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Malattie delle Arterie Periferiche Copyright © 2006 MSD (Italia) S.r.l. Via Vitorchiano, 151 - 00189 Roma www.univadis.it Tutti i diritti riservati. 12-11-ZCR-2008-IT-2345-SS.

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1 Malattie delle Arterie Periferiche Copyright © 2006 MSD (Italia) S.r.l. Via Vitorchiano, Roma Tutti i diritti riservati ZCR-2008-IT-2345-SS

2 Classificazione Arteriopatie Periferiche A) Malattia aterosclerotica Arteriopatia obliterante Arteriopatia diabetica Embolia arteriosa B) Malattie non aterosclerotiche Forme infettive Arteriti infettive Forme infiammatorie Dei grandi vasi Horton Takayasu Dei medi vasi Panarterite nodosa Tromboangioite obliterante Dei piccoli vasi Wegener Churg-Strauss Poliangioite microscopica Vasculite leucocitoclastica crioglobulinemica Schönlein-Henoch Forme vasomotorie Da alterata vasomotricità Raynaud Livedo reticularis Acrocianosi Ergotismo Eritromelalgia Da freddo Assideramento Eritema pernio Forme di incerta classificazione Sclerosi della media Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

3 Arteriopatia Obliterante (1) E dovuta a deposizione di placche aterosclerotiche steno-ostruenti nelle arterie degli arti inferiori. In genere la malattia si manifesta clinicamente quando è presente la lesione complicata, per esempio quando si sviluppa un trombo su placca ulcerata con totale o parziale ostruzione del vaso, o quando un frammento del trombo si stacca causando embolia in un ramo arterioso pi ù a valle. EPIDEMIOLOGIA La malattia si manifesta tra i 50 e i 70 anni e colpisce pi ù gli uomini che le donne. Le arterie più colpite in ordine di frequenza sono la femorale superficiale, l aorta distale, la biforcazione dell iliaca comune e la poplitea. Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

4 Arteriopatia Obliterante (2) EZIOLOGIA sconosciuta; sono classicamente riconosciuti come fattori di rischio principali ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, diabete mellito. PATOGENESI malattia aterosclerotica. QUADRO CLINICO dominato dai sintomi dell ischemia che si manifestano quando l irrorazione di uno o pi ù distretti è insufficiente. La comparsa della sintomatologia ischemica e la sua evoluzione sono determinate da vari fattori tra i quali: – la rapidità con cui si instaura l ostruzione – l entità della stenosi – lentità del circolo collaterale – le esigenze metaboliche della zona ischemica – le modificazioni dell emodinamica generale Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

5 SEDE DELLE LESIONI AORTA ADDOMINALE E ARTERIE ILIACHE 30% ARTERIE FEMORALI E POPLITEE 80-90% ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E PEDIDIE40-50% Arteriopatia Obliterante (3) L'interessamento delle arterie distali e più frequente negli anziani e nei pazienti con diabete mellito. Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

6 Arteriopatia Obliterante (4) SINTOMATOLOGIA (fase iniziale) CLAUDICATIO INTERMITTENS - Dolore crampiforme, in genere localizzato al polpaccio o alla coscia che in questa fase compare durante la marcia, in genere per una determinata soglia di velocità e/o lunghezza del percorso e scompare rapidamente con il riposo. La sede del dolore è distale rispetto allarteria interessata: ad esempio se è colpita la femorale superficiale il paziente avverte dolore al polpaccio. SINTOMATOLOGIA (grave riduzione di flusso) DOLORE A RIPOSO (più intenso di notte) SINTOMATOLOGIA (fase avanzata) PALLORE E CIANOSI ALLE DITA DEI PIEDI ASSOTTIGLIAMENTO CUTE, ALTERAZIONI ALLE UNGHIE, CADUTA DEI PELI GANGRENA DALLE DITA DEI PIEDI CHE SI ESTENDE IN SENSO PROSSIMALE ALTRO FUNZIONE SESSUALE ALTRA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

7 Stadi di Leriche - Fontaine I stadio, asintomatico La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva II stadio Caratterizzato dal sintomo claudicatio intermittens IIa claudicatio intermittens sopra i 250 metri IIb claudicatio intermittens sotto i 250 metri III stadio Caratterizzato da dolore a riposoIpotrofia della cute e dei muscoli annessi IIIa Pressione sistolica alla caviglia maggiore di 50 mmHg. IIIb Pressione sistolica alla caviglia minore di50 mmHg. IV stadio Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni trofichenecrosi SINTOMI SEGNI Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

8 Categorie di Rutherford GradoCategoriaClinica 00Asintomatico I1Claudicatio Lieve I2Claudicatio Moderata I3Claudicatio Severa II4Dolore Ischemico a riposo III5Perdita Minore di Tessuto III6Perdita Maggiore di Tessuto Fisicaro M., Perché il cardiologo deve occuparsi dellarteriopatia obliterante degli arti inferiori? Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003;

9 POLPACCIO ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE COSCIA E POLPACCIO ASSE ILIACO-FEMORALE GLUTEI ASSE AORTO-ILIACO LOCALIZZAZIONE DELLA OSTRUZIONE Claudicatio intermittens SEDE DEL DOLORE Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

10 Diagnosi: Esame Obiettivo Palpazione dei polsi periferici a riposo e dopo deambulazione Trofismo cutaneo (cute e annessi cutanei) e muscolare Temperatura cutanea Riempimento capillare venoso Manovra di Smitwich Ascoltazione sui punti di repere delle arterie addominale, iliache, femorali, carotidi interne e vertebrali Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

11 ILIACO POPLITEO PEDIDIO TIBIALE POSTERIORE Palpazione dei Polsi Periferici Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

12 Esami Strumentali (1) INDICE SISTOLICO O INDICE DI WINSOR Pressione Tibiale Posteriore Pressione Omerale Normale Patologico = Indice Sistolico valutazione emodinamica della lesione. IW > 1 = reperto nella norma IW < = claudicatio IW < 0.4 = dolore a riposo Doppler CW valutazione comparativa del flusso arterioso. Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

13 Treadmill Test Permette di determinare con esattezza la claudicatio del paziente (non risente della soggettività dellammalato nella stima del perimetro di marcia libero) Permette di confrontare trattamenti (medici e/o chirurgici) Permette di seguire nel tempo il paziente introducendo dei dati quantitativi confrontabili Ecocolordoppler localizzazione ed estensione delle lesioni. Angiografia – Angio RMN solo in previsione di un intervento chirurgico di rivascolarizzazione (claudicatio ingravescente o dolore a riposo; lesioni trofiche; sintomatologia non compatibile con l'attività del paziente). Esami Strumentali (2)

14 Prognosi (1) Sebbene la prognosi locale dellAOP sia relativamente benigna, laspettativa di vita degli arteriopatici è significativamente ridotta rispetto ai coetanei non arteriopatici. Infatti la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del 70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al contemporaneo interessamento di altri distretti come quello coronarico e cerebrale. Fisicaro M., Perché il cardiologo deve occuparsi dellarteriopatia obliterante degli arti inferiori? Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003;

15 Prognosi (2) Almeno altre 300 persone con AOP asintomatiche 100 pz visita medica per claudicatio Altri 100 pz con claudicatio che non vanno dal medico Prognosi dellarto Prognosi generale del paziente 75 si stabilizzano o migliora la claudicatio 25 peggiorano5-10 eventi cardiovascolari non fatali in 5 anni Morte in 30 pz entro i 5 anni senza nuovi eventi cardiovascolari in 5 anni In 5 pz sarà necessario un intervento e in 2 pz lamputazione 16 per causa cardiaca, 4 cerebrale, 3 altre cause vascolari, 7 non vascolari Fisicaro M., Perché il cardiologo deve occuparsi dellarteriopatia obliterante degli arti inferiori? Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003;

16 Causa di Morte Pazienti con Claudicatio Intermittens Popolazione generale > 40 anni Fisicaro M., Perché il cardiologo deve occuparsi dellarteriopatia obliterante degli arti inferiori? Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003;

17 Valutazione e Trattamento AOP Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) Valutazione dei Fattori di Rischio Cardiovascolare Valutazione gravità claudicatio Ischemia Critica agli Arti Modificazione dei Fattori di Rischio Terapia per la claudicatio Miglioramento dei sintomi Continuare Peggioramento dei sintomi Localizzare le lesioni: Localizzazione emodinamica Ultrasonografia Duplex RMN Angioplastica convenzionale Rivascolarizzazione: Angioplastica Bypass Fisicaro M., Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003;

18 Diagnosi Differenzale AOP Tromboangioite obliterante (Morbo di Buerger) Colpisce con maggior frequenza maschi di età inferiore a 40 anni; Strettamente associata al fumo di sigaretta; Interessa prevalentemente i vasi distali (piccole arterie); Non si associa a cardiopatia ischemica; Spesso associata una tromboflebite migrante superficiale. Arterite di Takayasu Colpisce con maggior frequenza donne giovani (2 a e 3 a decade) è diffusa in Asia e America latina; Malattia sistemica,su base infiammatoria, che interessa le arterie di medio e grande calibro; Insorge con una sintomatologia aspecifica caratterizzata da malessere, febbre, artralgie, anoressia, perdita di peso. In seguito insorgono i disturbi vascolari ischemici; Può dare cardiopatia ischemica cosi come ictus cerebrale.

19 DEFINIZIONE L'anamnesi evidenzia l'improvvisa comparsa di dolore intenso, torpore, superficie fredda e pallore di un arto. L'arto è freddo e pallido e i polsi distali all'ostruzione sono assenti. Nel 50% dei casi però lesordio è più graduale, con dolore più moderato o intorpidimento e parestesie CAUSE Embolia Trombosi arteriosa acuta Trauma arterioso Dissecazione arteriosa Occlusione Arteriosa Acuta (1) Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

20 LEMBOLIA è la causa più frequente di ostruzione arteriosa acuta: in oltre il 90% dei casi, lembolo origina da trombi dellatrio o del ventricolo sinistro o da emboli ateromatosi localizzati nelle placche aterosclerotiche dell'aorta. La definizione di EMBOLO PARADOSSO" si riferisce ad un embolo originante dal sistema venoso, che penetrare nel circolo arterioso attraverso il forame ovale pervio. Gli EMBOLI SETTICI possono derivare dall'endocardite e quelli neoplastici dal mixoma cardiaco. La TROMBOSI arteriosa acuta si verifica nel 10% dei casi di arteriopatia aterosclerotica mentre è molto rara nelle arteriopatie infiammatorie come il morbo di Buerger o la panarterite nodosa. Nelle arterie sane si verifica solo nelle condizioni di ipercoagulabità, policitemia vera, crioglobulinemia e sepsi. È talora difficile da distinguere dall' embolia, ma andrebbe sospettata in assenza di fonti emboligene e nel paziente con grave malattia aterosclerotica associata. Occlusione Arteriosa Acuta (2) Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

21 PAIN (dolore) PALLOR (pallore) PARESTHESIA (parestesie) PULSLESSNESS (assenza di polsi) PARALYSIS (paralisi) PROSTRATION (atonia muscolare) Le 6 P di Pratt

22 Trasformazione del metabolismo aerobio in anaerobio con accumulo di cataboliti che aumentando la permeabilità capillare provocano edema e stasi arterio- Venulare. Rabdomiolisi con immissione in circolo di potassio, mioglobina e enzimi muscolari Sindrome compartimentale Sindrome da Devascolarizzazione (1)

23 Sindrome da Devascolarizzazione (2) I prodotti tossici accumulati si riversano nel torrente circolatorio: ARDS Nefrosi Mioglobinurica IRA Aritmie Cardiache da Iperpotassiemia Sindrome emorragica da alterazione dei fattori della coagulazione Conseguenze del ripristino del flusso Più tardiva è la rivascolarizzazione, maggiore è il danno tissutale

24 La DIAGNOSI di sede si basa sullarteriografia che va eseguita durgenza per consentire al chirurgo di intervenire prontamente evitando la gangrena dallarto. I danni dovuti allischemia acuta sono tanto più gravi quanto maggiore è il diametro del vaso colpito e quanto minore è la resistenza del tessuto allipossia. La PROGNOSI dipende inoltre dalletà del paziente e dalla possibilità di sviluppo di circoli collaterali. È quindi possibile qualunque evoluzione, dalla ripresa funzionale completa alla necrosi della parte ischemica. Diagnosi e Prognosi Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

25 Bibliografia 1.Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag Fisicaro M., Perché il cardiologo deve occuparsi dellarteriopatia obliterante degli arti inferiori? Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; MSD Italia autorizza a copiare i materiali pubblicati su questo sito solo ai fini personali e non commerciali. Tale facoltà è condizionata al fatto che lottenimento della copia non annulla sia il diritto di copyright sia eventuali altri diritti di natura proprietaria incorporati nella stessa. Ogni sito a cui, per mezzo di link, si possa accedere è soggetto al proprio regime di copyright. Questi materiali non possono essere distribuiti, modificati, pubblicati su un sito web o utilizzati a scopi pubblici o commerciali. Niente di quanto qui contenuto può essere interpretato come conferente, in via di presunzione o in ogni altro modo, autorizzazioni o diritti riferiti a brevetti o marchi registrati MSD, Merck & Co., Inc.o di una delle corrispondenti sussidiarie o terzi. Eccetto quanto espressamente stabilito precedentemente, nulla dio quanto qui contenuto può Essere interpretato come conferente licenza e diritti da parte di MSD Italia e/o sue consociate.


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