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I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie.

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Presentazione sul tema: "I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie."— Transcript della presentazione:

1 I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie

2 Indice Linnovazione manageriale nella PA: i modelli di riferimento Il New Public Management La Public Governance Linnovazione manageriale nella PA: venti anni di esperienze Linnovazione manageriale nelle aziende sanitarie Focus 1: Il cambiamento organizzativo Focus 2: Il miglioramento della qualità

3 Linnovazione manageriale nella PA I modelli di riferimento

4 Spinte alla modernizzazione Esigenze fiscali e vincoli di bilancio Perdita della fiducia dei cittadini Invecchiamento demografico Cambiamenti nel sistema elettorale Visione politica Globalizzazione / regionalizzazione Nuove tecnologie Crisi fiscali Crisi di fiducia

5 New Public Management Messa in discussione della distinzione tra amministrazione pubblica ed amministrazione di impresa nella gestione dei rispettivi business e nella gestione delle risorse umane Necessità di riservare alla dirigenza pubblica tecnico- amministrativa la possibilità di gestire secondo criteri di discrezionalità professionale e manageriale, con drastici interventi di semplificazione amministrativa e di sburocratizzazione

6 Idee chiave del NPM Esigenza di fornire la massima autonomia e discrezionalità al management pubblico Spostare così lasse di riflessione dal binomio politici-manager al binomio manager-utente Introdurre tecniche manageriali dal settore privato (for profit e non profit)

7 Lassimilazione delle amministrazioni pubbliche alle aziende private Ottimizzare le modalità di impiego dei fattori produttivi Idonea utilizzazione dei fattori (rispondenza dei prodotti/servizi alle esigenze dellutenza) Produzione di ricchezza/creazione di valore (valore del prodotto maggiore del valore dei prodotti impiegati)

8 Aree dellinnovazione gestionale Aree Amministrazione economico/ finanziaria Organizzativa Gestionale/ manageriale Strumenti Controllo di gestione Accountability Contabilità economica Programmazione e budget Contabilità analitica Activity based costing Balanced scorecard Project-financing Modelli organizzativi divisionali e per progetto Gestione per processi Decentramento e delega manageriale Politiche del personale Valutazione del personale Sportello unico Modelli di impresa (Spa pubbliche, miste) Deregolamentazione e concorrenza Esternalizzazione Qualità e customer satisfaction, carta servizi, CAF, EFQM, ecc. Marketing territoriale Comunicazione pubblica (URP) Policy-making Cooperazione ed internazionalizzazione Mele R., 2004

9 Autonomia delle organizzazioni pubbliche Frammentazione degli attori chiamati a soddisfare i bisogni pubblici Public Governance

10 Limiti del NPM Trascura specificità della pubblica amministrazione Trascura due prospettive importanti: interistituzionale ed esterna Pone eccessiva enfasi alla competizione e alle logiche di mercato, trascurando benefici della cooperazione

11 La trasferibilità del NPM BASSA -Paesi in transizione -Paesi in via di sviluppo MEDIA -(Altri) Paesi OECD ALTA -Paesi anglofoni e Europa Continentale del Nord Per Nazioni TRASFERIBILITÀ Per ATTIVITÀ BASSA Policy-advice Servizi con componente autoritativa ALTA Attività commerciali Per LIVELLI GOVERNATIVI BASSA Organismi internazionali MEDIA Nazionale ALTA Locali

12 Lampliamento della prospettiva dal public management alla public governance porta al centro dellattenzione: La centralità delle interazioni con gli attori presenti ai vari livelli nel contesto politico e sociale reti Il governo ed il coordinamento di reti complesse nel sistema sociale Lorientamento allesterno, in particolare verso lambiente economico e sociale Public Governance

13 GovernmentGovernance Definizione Esercizio del potere decisionale derivante dal sistema istituzionale formale Esercizio dei poteri formali e/o informali con lobiettivo di creare consenso attorno a determinate scelte Attori Un numero contenuto di partecipanti, prevalentemente pubblici Un numero elevato di partecipanti, pubblici e privati FocusStrutture organizzative e istituzioniProcessi, politiche e outcome Struttura Sistemi chiusi, limiti territoriali alle competenze, partecipazione obbligatoria Gerarchica Sistemi aperti, confini funzionali, partecipazione volontaria Reti e partnership Funzioni Scarsa consultazione, nessuna cooperazione nella definizione e attuazione delle politiche Maggiore consultazione, possibilità di cooperazione tra gli attori nella formulazione e attuazione di politiche settoriali Strumenti Prevalentemente formali (leggi, decreti, regolamenti, circolari) Spesso informali che creano condizioni favorevoli allaccettazione di strumenti e atti formali Modalità di interazione Autorità gerarchica, relazioni conflittuali e interazioni ostili, contatti informali e segretezza Commando e controllo, diretta erogazione di servizi Consultazione orizzontale, relazioni collaborative e consenso su norme tecnocratiche, contatti estremamente informali ed apertura Ruolo abilitante (enabling) della PA Contenuti decisionali Specifici e rigidi Indicazione di criteri per decidere e per valutare la validità delle decisioni. Conseguenze verso i soggetti esterni Obbligatorie (giuridicamente o perché esiste un forte condizionamento), divieti od obblighi ad agire anche contro la propria convenienza Creare per i soggetti esterni la convenienza a fare o a non fare ottenendo ladesione convinta e sostanziale agli obiettivi posti dalla PA

14 New Public Management Public Governance Prospettiva Micro. Enfatizza lutilizzo di modalità gestionali aziendali nelle PA. Lottica di intervento è rivolta verso lesterno. Sono presi in considerazione il livello micro (singola PA); meso (sistema di aziende e di amministrazioni pubbliche); e macro (sistema socio-economico). La PA recupera la capacità di governare sistemi e reti di soggetti economici e sociali. Oggetto di riferimento Management. Efficienza interna. Logiche di funzionamento delle singole amministrazioni pubbliche. Policy-making, ma anche erogazione servizi, management, democrazia. Efficienza a livello di sistema, efficacia. Relazioni di sistema di amministrazioni pubbliche, siano esse orizzontali o verticali. Reti inter-istituzionali. Natura delle relazioni esterne alla PA Competizione/contrapposizione pubblico/pubblico e pubblico/privato Frammentazione/disgregazione del sistema PA Collaborazione tra PA ed altri soggetti pubblici e privati. Contemperamento degli interessi a livello di sistema economico-politico. Natura delle relazioni interne alla PA Separazione del livello politico dal livello amministrativo (gestionale) Superamento della dicotomia politici-manager. Contemperamento degli interessi a livello aziendale. Approccio Strumentalista Specializzazione Sistemico Integrazione/coordinamento Teorie di riferimento Approcci aziendali e manageriali. Letteratura internazionale. Teoria politica. Letteratura prevalentemente europea.

15 Le tendenze di modernizzazione GovernanceGovernmentNew Public Management Integrazione della prospettiva micro (tipica del NPM), con prospettive meso e macro. Contemperamento degli interessi e relazioni di collaborazione, piuttosto che contrapposizione pubblico/pubblico, pubblico/privato. Emerge il concetto di network Superamento della dicotomia politici-manager Armonica composizione di relazioni verticali/formali con relazioni orizzontali/informali

16 La Public Governance ProspettiveDefinizione del concetto di governance Ruolo di coordinamento strategico da parte della PA Micro (singola amministrazione pubblica) Management pubblico orientato allesterno Capacità di problem solving e di funzionamento interno dellamministrazione Meso (sistema delle aziende e delle amministrazioni pubbliche; distributed public governance) Principi che governano la direzione ed il controllo dellampia varietà di agenzie, authorities, amministrazioni ed aziende pubbliche nonché altri enti pubblici, sia dallesterno (da parte di organi centrali di governo come lesecutivo o la legislatura), sia dallinterno (da parte del vertice strategico dellorganizzazione) Disegno e capacità istituzionali; Coordinamento e garanzia di un livello minimo di coerenza tra le diverse forme di governance. Contemperamento degli effetti del decentramento dellautorità con la salvaguardia dellinteresse pubblico Macro (stato, mercato e società civile) Sistema di governance globale, rapporto dellamministrazione pubblica con soggetti esterni (imprese e forze sociali, istituzioni internazionali) Garantire una combinazione appropriata di stato, mercato e società civile, salvaguardare le leggi e lallocazione costituzionale dei poteri

17 Area della definizione delle politiche Area del management pubblico Area dellerogazione dei servizi pubblici Area della democrazia Rappresentatività Accountability Legittimazione Analisi delle politiche e consulenze Decisioni politiche Standard di servizio Aspettative Obiettivi di performance Performance realizzate Contenuti della riforma: le aree della governance pubblica

18 Regione AUSL Az. Osped. Altri erogatori Cittadini Livello nazionale Definizione LEA Tutela equità Riparto risorse tra regioni Livello regionale Governo sanitario Riparto risorse tra AUSL Funzione di erogatore Funzione di acquirente – pagatore prestazioni

19 Politiche sociali Funzione di governo ComuniRegioni Stato Programmazione, progettazione e realizzazione in ambito locale, indicazione delle priorità e dei settori di innovazione, autorizzazione, accreditamento e vigilanza delle strutture erogatrici, individuzione destinatari, ecc. Gestione amministrativa dei servizi sociali: gestione diretta o indiretta (istituzione, azienda speciale, esercizio associato, convenzioni, consorzi, contracting in (ASL), esternalizzazione, ecc. Province Ruolo di concorso e supporto (conoscitivo, formativo e programmatorio) verso i Comuni Programmazione, coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali, nonché verifica dellattuazione del sistema integrato nellambito territoriale di competenza. Determinano gli ambiti territoriali e definiscono politiche integrate con altri settori di intervento. Organismi non lucrativi di utilità sociale Organismi della cooperazione Organismi di volontariato Fondazioni Uffici regionali di pubblica tutela Cittadini Funzione di promozione e di tutela Associazioni sociali e di tutela degli utenti Associazioni ASL Aziende speciali Funzione di produzione

20 Danimarca Hovedstadens Sygehusfællesskab (Copenaghen) Francia Assistance Publique des Hôspitaux de Paris, (AP-HP) Hospices Civils de Lyon, (HLC) Germania Sistema ospedaliero di Monaco di Baviera Italia Conferenza sanitaria area metropolitana (Bologna) Consorzi area vasta (Regione Toscana) Centrali interaziendali acquisto (Bologna) Regno Unito Primary care groups, Health action zones, District Health Authorities, Drug policy network/Drug Action Teams, Better Government for Older People (BGOP) Spagna Organización Nacional de Transplantes, Consorcio Hospitalario de Catalunya, Areas basicas de salud (Catalogna) Stati Uniti Multi-hospital systems, Integrated Delivery Systems, Voluntary Health Associations Svizzera Reti sanitarie del Cantone di Vaud Esempi di reti aziendali in sanità

21 Linnovazione manageriale nella PA Venti anni di esperienze

22 I processi di innovazione della PA Meccanismi di tipo mercato PA aperta Orientamento ai risultati Sistemi di controllo Cambiamento organizzativo Strumenti di bilancio Pubblico impiego

23 PA aperta Tre caratteristiche definiscono open government: trasparenza (pubblico scrutinio) accesso (a servizi e informazioni) capacità di risposta (a nuove domande, bisogni, aspettative) Le amministrazioni pubbliche sono divenute più trasparenti, accessibili ed hanno migliorato la loro capacità di risposta Tendenza supportata da nuove leggi, istituzioni e politiche: Leggi sullaccesso alle informazioni Istituzione del difensore civico Ladozione di standard di servizi

24 PA aperta Trasparenza È cresciuta lampiezza, la quantità e la qualità delle informazioni Il 90% dei paesi ha adottato una legge sullaccesso La sfida è mantenere standard elevati nonostante la crescente quantità di informazioni disponibili on-line Accesso Le amministrazioni sono oggi molto più accessibili (risolte barriere fisiche, organizzative e linguistiche, semplificazione e servizi on-line) La sfida è soddisfare esigenze crescenti di semplificazione, personalizzazione, ed estensione delle possibilità di accesso Capacità di risposta La consultazione per la formazione degli interventi legislativi si sta affermando sempre di più (AIR, e-consultation) Serve uno sforzo per integrare la consultazione nei processi decisionali ordinari

25 I servizi online offerti dai comuni (%)

26 PA aperta: La diffusione delle leggi sull accesso all informazione

27 PA aperta: Il difensore civico

28 Orientamento ai risultati Le amministrazioni hanno accresciuto il loro orientamento ai risultati attraverso ladozione di diversi strumenti (procedure di bilancio basate sulle performance, pianificazione strategica, rendicontazione, controllo di gestione e valutazione delle politiche) Le procedure di bilancio basate sulle performance sono adottate da un numero crescente di paesi (circa il 72% dei paesi fa utilizzo di dati non finanziari) Manager e politici hanno oggi accesso a maggiori e migliori informazioni

29 Orientamento ai risultati Tutti i diversi strumenti richiedono interventi volti a modificare i comportamenti degli attori attraverso lesercizio di leadership, la loro gestione accurata ed interventi di sviluppo organizzativo La misurazione delle performance offre una visione parziale dei risultati raggiunti ed è più agevole per i servizi tangibili ed a domanda individuale La sfida principale è equilibrare la maggiore flessibilità gestionale, connessa con i sistemi di misurazione delle performance, con lesigenza del controllo Le esperienze dei paesi OCSE testimoniano limportanza di un approccio di lungo periodo (necessario affinché cambino non solo le regole ma anche i comportamenti e le attitudini) e di aspettative realistiche

30 La valutazione delle performance nei paesi OCSE Fonte:OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

31 Effetti della valutazione delle performance Fonte:OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

32 Accountability & controlli In presenza di decentramento amministrativo ed istituzionale, cresce la domanda di controlli sia interni che esterni Si registra la tendenza a spostarsi da controlli ex ante, orientati agli input, a controlli ex post sui risultati e a rafforzare i controlli interni Non si osserva, contrariamente a quanto previsto, un alleggerimento dei controlli esterni e formali

33 Gli interventi sulle strutture Devolution di poteri e funzioni da PA centrale a PA locale (Spagna, Italia, Francia, Turchia, Giappone e Corea, UK) Riorganizzazione a seguito di problemi globali (commercio, ambiente, anti-terorrismo) Arretramento dello stato (privatizzazione in settori come lenergia, le ferrovie, le poste e le telecomunicazioni, i lavori pubblici; esternalizzazione) Direttamente collegata alla precedente è la tendenza a creare nuove autorità preposte alla regolazione dei mercati In pochi paesi è avvenuta una riorganizzazione trasversale al sistema di AP (Paesi Bassi, UK, Nuova Zelanda, e più recentemente Giappone e Corea)

34 Gli interventi sulle strutture e sulle procedure di bilancio: Autorità indipendenti preposte alla regolazione Nota: I dati si riferiscono ai membri dellUnione Europea, Norvegia e Svizzera.

35 Esempi di agenzie e authorities nei paesi OCSE Olanda : le agenzie rappresentano il 30% del pubblico impiego, e si prevede raggiungeranno l80% nel 2004 Inoltre, 339 autorità amministrative indipendenti (ZBOs). Canada : 3 agenzie operative, contano per il 35% del pubblico impiego a livello federale. Inoltre, 18 agenzie speciali ed unagenzia che offre servizi a tutti i dipartimenti UK : 131 agenzie istituite negli ultimi 15 anni (3/4 del pubblico impiego). Inoltre, 1,035 non- departmental public bodies (115,000 dipendenti, £24 miliardi annui) Germania : solo il 6% dei dipendenti pubblici a livello centrale lavora in ministeri, mentre il 22% lavora presso agenzie a livello centrale Francia : 1,300 public establishments creati dalla PA centrale e circa 50,000 creati dalle PA locali Nuova Zelanda : 79 Crown entities – escludendo scuole, ecc. – impiegano circa l80% del pubblico impiego ed il 58% della spesa pubblica Spagna : oltre il 51% del budget fa riferimento a agenzie pubbliche (prevalentemente sicurezza sociale) Svezia : circa 300 agenzie a livello centrale

36 Gli interventi sulle strutture Gli interventi sulle strutture sono strumenti essenziali di modernizzazione ma non devono essere affrontati con leggerezza Leliminazione di strutture esistenti può porre problemi di discontinuità, perdita della memoria istituzionale e delle capacità di lungo periodo La proliferazione di organizzazioni più o meno autonome (agenzie) comporta maggiori difficoltà di coordinamento e di conseguimento di obiettivi di interesse pubblico Bisogna avere consapevolezza dei costi diretti ed indiretti degli interventi sulle strutture e valutare attentamente le alternative

37 Gli interventi sulle procedure di bilancio Luso strategico delle procedure di bilancio è risultato uno degli strumenti più efficaci per promuovere la modernizzazione Nella maggior parte dei paesi si è passati dallapproccio incrementale alla formazione del bilancio, allapproccio top down basato sulla fissazione di rigidi limiti di spesa (sia per lo stato, che per le sue partizioni interne) Ciò ha consentito di ridurre la spesa pubblica e di dare autonomia ai centri di spesa nella definizione delle priorità allinterno dei vincoli di bilancio, con effetti positivi sia in termini di riallocazione/riqualificazione della spesa, sia in termini di gestione (efficienza ed efficacia)

38 La modernizzazione del pubblico impiego La modernizzazione del pubblico impiego varia molto tra i paesi OCSE, ma include tra gli elementi comuni la privatizzazione e lindividualizzazione del rapporto di lavoro Nonostante i numerosi benefici, le riforme in questa area hanno sottovalutato la complessità di strumenti importati dal privato e limportanza di una cultura comune nel pubblico impiego Entrambi gli approcci alla GRU (career based & position based) sembrano in evoluzione: il primo in cerca di flessibilità, ed il secondo rafforzando la coesione culturale del sistema Rimangono alcuni problemi aperti quali le difficoltà ad attrarre personale qualificato e linterdipendenza dei problemi che si scontra con la frammentazione di responsabilità, incentivi e capacità nella PA

39 Evoluzione del pubblico impiego dal 1990 al 2000 % Cambiamento pubblico impiego Paesi Aumentato in maniera significativa (oltre 5%) Irlanda, Corea, Lussemburgo, Olanda (1996), Spagna, Turchia (1997) Moderatamente aumentato (1% - 5%) Polonia (1994) Quasi stabile (-1% - 1%) Austria, Belgio, Giappone, Italia (1998) Moderatamente ridotto (-5% - -1%) Canada, Ungheria (1997) Ridotto in maniera significativa (meno del -5%) Australia, Finlandia, Germania, Nuova Zelanda, Svezia (1995)

40 La dirigenza Tendenza ad identificare nella dirigenza un elemento fondamentale per le politiche di modernizzazione Al di là della differenza dei sistemi presenti nei diversi paesi (basati sulla carriera o sulle posizioni), tutti hanno attribuito enorme importanza alle modalità di selezione, gestione, sviluppo e accountability della dirigenza Trascurata la complessità dellintroduzione di strumenti gestionali mutuati dal privato, anche se i cambiamenti erano necessari Lesperienza dei paesi OCSE ha comunque dimostrato che lintroduzione di criteri e strumenti mutuati dal settore privato non può andare a discapito dei valori più tradizionali In tutti i paesi si è manifestata la tendenza a diversificare il sistema dellimpiego pubblico, ivi compreso il sistema della dirigenza, per far fronte alla nuova complessità dei problemi

41 Meccanismi di tipo mercato Outsourcing per la fornitura di servizi alla amministrazione pubblica o direttamente agli utenti per conto della PA Partnership Pubblico Privato il partner privato è coinvolto nel finanziamento, progettazione, realizzazione, manutenzione e gestione di infrastrutture, tradizionalmente in mano pubblica Vouchers il finanziamento pubblico di determinati servizi avviene attraverso lassegnazione di vouchers, che consentono allutente di scegliere tra più fornitori

42 Meccanismi di tipo mercato Le esperienze dei paesi OCSE dimostrano la diffusione dei MTM e lapplicazione ad unampia varietà di funzioni e servizi Ci sono, tuttavia, forti ostacoli alladozione di quei MTM che più di altri mettono in discussione le modalità di gestione esistenti (esternalizzazione e voucher) I benefici sono notevoli e vanno dalla diminuzione dei costi al miglioramento della qualità dei servizi grazie a economie di scala È cruciale, tuttavia, che il loro conseguimento non avvenga a scapito della accountability, dellaffidabilità, e della trasparenza Altri rischi includono la dipendenza da particolari fornitori privati a seguito dello smantellamento delle capacità interne e/o alla mancanza di modalità alternative di erogazione del servizio

43 Meccanismi di tipo mercato: l esternalizzazione

44 PPPs

45 Voucher (istruzione)

46 Voucher (lungodegenza)

47 Voucher (assistenza anziani)

48 I risultati di 20 anni di riforme Aumentata, piuttosto che ridotta, la presenza della PA Cambiamenti significativi nelle modalità di intervento della PA Non si registrano diminuzioni significative della spesa pubblica Permangono esigenze fiscali e vincoli di bilancio La riforma della PA non evita scelte politiche difficili ed impopolari

49 Le lezioni che emergono Rilevanti cambiamenti gestionali nella PA hanno contribuito a migliorare efficienza, trasparenza, ed orientamento ai cittadini ed alle performance Solo una parte dei cambiamenti normativi, a strutture e processi si è tradotta in cambiamenti culturali Interventi simili hanno prodotto effetti diversi a seconda degli elementi di contesto del paese in cui venivano introdotti La modernizzazione della PA richiede la conoscenza della natura e delle dinamiche del sistema pubblico complessivamente inteso secondo un approccio sistemico Le riforme sono continue, benché ad intensità variabile da un paese allaltro

50 Linnovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche

51 Il grado comparato di innovazione Le aree di innovazione manageriale Gli approcci allinnovazione Le tipologie di innovazione La valutazione dei processi di innovazione

52 100 Progetti al Servizio dei Cittadini Candidature pervenute

53

54 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti premiati

55 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti premiati – V edizione

56 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti pervenuti – IV edizione Modalità di erogazione dei servizi Modalità di comunicazione con il pubblico Comportamenti professionali Modalità di gestione dei servizi Forme di partecipazione civica Atti normativi e amministrativi Contratti e convenzioni

57 Il grado di innovazione Il 71% delle aziende sanitarie pubbliche ha adottato il sistema di budget L80% opera in base ai principi della nuova contabilità generale La carta dei servizi è strumento in uso in circa il 91% delle aziende Maggiori difficoltà nella progettazione dellassetto organizzativo Il 50% delle aziende ha istituito i dipartimenti Le strutture di emergenza di primo e secondo livello coprono circa il 50% delle aziende Lattività libera professionale è presente nel 27% delle aziende Il Sole 24 Ore Sanità, gennaio 2001

58 Il grado di innovazione 199 progetti di innovazione di aziende sanitarie pubbliche nella banca dati di Buoni esempi

59 Il grado di innovazione

60 Le aree di innovazione nelle aziende sanitarie Progettazione e messa in atto di sistemi di contabilità direzionale e di contabilità dei costi Miglioramento delle condizioni di accessibilità (centri unici di prenotazione, tessere sanitarie informatizzate, revisione delle procedure di accesso) Sperimentazioni dei sistemi di Total quality management e di verifica e revisione della qualità Uffici di relazione con il pubblico Carta dei servizi Sistema dei controlli (di gestione e strategico)

61 Gli approcci allinnovazione Approccio top down da parte delle regioni Modelli di programmazione organica dellinnovazione manageriale (accantonamento quote FSR volte a finanziare interventi innovativi, individuazione di best practice) Modelli fortemente dirigisti riconducibili alla programmazione sanitaria regionale e a esigenze di governo e controllo della spesa sanitaria (progetti finalizzati su contabilità dei costi, politiche dacquisto, gestione e manutenzione patrimonio tecnologico) Approcci di tipo negoziale (aggiustamenti della logica top down; seconda fase di consolidamento e sviluppo del Ssn)

62 Le tipologie di innovazione Innovazione di progetto finalizzata a migliorare il processo di erogazione e la qualità del servizio (progetti innovativi) Innovazione di sistema finalizzata a migliorare anche le condizioni organizzative e di sviluppo dellinnovazione stessa (amministrazioni innovatrici)

63 Dimensioni dellinnovazione di sistema Innovazione e formulazione delle strategie Innovazione e sviluppo di logiche di project management Innovazione e potenziamento dellassetto organizzativo Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale

64 Dimensioni dellinnovazione di sistema Innovazione e formulazione delle strategie A livello di azienda sanitaria nel suo complesso A livello di servizio A livello di singola funzione

65 Dimensioni dellinnovazione di sistema Innovazione e sviluppo di logiche di project management Promozione Gestione Monitoraggio e valutazione

66 Dimensioni dellinnovazione di sistema Innovazione e potenziamento dellassetto organizzativo Riorganizzazione dellassetto interno Gestione dei processi di cambiamento organizzativo

67 Dimensioni dellinnovazione di sistema Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale Realizzazione di strategie e progetti comuni o congiunti Iniziative di trasferimento e di diffusione dellinnovazione Coerenza tra i progetti attivati e i più ampi processi di riforma della PA

68 La valutazione dei processi di innovazione Le performance regionali possono essere valutate sotto differenti profili: Capacità di controllo e governo della spesa sanitaria Miglioramento della qualità dei servizi sanitari Capacità di promuovere innovazioni diffuse nel sistema Rafforzamento dei diritti di cittadinanza e delle condizioni di legalità Capacità di governo e coordinamento: Definizione di linee guida sullassetto organizzativo e modalità di funzionamento ASL/AO Esplicitazione indirizzi in tema di contabilità e gestione finanziaria Modalità di distribuzione del FSR, in relazione alla introduzione del nuovo sistema di finanziamento per prestazioni

69 Focus 1 Il cambiamento organizzativo

70 Spinte al cambiamento organizzativo Dinamiche della domanda e dei bisogni (quadro demografico & epidemiologico) Tecnologie disponibili e nuove conoscenze scientifiche Sistema istituzionale e politico Sistema economico Rapporti di concorrenza e collaborazione

71 Lambiente e le aziende Azienda sanitaria pubblica Meccanismi di finanziamento Responsabilità finanziaria delle regioni Competizione pubblica e pubblico/privato Sistemi di rilevazione dellequilibrio economico Da utenti a clienti che scelgono

72 Il paradigma emergente dei processi di organizzazione Transizione da una forma organizzativa burocratica ad una decentrata, a seguito del crescere della complessità operativa e strategica Adozione di meccanismi operativi/sistemi di gestione per obiettivi

73 Passaggio da una forma organizzativa burocratica a una decentrata Modelli Caratteristiche Modello burocratico gerarchico Modello decentrato Potere organizzativo del vertice politico Gerarchico Definizione di politiche e indirizzo strategico Prerogative dellalta dirigenza Esecuzione delle decisioni del vertice politico Gestione secondo criteri professionali Responsabilità della dirigenza Garante del rispetto delle regole e del funzionamento efficiente Risultati definiti per ampie aree di attività Articolazione interna della dirigenza Per linee di comando gerarchico Per linea e staff In base a un doppio livello di responsabilità

74 Stadi di sviluppo della complessità organizzativa Articolazione processi Professionalità e tecnologie Segmenti di utenti e clienti Interlocutori esterni Norme e regole esterne Numero e diversità di linee di attività Interdipendenza e fabbisogno di integrazione Grado di incertezza ambientale - Complessità strategica + - Complessità operativa + Forma elementare Forma burocratica Forma decentrata

75 Collocazione enti nella matrice di complessità strategica ed operativa Comuni di medie città Azienda ospedaliera Difesa Grandi Comuni metropolitani Interno Piccoli Comuni Giustizia, beni culturali Infrastrutture e trasporti Province Istruzione, univ. ricerca Regioni Azienda sanitaria locale Affari esteri Economia e finanze Ambiente Politiche agricole PCM Attività produttive Lavoro, sanità, pol. sociali - Complessità strategica + - Complessità operativa +

76 La direzione per obiettivi Obiettivi stabiliti in via preventiva in documenti programmatori e budget annuale Gli obiettivi discendono da finalità politiche, vaghe e generiche, e divengono riferimenti effettivi per la gestione I risultati gestionali sono considerati in rapporto agli obiettivi e i costi sostenuti (CdG) Il controllo strategico riguarda il possibile scostamento tra obiettivi (definiti, realizzati e verificati) e i risultati di impatto esterno (outcome) Necessità di integrare i sistemi aziendali di controllo

77 La logica della L. 833/78 Un servizio unico e omogeneo su tutto il territorio nazionale Assetti organizzativi delle USL identici (almeno formalmente) Un SSN forte come unico contenitore istituzionale quale soluzione della frammentazione dellofferta sanitaria degli enti mutualistici

78 Omogeneità formale versus diversità sostanziale Divario crescente tra assetto formale e assetto reale del sistema Deficit, problemi e soluzioni ricondotti a livello centrale

79 La riforma del 1992/1993 Si riconosce ai singoli elementi del sistema il diritto-dovere di definire il proprio ruolo, le proprie strategie di sviluppo, il proprio assetto organizzativo Maggiore responsabilità alle regioni Istituzione di aziende aventi autonomia strategica, organizzativa e patrimoniale

80 Presupposti dellinnovazione organizzativa Coerenza tra organizzazione (struttura) e strategie Considerare lorganizzazione un sistema sociale –specifico e contingente– e non una machina Lautonomia organizzativa si traduce in processi di riorganizzazione

81 Il Piano Organizzativo Il Piano Strategico chiarisce finalità, obiettivi e risorse aziendali Il Piano di Organizzazione assicura la coerenza tra gi orientamenti e gli obiettivi strategici da un lato e la struttura dallaltro Il Regolamento di Organizzazione chiarisce in modo più dettagliato le articolazioni, le funzioni e i compiti delle diverse parti dellorganizzazione

82 Funzioni del Piano di Organizzazione Missione aziendale Obiettivi strategici Risorse e condizioni organizzative Vincoli e criticità organizzativi ACCRESCERE RIDURRE PIANO DI ORGANIZZAZIONE

83 Il processo di cambiamento organizzativo Analisi organizzativa Diagnosi organizzativa Progettazione macrostruttura Percorsi di attuazione

84 La fase di analisi/diagnosi organizzativa Oggetto: intera organizzazione/singola parte Scopo: verificare e valutare la validità e lefficacia dellattuale modello organizzativo attraverso la segnalazione di criticità: Duplicazioni e/o sovrapposizioni Attività non sufficientemente presidiate Blocchi decisionali ed operativi Professionali e potenzialità di innovazione non valorizzate

85 I livelli di analisi organizzativa Macrostrutturale Singole microstrutture Sistemi operativi Clima e cultura organizzativa

86 Oggetto dellanalisi organizzativa a livello macro Funzioni/attività svolte dalle singole UO Relazioni intra e interorganizzative Meccanismi di coordinamento

87 Oggetto dellanalisi organizzativa a livello micro Attività svolta Organizzazione del lavoro Processi decisionali Personale Logistica/spazi/attrezzature

88 Oggetto dellanalisi dei sistemi operativi Sistema di P&C Sistema informativo Sistema di gestione del personale Processi e sottoprocessi Flusso di processo (flow chart)

89 Oggetto dellanalisi della cultura e del clima organizzativo Cultura organizzativa Stile di direzione Motivazioni/atteggiamenti Resistenze al cambiamento

90 Modello organizzativo tradizionale delle USL DIREZIONE UO tecnico-amministrative UO sanitarie

91 Modello organizzativo tradizionale delle USL: effetti Sproporzione tra dimensioni del vertice e ampiezza della base Debolezza del governo complessivo e dello sviluppo integrato Forte frammentazione Auto-organizzazione/eterogeneità a livello micro Impermeabilità alle spinte innovative esterne

92 Fabbisogni di riprogettazione Rafforzare le funzioni di direzione generale Semplificare lassetto organizzativo Superare la frammentazione a livello operativo Chiarire livelli di autonomia e di responsabilità nelluso delle risorse Creare le condizioni per linnovazione e per lorientamento allutente

93 Tendenze evolutive Principali cambiamenti nei modelli di macrostruttura: Il potenziamento delle funzioni di staff Il modello dipartimentale

94 Il potenziamento degli staff di direzione Per staff si intendono quelle UO che non sono preposte alla direzione di strutture e di servizi, ma allo svolgimento di funzioni di supporto tecnico e metodologico alla direzione per lo svolgimento della sua attività di governo e indirizzo dellazienda

95 Il potenziamento degli staff di direzione Individuazione dei contenuti dellattività e delle funzioni Individuazione delle professionalità e delle competenze necessarie Individuazione della collocazione organizzativa

96 Contenuti dellattività e delle funzioni di staff Pianificazione strategica, budget, CdG Organizzazione e sviluppo risorse umane Relazioni sindacali Marketing e offerta di servizi a pagamento URP e comunicazione esterna Qualità dei servizi alberghieri e accesso ai servizi VRQ e audit medico Informatica e telematica sanitaria Gestione tecnologia Gestione e valorizzazione del patrimonio Gestione e politiche assicurative Terziarizzazione servizi e politiche di make or buy Programmazione finanziaria Nucleo di valutazione Rapporti organismi istituzionali Sicurezza Carta dei servizi

97 Listituzione dei dipartimenti Un insieme di Unità Operative affini, omogenee e complementari che funzionano sulla base di obiettivi, regole e/o risorse comuni (Linee guida, ASSR, 1996)

98 Listituzione dei dipartimenti Persegue lobiettivo della semplificazione dellintegrazione organizzativa Razionalità economica (economie di scala) Razionalità assistenziale Razionalità scientifica Razionalità organizzativo-operativa

99 Tipologie di modelli dipartimentali Forma (dipartimenti forti e deboli) Criteri di aggregazione Funzionamento (dipartimento strutturale o funzionale)

100 Dpt. Amm.viDpt. SanitariDpt. Tecnici DIREZIONE AZIENDALE UO Modello dipartimentale forte Settore DIREZIONE AZIENDALE DipartimentoUnità operativa UO ServizioUnità operativa Modello dipartimentale debole

101 Criteri di aggregazione delle Unità Operative Per aree funzionali Per intensità e gradualità delle cure Per settore nosologico Per fasce di età Per branca specialistica Per organo o apparato

102 Il funzionamento del dipartimento Dipartimento strutturale Dipartimento funzionale

103 Fattori di rischio per il successo dellinnovazione organizzativa Limitare linnovazione allassetto formale Sottovalutare aspetti connessi a sistemi operativi e cultura organizzativa Scarsa attenzione alle risorse umane Sottovalutare elementi di specificità e contingenza

104 Focus 2 Il miglioramento della qualità

105 Riforme in cerca di efficienza, efficacia ed equità: limpatto sulla qualità Convergenza dei modelli di finanziamento (Bismarckiano e Beveridgeiano) dei sistemi sanitari in Europa Politiche pubbliche di deregolamentazione, decentramento e rafforzamento del ruolo degli utenti Nuovi meccanismi di accountability come risultato di un nuovo equilibrio tra fiducia e controllo tra i vari stakeholder in sanità La diffusione di una logica economica e industriale nello sviluppo dei modelli di qualità Una frammentazione dei produttori e finanziatori, pubblici, privati, for e non profit

106 Alcune definizioni della qualità Il grado di soddisfacimento di esigenze e/o aspettative riferibili allinput (risorse), ai processi (attività), alle prestazioni (prodotti), ai risultati (effetti) e al rapporto (contatti) tra cittadini e pubblica amministrazione Linsieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (International Organization for Standardization) Un elevato livello di servizio in grado di garantire elevata accessibilità, un elevato livello di tempestività nellerogazione, un livello di comfort delle strutture, in sintonia con le esigenze espresse dallutilizzatore (Eiglier, et al, 1988; Williamson, 1981) La qualità nei servizi sanitari corrisponde alla piena risposta alle richieste dellutente o alle caratteristiche o al livello del servizio in grado di soddisfare le presenti e le potenziali necessità dellutente

107 Che cosè la qualità In ambito sanitario si ritengono di qualità un servizio o una prestazione sanitaria che garantiscono agli utenti quello di cui necessitano, tutelando le loro esigenze ed erogando il servizio al minor costo (Elefanti M., 2001)

108 Peculiarità della produzione di servizi sanitari Conoscenze professionali molteplici Servizi dedicati alle specifiche esigenze del paziente Intangibile Congruità tra esigenze del paziente e specificità dei servizi erogati Grandi organizzazioni fondate su conoscenze e competenze professionali dei singoli Accentuato grado di dipendenza del paziente

109 La qualità in ambito sanitario Quali elementi sono presi in considerazione? Cosa Quali sono i soggetti con riferimento ai quali viene valutata la qualità? Per chi Qual è la collocazione del soggetto che effettua la valutazione? Da parte di chi Quali sono le finalità del sistema di qualità? Perché

110 La qualità in ambito sanitario Oggetto del sistema di qualità Destinatari del sistema di qualità Collocazione del soggetto che effettua la valutazione Finalit à del sistema di qualità Struttura Processo Esito Utenti Professionisti Manager InternaEsterna Valutazione dei processi tecnici Ottemperare ai requisiti specifici del modello Posizionamento nel settore analizzato Miglioramento organizzativo

111 Oggetto del sistema di qualità Struttura: il complesso delle risorse umane, fisiche, tecniche, finanziarie, organizzative utilizzate per il funzionamento dei servizi sanitari Processo: un insieme di attività fra loro interconnesse che generano dei prodotti con certi livelli di prestazione, coinvolgendo operatori e pazienti, e tali da potersi individuare un input e un output del processo stesso Esito: il cambiamento dello stato di salute per effetto dell attivit à sanitaria ma anche del grado di conoscenza della propria malattia

112 Destinatari del sistema di qualità Utenti: la qualità è ciò che gli utenti richiedono dal servizio, anche in funzione del confronto sistematico con lofferta di servizi realizzata da altri operatori Professionisti: la qualità è ciò che i professionisti definiscono essere necessario allutente in termini di servizio da erogare e procedure da seguire Manager: un efficiente ed efficace utilizzo delle risorse nellambito delle regole istituzionali del sistema di appartenenza

113 La qualità in ambito sanitario Accredita mento ISO 9000 sgg. EFQM Audit professional e Visitatie & peer-review Carte dei servizi Circoli di qualità Total Quality Management Premi alla qualità Alcuni strumenti per il miglioramento della qualità BPR / CPI VRQ / QA

114 Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

115 Origine dei quattro approcci Accreditamento USA 1917 ISO UK 1947 EFQM Europa 1988 Visitatie Olanda 1992

116 Accreditamento Laccreditamento è un processo formale tramite il quale un ente autorizzato valuta unorganizzazione, un programma, un gruppo o un individuo e ne riconosce laderenza a requisiti espressi come standard o criteri Accreditation: a determination by an accrediting body that an eligible organization, network, program, group or individual complies with applicable standards JCAHO

117 Accreditamento Riflette la convinzione sullimportanza dei processi aziendali per lesercitazione della professione medica Manca una concettualizzazione dellorganizzazione simile allEFQM e una logica di qualità totale Riflette in dettaglio i servizi erogati dallorganizzazione Diversamente dallISO e dallEFQM, lenfasi è sugli indicatori di performance

118 ISO 9000 Ha le sue origini nellindustria del dopo-guerra e la sua validità nella sanità non è universalmente condivisa È un insieme di 5 standard internazionali sulla gestione e lassicurazione della qualità Il controllo è esercitato principalmente da esperti in norme ISO piuttosto che da esperti in un settore Applicato alla sanità consente un orientamento al processo. Tuttavia non riguarda i processi clinici ma quelli gestionali che li circondano Risulta più utile in contesti competitivi

119 EFQM Una struttura di autovalutazione che guida il miglioramento continuo Non è uno strumento di audit né un insieme di standard Assiste limplementazione del TQM da parte di manager di organizzazioni europee ed è il modello più completo dal punto di vista concettuale. È compatibile con lapproccio di Donabedian A differenza dellISO, non standardizza i sistemi di qualità ma promuove la gestione della qualità I principali strumenti di cui si avvale sono lo schema premiante (Award Scheme) ed un modello che può essere impiegato per lauto-valutazione Rimane tuttavia un modello generico, non adattato a specifici settori come la sanità Non comporta un riconoscimento esterno (tranne che per i premi) come lISO o laccreditamento

120 EFQM

121 Visitatie & external peer-review Visite periodiche tra pari sul posto da parte di team selezionati mono-disciplinari finalizzate alla redazione di un rapporto di valutazione La Visitatie è organizzata per specializzazione e lenfasi viene posta sulla performance clinica (sulla base di conoscenze, competenze ed attitudini) in termini di struttura e processo, nonché outcome Negli anni sono stati inclusi anche aspetti organizzativi

122 Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

123

124

125 Organizzazione Nazionale Trapianti (Spagna) Creata nel 1989 Unità tecnico-operativa del Ministero per la salute e la tutela dei consumatori Mira a coordinare le attività di donazione e trapianto per lintero sistema sanitario spagnolo

126 La donazione di organi in Spagna

127 La struttura dell'ONT Coordinamento regionale Coordinamento ospedaliero Coordinamento nazionale

128 Il programma per la qualità dellONT: obiettivi Definire la disponibilità potenziale di organi Evidenziare i gap nel processo di donazione e analizzare cause ed effetti Identificare fattori che influenzano loutcome del processo

129 Il programma per la qualità dellONT: il metodo Audit interno: revisione delle cartelle cliniche di persone decedute da parte del coordinatore dellospedale. Raccolta e analisi dei dati, trasmissione allONT Audit esterno: metodologia simile a quello interno ma effettuato da coordinatori provenienti da altri ospedali. Obiettivi di verifica, suggerimenti e raccomandazioni

130 Esempio: un foglio dati usato dallaudit interno Morte encefalica diagnosticata clinicamente È stata riferita al team di coordinamento dei trapianti? Ci sono state controindicazioni mediche durante la valutazione del donatore? (si dà risposta positiva in caso di mancata valutazione) È stato avviato lespianto di organi? No Sì Causa No Sì Causa Sì No Causa

131 Risultati raggiunti dal programma per la qualità Verifica della capacità generatrice di morti encefaliche per ospedale e dellefficacia globale del processo Identificazione delle cause (audit interno) e delle aree di miglioramento (audit esterno) Identificazione del fattore che più di tutti influenza loutcome del processo e che è risultato essere lattività di neurochirurgia

132 Principali cause di perdita dei donatori (evidenziate dallaudit interno, )

133 Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia

134

135 = 7%

136

137 Assistenza Pubblica-Ospedali di Parigi Istituita nel 1849 Società pubblica della salute (etablissement public de santé) Centro ospedaliero regionale ed universitario della regione dellIle-de- France 39 ospedali dipendenti posti letto pazienti

138 La programmazione dei servizi Obiettivo del Piano strategico è il miglioramento della qualità delle cure, attraverso: Autovalutazione continua di strutture e processi Audit esterno Sistema di indicatori per il controllo interno Rilevazione della qualità percepita dagli utenti Dal 1997, accreditamento delle proprie strutture

139 Laccreditamento in Francia Introdotto nel 1996 nell ambito della riforma ospedaliera nell intento di introdurre una logica di miglioramento continuo e di orientamento al paziente Laccreditamento viene definito come un peer-review esterno allazienda e realizzato da personale medico indipendente, e finalizzato alla valutazione della qualità dellazienda con laiuto di indicatori e di altri strumenti Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé (ANAES): organo tecnico per limplementazione dellaccreditamento e lo sviluppo della qualità allinterno del servizio sanitario francese

140 Obiettivi perseguiti attraverso laccreditamento Valutazione della qualità e della sicurezza dellassistenza erogata Valutazione della capacità di miglioramento continuo dellazienda Formulazione di raccomandazioni Riconoscimento esterno della qualità Miglioramento della fiducia del pubblico

141 Principi di accreditamento Orientamento al paziente Sicurezza delle prestazioni erogate Miglioramento continuo della qualità Coinvolgimento dei professionisti e degli altri stakeholder Oggettività Valutazione dellefficacia e revisione del metodo di accreditamento

142 Il processo di definizione degli standard di accreditamento

143 Gli standard di accreditamento

144 Laccreditamento allAP-HP 12 ospedali in via di accreditamento 7 ospedali accreditati

145

146 6 ospedali posti letto dipendenti 20% dei servizi ospedalieri danesi degli Ospedali di Copenaghen Associazione

147 Prima e dopo il riordino (1994) Comune di Copenhagen Stato Comune di Frederiksberg Contea di Copenhagen Associazione degli Ospedali di Copenhagen

148 Il miglioramento della qualità Riorganizzazione degli ospedali dellarea metropolitana di Copenhagen attraverso listituzione dellAssociazione Piano strategico per il riordino dei servizi ospedalieri dellAssociazione: 25 dipartimenti trasferiti al Rigshospitalet e unificati con dpt. esistenti 150 nuovi edifici Chiusura di un ospedale di 435 pl Riduzione del personale di unità Focus sul miglioramento della qualità degli ospedali rimanenti attraverso laccreditamento, laudit ed il peer-review

149 Principali risultati Unità di dimensioni maggiori e meglio equipaggiate Migliore coordinamento tra dipartimenti e tra ospedali Diminuzione della durata media della degenza Dopo il miglioramento radicale della qualità del piano di riordino, introduzione di tecniche di miglioramento continuo

150 Oggetto del sistema di qualità Destinatari del sistema di qualità Natura della valutazione Finalità del sistema di qualità Struttura Processo Esito Utenti Professionisti Manager Interna Esterna Valutazione / miglioramento dei processi tecnici Ottemperare ai requisiti specifici del modello Posizionamento/selezione nel settore analizzato Miglioramento organizzativo ONT (SP) AP-HP (FR) H:S (DK)

151 Conclusioni Una medesima meta – il miglioramento della qualità – può essere perseguita attraverso traiettorie diversificate

152 Materiale di approfondimento Meneguzzo M., Tanese A., (2001), Sistemi sanitari regionali e capacità di innovazione delle aziende sanitarie: una periferia in movimento, Mecosan, Nr. 37. Meneguzzo M., Cepiku D., Ferrari D., (2004), Governance e coordinamento strategico delle reti aziendali: sistemi sanitari a confronto, Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES),


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