiemia indotta da esercizio Dispnea da sforzo in BPCO o Cardiopatici

35 Asmogenicità dei differenti sport La capacità dei vari sport di indurre o meno broncospasmo dipende essenzialmente da: Mobilizzazione di aria Ventilazione minuto necessaria a sostenere lo sforzo fisico (correlata allintensità ed alla continuità dello sforzo) Caratteristiche dellaria inalata Temperatura ed Umidità Un ambiente caldo ed umido risulta protettivo nei confronti dello sviluppo di asma da sforzo

36 Effetto del nuoto competitivo sulliperreattività bronchiale Helenius et al. JACI 2002

37 Asmogenicità dei differenti sport ElevataScarsa

38 Degli atleti asmatici 11% si piazzarono sul podio Degli atleti non asmatici 18% si piazzarono sul podio Atlanta 1996

39 Prevalenza di iperresponsività delle vie aeree Atleti Controlli Langdeau et al., Am J Respir Crit Care Med 2000

40 Prevalenza di EIA ai giochi Olimpici di Atene 2004 Anderson et al., JACI 2006

41 Risultati dei test di conferma di asma ai Giochi Olimpici di Atene 2004 Anderson et al., JACI 2006

42 ESERCIZIO FISICO: due aspetti Prevenzione e riabilitazione dellasma

43 Lesercizio fisico nella prevenzione dellasma Dal 1960 al 2000 lincidenza dellasma è aumentata, in particolare nel mondo occidentale. Questo fenomeno è associato ad un cambiamento generale dello stile di vita caratterizzato dall aumento dell obesità, della sedentarietà e delligiene ambientale ed alimentare. Rasmussen et al (2000), prospettico 10.5 Y, 757 bambini: correlazione significativa con sviluppo di asma nelladolescente (p<0.01) Huovinen et al (2001), prospettico 17Y, 262 gemelli: diminuzione del rischio nei soggetti che partecipavano a programma di condizionamento fisico Ferrincieli et al (2004) la carenza di esercizio fisico correla significativamente con la presenza di asma come variabile indipendente dal BMI

44 Sintesi degli effetti dellesercizio fisico negli asmatici Vantaggi relativi alla salute: livello forma fisica, necessità di farmaci, ospedalizzazione/assenze dal lavoro/scuola, ansietà e paura nel compiere lesercizio, autostima e rapporti sociali Funzione polmonare: risultati frammentari e contraddittori: probabilmente gli effetti positivi osservati derivano dallottimizzazione del trattamento farmacologico per la supervisione medica e laumentata compliance dei pazienti Capacità di esercizio: risultati paragonabili a quelli dei sani ( per asma di grado da lieve a moderato), modificazioni muscolo scheletriche, aumento dellefficienza del metabolismo ossidativo.

45 Programma riabilitativo consigliato negli asmatici Asma di grado grave: obbiettivi della riabilitazione sono mantenere la mobilità, la capacità di svolgere esercizi e di svolgere i compiti quotidiani: allenamento muscolare (arti inferiori e superiori) abbinati con camminate o bicicletta a bassa intensità, come per la BPCO. Asma di grado da lieve a moderato: non presentano sostanziali limitazioni allesercizio rispetto ai soggetti sani e andranno perciò incoraggiati allesercizio con attenzione alla predisposizione individuale, alle caratteristiche costituzionali e alleventuale insorgenza di EIA (prevenzione).

46 Lasma bronchiale rappresenta la malattia con cui più frequentemente si trova a convivere latleta agonista. Salvo che per particolari discipline, lasma bronchiale non rappresenta una controindicazione allattività sportiva sia amatoriale che agonistica. Lattività fisica nei soggetti asmatici rappresenta un metodo di prevenzione del peggioramento della malattia e dello sviluppo di altre condizioni morbose correlate (es. obesità). Conclusioni


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