I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie

Presentazione sul tema: "I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie"— Transcript della presentazione:

1 I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie
Denita Cepiku Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Corso Universitario di Perfezionamento in Gestione e Controllo nelle Aziende del Sistema Sanitario Marchigiano Civitanova Marche, 21 aprile 2006

2 Indice L’innovazione manageriale nella PA: i modelli di riferimento
Il New Public Management La Public Governance L’innovazione manageriale nella PA: venti anni di esperienze L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie Focus 1: Il cambiamento organizzativo Focus 2: Il miglioramento della qualità

3 L’innovazione manageriale nella PA
I modelli di riferimento

4 Spinte alla modernizzazione
Crisi fiscali Crisi di fiducia Esigenze fiscali e vincoli di bilancio Perdita della fiducia dei cittadini Invecchiamento demografico Cambiamenti nel sistema elettorale Visione politica Globalizzazione / regionalizzazione Nuove tecnologie

5 New Public Management Messa in discussione della distinzione tra amministrazione pubblica ed amministrazione di impresa nella gestione dei rispettivi business e nella gestione delle risorse umane Necessità di riservare alla dirigenza pubblica tecnico-amministrativa la possibilità di gestire secondo criteri di discrezionalità professionale e manageriale, con drastici interventi di semplificazione amministrativa e di sburocratizzazione

6 Idee chiave del NPM Esigenza di fornire la massima autonomia e discrezionalità al management pubblico Spostare così l’asse di riflessione dal binomio politici-manager al binomio manager-utente Introdurre tecniche manageriali dal settore privato (for profit e non profit)

7 L’assimilazione delle amministrazioni pubbliche alle aziende private
Ottimizzare le modalità di impiego dei fattori produttivi Idonea utilizzazione dei fattori (rispondenza dei prodotti/servizi alle esigenze dell’utenza) Produzione di ricchezza/creazione di valore (valore del prodotto maggiore del valore dei prodotti impiegati)

8 Aree dell’innovazione gestionale
Amministrazione economico/ finanziaria Organizzativa Gestionale/ manageriale Strumenti Controllo di gestione Accountability Contabilità economica Programmazione e budget Contabilità analitica Activity based costing Balanced scorecard Project-financing Modelli organizzativi divisionali e per progetto Gestione per processi Decentramento e delega manageriale Politiche del personale Valutazione del personale Sportello unico Modelli di impresa (Spa pubbliche, miste) Deregolamentazione e concorrenza Esternalizzazione Qualità e customer satisfaction, carta servizi, CAF, EFQM, ecc. Marketing territoriale Comunicazione pubblica (URP) Policy-making Cooperazione ed internazionalizzazione Mele R., 2004

9 Autonomia delle organizzazioni pubbliche
Frammentazione degli attori chiamati a soddisfare i bisogni pubblici Public Governance

10 Limiti del NPM Trascura specificità della pubblica amministrazione
Trascura due prospettive importanti: interistituzionale ed esterna Pone eccessiva enfasi alla competizione e alle logiche di mercato, trascurando benefici della cooperazione

11 La trasferibilità del NPM
BASSA Paesi in transizione Paesi in via di sviluppo ALTA Paesi anglofoni e Europa Continentale del Nord MEDIA (Altri) Paesi OECD Per Nazioni TRASFERIBILITÀ Per ATTIVITÀ Per LIVELLI GOVERNATIVI ALTA Locali BASSA Policy-advice Servizi con componente autoritativa MEDIA Nazionale ALTA Attività commerciali BASSA Organismi internazionali

12 Public Governance L’ampliamento della prospettiva dal public management alla public governance porta al centro dell’attenzione: La centralità delle interazioni con gli attori presenti ai vari livelli nel contesto politico e sociale Il governo ed il coordinamento di reti complesse nel sistema sociale L’orientamento all’esterno, in particolare verso l’ambiente economico e sociale

13 Government Governance
Definizione Esercizio del potere decisionale derivante dal sistema istituzionale formale Esercizio dei poteri formali e/o informali con l’obiettivo di “creare consenso” attorno a determinate scelte Attori Un numero contenuto di partecipanti, prevalentemente pubblici Un numero elevato di partecipanti, pubblici e privati Focus Strutture organizzative e istituzioni Processi, politiche e outcome Struttura Sistemi chiusi, limiti territoriali alle competenze, partecipazione obbligatoria Gerarchica Sistemi aperti, confini funzionali, partecipazione volontaria Reti e partnership Funzioni Scarsa consultazione, nessuna cooperazione nella definizione e attuazione delle politiche Maggiore consultazione, possibilità di cooperazione tra gli attori nella formulazione e attuazione di politiche settoriali Strumenti Prevalentemente formali (leggi, decreti, regolamenti, circolari) Spesso informali che “creano condizioni favorevoli” all’accettazione di strumenti e atti formali Modalità di interazione Autorità gerarchica, relazioni conflittuali e interazioni ostili, contatti informali e segretezza Commando e controllo, diretta erogazione di servizi Consultazione orizzontale, relazioni collaborative e consenso su norme tecnocratiche, contatti estremamente informali ed apertura Ruolo abilitante (enabling) della PA Contenuti decisionali Specifici e rigidi Indicazione di criteri per decidere e per valutare la validità delle decisioni. Conseguenze verso i soggetti esterni Obbligatorie (giuridicamente o perché esiste un forte condizionamento), divieti od obblighi ad agire anche contro la propria convenienza Creare per i soggetti esterni la convenienza a fare o a non fare ottenendo l’adesione convinta e sostanziale agli obiettivi posti dalla PA

14 New Public Management Public Governance
Prospettiva Micro. Enfatizza l’utilizzo di modalità gestionali aziendali nelle PA. L’ottica di intervento è rivolta verso l’esterno. Sono presi in considerazione il livello micro (singola PA); meso (sistema di aziende e di amministrazioni pubbliche); e macro (sistema socio-economico). La PA recupera la capacità di governare sistemi e reti di soggetti economici e sociali. Oggetto di riferimento Management. Efficienza interna. Logiche di funzionamento delle singole amministrazioni pubbliche. Policy-making, ma anche erogazione servizi, management, democrazia. Efficienza a livello di sistema, efficacia. Relazioni di sistema di amministrazioni pubbliche, siano esse orizzontali o verticali. Reti inter-istituzionali. Natura delle relazioni esterne alla PA Competizione/contrapposizione pubblico/pubblico e pubblico/privato Frammentazione/disgregazione del ”sistema PA” Collaborazione tra PA ed altri soggetti pubblici e privati. Contemperamento degli interessi a livello di sistema economico-politico. Natura delle relazioni interne alla PA Separazione del livello politico dal livello amministrativo (gestionale) Superamento della dicotomia politici-manager. Contemperamento degli interessi a livello aziendale. Approccio Strumentalista Specializzazione Sistemico Integrazione/coordinamento Teorie di riferimento Approcci aziendali e manageriali. Letteratura internazionale. Teoria politica. Letteratura prevalentemente europea.

15 Le tendenze di modernizzazione
Armonica composizione di relazioni verticali/formali con relazioni orizzontali/informali Government New Public Management Governance Integrazione della prospettiva micro (tipica del NPM), con prospettive meso e macro. Contemperamento degli interessi e relazioni di collaborazione, piuttosto che contrapposizione pubblico/pubblico, pubblico/privato. Emerge il concetto di network Superamento della dicotomia politici-manager

16 La Public Governance Prospettive
Definizione del concetto di governance Ruolo di coordinamento strategico da parte della PA Micro (singola amministrazione pubblica) Management pubblico orientato all’esterno Capacità di problem solving e di funzionamento interno dell’amministrazione Meso (sistema delle aziende e delle amministrazioni pubbliche; distributed public governance) Principi che governano la direzione ed il controllo dell’ampia varietà di agenzie, authorities, amministrazioni ed aziende pubbliche nonché altri enti pubblici, sia dall’esterno (da parte di organi centrali di governo come l’esecutivo o la legislatura), sia dall’interno (da parte del vertice strategico dell’organizzazione) Disegno e capacità istituzionali; Coordinamento e garanzia di un livello minimo di coerenza tra le diverse forme di governance. Contemperamento degli effetti del decentramento dell’autorità con la salvaguardia dell’interesse pubblico Macro (stato, mercato e società civile) Sistema di governance globale, rapporto dell’amministrazione pubblica con soggetti esterni (imprese e forze sociali, istituzioni internazionali) Garantire una combinazione appropriata di stato, mercato e società civile, salvaguardare le leggi e l’allocazione costituzionale dei poteri

17 Contenuti della riforma: le aree della governance pubblica
Area dell’erogazione dei servizi pubblici Obiettivi di performance Standard di servizio Rappresentatività Area della democrazia Performance realizzate Aspettative Legittimazione Accountability Area della definizione delle politiche Area del management pubblico Analisi delle politiche e consulenze Decisioni politiche

18 Funzione di acquirente – pagatore
Livello nazionale Definizione LEA Tutela equità Riparto risorse tra regioni Livello regionale Governo sanitario Riparto risorse tra AUSL Regione Funzione di erogatore AUSL prestazioni Funzione di acquirente – pagatore Cittadini Az. Osped. prestazioni Altri erogatori

19 Funzione di promozione e di tutela Politiche sociali
Programmazione, coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali, nonché verifica dell’attuazione del sistema integrato nell’ambito territoriale di competenza. Determinano gli ambiti territoriali e definiscono politiche integrate con altri settori di intervento. Programmazione, progettazione e realizzazione in ambito locale, indicazione delle priorità e dei settori di innovazione, autorizzazione, accreditamento e vigilanza delle strutture erogatrici, individuzione destinatari, ecc. Stato Funzione di governo Comuni Regioni Ruolo di concorso e supporto (conoscitivo, formativo e programmatorio) verso i Comuni Uffici regionali di pubblica tutela Province Gestione amministrativa dei servizi sociali: gestione diretta o indiretta (istituzione, azienda speciale, esercizio associato, convenzioni, consorzi, contracting in (ASL), esternalizzazione, ecc. Funzione di promozione e di tutela Politiche sociali Cittadini Associazioni sociali e di tutela degli utenti Funzione di produzione Aziende speciali Organismi non lucrativi di utilità sociale ASL Organismi della cooperazione Associazioni Organismi di volontariato Fondazioni

20 Esempi di reti aziendali in sanità
Danimarca Hovedstadens Sygehusfællesskab (Copenaghen) Francia Assistance Publique des Hôspitaux de Paris, (AP-HP) Hospices Civils de Lyon, (HLC) Germania Sistema ospedaliero di Monaco di Baviera Italia Conferenza sanitaria area metropolitana (Bologna) Consorzi area vasta (Regione Toscana) Centrali interaziendali acquisto (Bologna) Regno Unito Primary care groups, Health action zones, District Health Authorities, Drug policy network/Drug Action Teams, Better Government for Older People (BGOP) Spagna Organización Nacional de Transplantes, Consorcio Hospitalario de Catalunya, Areas basicas de salud (Catalogna) Stati Uniti Multi-hospital systems, Integrated Delivery Systems, Voluntary Health Associations Svizzera Reti sanitarie del Cantone di Vaud

21 L’innovazione manageriale nella PA
Venti anni di esperienze

22 I processi di innovazione della PA

23 PA aperta Tre caratteristiche definiscono “open government”:
trasparenza (pubblico scrutinio) accesso (a servizi e informazioni) capacità di risposta (a nuove domande, bisogni, aspettative) Le amministrazioni pubbliche sono divenute più trasparenti, accessibili ed hanno migliorato la loro capacità di risposta Tendenza supportata da nuove leggi, istituzioni e politiche: Leggi sull’accesso alle informazioni Istituzione del difensore civico L’adozione di standard di servizi Bilanciare esigenze di accesso con bisogni di sicurezza nazionale Applicare i principi dell’open government anche alla “zona grigia” di interfaccia tra pubblico e privato Conciliare equità (in termini di capacità di accedere alle informazioni) e trasparenza Impatto dell’apertura sul ruolo delle istituzioni rappresentative Assenza di un collegamento diretto tra fiducia dei cittadini ed apertura dell’amministrazione

24 PA aperta Trasparenza Accesso Capacità di risposta
È cresciuta l’ampiezza, la quantità e la qualità delle informazioni Il 90% dei paesi ha adottato una legge sull’accesso La sfida è mantenere standard elevati nonostante la crescente quantità di informazioni disponibili on-line Accesso Le amministrazioni sono oggi molto più accessibili (risolte barriere fisiche, organizzative e linguistiche, semplificazione e servizi on-line) La sfida è soddisfare esigenze crescenti di semplificazione, personalizzazione, ed estensione delle possibilità di accesso Capacità di risposta La consultazione per la formazione degli interventi legislativi si sta affermando sempre di più (AIR, e-consultation) Serve uno sforzo per integrare la consultazione nei processi decisionali ordinari

25 I servizi online offerti dai comuni (%)

26 PA aperta: La diffusione delle leggi sull’accesso all’informazione

27 PA aperta: Il difensore civico

28 Orientamento ai risultati
Le amministrazioni hanno accresciuto il loro orientamento ai risultati attraverso l’adozione di diversi strumenti (procedure di bilancio basate sulle performance, pianificazione strategica, rendicontazione, controllo di gestione e valutazione delle politiche) Le procedure di bilancio basate sulle performance sono adottate da un numero crescente di paesi (circa il 72% dei paesi fa utilizzo di dati non finanziari) Manager e politici hanno oggi accesso a maggiori e migliori informazioni Limiti: Gli indicatori di performance offrono una visione parziale dei risultati raggiunti La misurazione delle performance è più agevole per i servizi tangibili ed individuali; meno per aree di attività intangibili L’orientamento ai risultati è costoso, richiede tempo e capacità, può andare a scapito della motivazione interna

29 Orientamento ai risultati
Tutti i diversi strumenti richiedono interventi volti a modificare i comportamenti degli attori attraverso l’esercizio di leadership, la loro gestione accurata ed interventi di sviluppo organizzativo La misurazione delle performance offre una visione parziale dei risultati raggiunti ed è più agevole per i servizi tangibili ed a domanda individuale La sfida principale è equilibrare la maggiore flessibilità gestionale, connessa con i sistemi di misurazione delle performance, con l’esigenza del controllo Le esperienze dei paesi OCSE testimoniano l’importanza di un approccio di lungo periodo (necessario affinché cambino non solo le regole ma anche i comportamenti e le attitudini) e di aspettative realistiche La sfida principale è equilibrare la maggiore flessibilità gestionale, connessa con i sistemi di misurazione delle performance, con l’esigenza del controllo, ed integrare il sistema di misurazione delle performance con i specifici meccanismi di responsabilità di ciascun paese.

30 La valutazione delle performance nei paesi OCSE
Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

31 Effetti della valutazione delle performance
Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

32 Accountability & controlli
In presenza di decentramento amministrativo ed istituzionale, cresce la domanda di controlli sia interni che esterni Si registra la tendenza a spostarsi da controlli ex ante, orientati agli input, a controlli ex post sui risultati e a rafforzare i controlli interni Non si osserva, contrariamente a quanto previsto, un alleggerimento dei controlli esterni e formali L’enfasi sulle performance ha influito anche sui sistemi di controllo, tradizionalmente focalizzati sulla regolarità contabile e procedurale Sistemi moderni di controllo possono migliorare la qualità delle informazioni sulle performance e i controlli interni possono includere i processi di gestione strategica e delle performance

33 Gli interventi sulle strutture
Devolution di poteri e funzioni da PA centrale a PA locale (Spagna, Italia, Francia, Turchia, Giappone e Corea, UK) Riorganizzazione a seguito di problemi globali (commercio, ambiente, anti-terorrismo) Arretramento dello stato (privatizzazione in settori come l’energia, le ferrovie, le poste e le telecomunicazioni, i lavori pubblici; esternalizzazione) Direttamente collegata alla precedente è la tendenza a creare nuove autorità preposte alla regolazione dei mercati In pochi paesi è avvenuta una riorganizzazione trasversale al sistema di AP (Paesi Bassi, UK, Nuova Zelanda, e più recentemente Giappone e Corea)

34 Gli interventi sulle strutture e sulle procedure di bilancio: Autorità indipendenti preposte alla regolazione Nota: I dati si riferiscono ai membri dell’Unione Europea, Norvegia e Svizzera.

35 Esempi di agenzie e authorities nei paesi OCSE
Svezia: circa 300 agenzie a livello centrale Nuova Zelanda: 79 Crown entities – escludendo scuole, ecc. – impiegano circa l’80% del pubblico impiego ed il 58% della spesa pubblica Olanda: le agenzie rappresentano il 30% del pubblico impiego, e si prevede raggiungeranno l’80% nel 2004 Inoltre, 339 autorità amministrative indipendenti (“ZBOs”). UK: 131 agenzie istituite negli ultimi 15 anni (3/4 del pubblico impiego). Inoltre, 1,035 non-departmental public bodies (115,000 dipendenti, £24 miliardi annui) Germania: solo il 6% dei dipendenti pubblici a livello centrale lavora in ministeri, mentre il 22% lavora presso agenzie a livello centrale Canada: 3 agenzie operative, contano per il 35% del pubblico impiego a livello federale. Inoltre, 18 agenzie speciali ed un’agenzia che offre servizi a tutti i dipartimenti Spagna: oltre il 51% del budget fa riferimento a agenzie pubbliche (prevalentemente sicurezza sociale) Francia: 1,300 “public establishments” creati dalla PA centrale e circa 50,000 creati dalle PA locali

36 Gli interventi sulle strutture
Gli interventi sulle strutture sono strumenti essenziali di modernizzazione ma non devono essere affrontati con leggerezza L’eliminazione di strutture esistenti può porre problemi di discontinuità, perdita della “memoria istituzionale” e delle capacità di lungo periodo La proliferazione di organizzazioni più o meno autonome (agenzie) comporta maggiori difficoltà di coordinamento e di conseguimento di obiettivi di interesse pubblico Bisogna avere consapevolezza dei costi diretti ed indiretti degli interventi sulle strutture e valutare attentamente le alternative 1. Interventi sulle strutture Cambiamento numero e dimensioni dei ministeri Decentramento Riallocazione di funzioni tra ministeri e tra ministeri e nuove strutture (agenzie) Esternalizzazioni, privatizzazioni, liberalizzazione 2. Motivi sottostanti Interventi basati su incentivi Fiducia dei cittadini Responsabilità / rendicontabilità Diversificazione (output vs. input) Specializzazione Nuova visione / pressioni: necessità di segnalare la volontà politica/simbolica, eventi estremi (USA, 11/9) 3. Alternative agli interventi sulle strutture Miglioramento processi decisionali Performance management Accountability & control Program design Administrative and financial processes Level of resources Leadership Whole of government view Gestione del processo a livello politico e manageriale Agenzie: successo in paesi quali Svezia, Nuova Zelanda e Regno Unito in relazione alla cultura politico amministrativa specifica

37 Gli interventi sulle procedure di bilancio
L’uso strategico delle procedure di bilancio è risultato uno degli strumenti più efficaci per promuovere la modernizzazione Nella maggior parte dei paesi si è passati dall’approccio incrementale alla formazione del bilancio, all’approccio top down basato sulla fissazione di rigidi limiti di spesa (sia per lo stato, che per le sue partizioni interne) Ciò ha consentito di ridurre la spesa pubblica e di dare autonomia ai centri di spesa nella definizione delle priorità all’interno dei vincoli di bilancio, con effetti positivi sia in termini di riallocazione/riqualificazione della spesa, sia in termini di gestione (efficienza ed efficacia) Questa tendenza va collegata a quella relativa all’introduzione di sistemi di gestione delle performance (obiettivi di performance, e relativa rendicontazione), che in alcuni paesi sono stati formalmente integrati nelle procedure di bilancio adottate in pochi paesi (solo il 18%. Finlandia, Svezia, Norvegia, Danimarca), ed in specifiche aree (sanità, istruzione). Gli interventi sulle strutture possono porre problemi di discontinuità, perdita della “memoria istituzionale” e delle capacità di lungo periodo La proliferazione di enti pubblici più o meno autonomi si traduce in difficoltà di coordinamento Il cambiamento organizzativo, benché rispondente a nuove esigenze, può indebolire la continuità istituzionale, la prontezza ed, in ultima istanza, la fiducia dei cittadini nelle istituzioni pubbliche È quindi importante l’adozione di un approccio sistemico, in grado di collegare il cambiamento organizzativo agli interessi ed alle priorità generali e di preservare il controllo democratico e l’accountability delle diverse organizzazioni L’evoluzione verso procedure di bilancio top down e l’accorpamento delle voci di bilancio ha incrementato l’autonomia ed incentivato scelte di spesa virtuose Reallocation and Restructuring: The need for government to set outer limits for expenditure and to reallocate within those limits has changed national budgeting from a support function to the primary vehicle for strategic management. The budget process is also frequently used as a vehicle for wider managerial reform. The ability to change organisational structures is essential for a modern government. However, structural change - either the dismantling of existing organisations or the creation of new ones - should not be undertaken lightly. Dismantling organisations can lead to a loss of continuity, institutional memory and long-term capacity. The proliferation of more or less autonomous arm’s-length public bodies makes collective action and co-ordination difficult. Governments should understand the structural strengths and weaknesses of their existing systems and build on their strengths.

38 La modernizzazione del pubblico impiego
La modernizzazione del pubblico impiego varia molto tra i paesi OCSE, ma include tra gli elementi comuni la “privatizzazione” e l’individualizzazione del rapporto di lavoro Nonostante i numerosi benefici, le riforme in questa area hanno sottovalutato la complessità di strumenti importati dal privato e l’importanza di una cultura comune nel pubblico impiego Entrambi gli approcci alla GRU (career based & position based) sembrano in evoluzione: il primo in cerca di flessibilità, ed il secondo rafforzando la coesione culturale del sistema Rimangono alcuni problemi aperti quali le difficoltà ad attrarre personale qualificato e l’interdipendenza dei problemi che si scontra con la frammentazione di responsabilità, incentivi e capacità nella PA Il pubblico impiego diventa sempre più simile a quello privato Le politiche per l’impiego divengono sempre più individualizzate ed includono una gestione e retribuzione collegata alle performance (2/3 dei paesi OCSE) Indebolimento di una cultura collettiva del pubblico impiego

39 Evoluzione del pubblico impiego dal 1990 al 2000
% Cambiamento pubblico impiego Paesi Aumentato in maniera significativa (oltre 5%) Irlanda, Corea, Lussemburgo, Olanda (1996), Spagna, Turchia (1997) Moderatamente aumentato (1% - 5%) Polonia (1994) Quasi stabile (-1% - 1%) Austria, Belgio, Giappone, Italia (1998) Moderatamente ridotto (-5% - -1%) Canada, Ungheria (1997) Ridotto in maniera significativa (meno del -5%) Australia, Finlandia, Germania, Nuova Zelanda, Svezia (1995)

40 La dirigenza Tendenza ad identificare nella dirigenza un elemento fondamentale per le politiche di modernizzazione Al di là della differenza dei sistemi presenti nei diversi paesi (basati sulla carriera o sulle posizioni), tutti hanno attribuito enorme importanza alle modalità di selezione, gestione, sviluppo e accountability della dirigenza Trascurata la complessità dell’introduzione di strumenti gestionali mutuati dal privato, anche se i cambiamenti erano necessari L’esperienza dei paesi OCSE ha comunque dimostrato che l’introduzione di criteri e strumenti mutuati dal settore privato non può andare a discapito dei valori più tradizionali In tutti i paesi si è manifestata la tendenza a diversificare il sistema dell’impiego pubblico, ivi compreso il sistema della dirigenza, per far fronte alla nuova complessità dei problemi Uno, basato sulla carriera, dove il reclutamento avviene tra gli alti funzionari pubblici e la progressione di carriera viene gestita internamente dall’organizzazione pubblica, la quale investe pesantemente nello sviluppo e nella formazione di dipendenti pubblici selezionati e nella loro preparazione per posizioni dirigenziali. Un altro, basato sulle posizioni, dove i candidati a particolari posizioni dirigenziali sono selezionati dal settore pubblico ampiamente inteso e dal settore privato. Una sotto-categoria di questo tipo di sistema è quella dipartimentale dove non esiste un percorso di carriera ben sviluppato in ambito pubblico. Le nomine si basano generalmente sull’anzianità e sul merito, entro i confini di un determinato dipartimento. Difficilmente un paese rispecchia pienamente le caratteristiche di una tipologia di sistema, ma è possibile rilevarne la presenza dominante di uno piuttosto che dell’altro. In particolare, nei sistemi di pubblico impiego basati sulla carriera caratterizzati da processi di selezione, progressione di carriera e formazione centralizzati, vengono introdotte riforme che tendono ad introdurre una certa competizione per le posizioni, una gestione ministeriale orientata agli obiettivi e programmi di formazione continua. Nei secondi, dove la gestione dei processi di selezione, progressione di carriera e formazione è per contro decentrata, si tende ad introdurre linee guida a livello centrale riguardanti le nomine, dei talent pools, e banche dati inter-ministeriali sugli alti dirigenti in carica e quelli potenziali. Ognuno dei due sistemi tende a definire incentivi individuali diversi che a loro volta danno luogo a caratteristiche culturali diverse.

41 Meccanismi di tipo mercato
Outsourcing  per la fornitura di servizi alla amministrazione pubblica o direttamente agli utenti per conto della PA Partnership Pubblico Privato  il partner privato è coinvolto nel finanziamento, progettazione, realizzazione, manutenzione e gestione di infrastrutture, tradizionalmente in mano pubblica Vouchers  il finanziamento pubblico di determinati servizi avviene attraverso l’assegnazione di vouchers, che consentono all’utente di scegliere tra più fornitori Outsourcing: per la fornitura di servizi alla amministrazione pubblica o direttamente agli utenti per conto della PA [servizi di supporto (pulizia, mensa, ecc), servizi professionali di alta qualificazione (ICT), funzioni pubbliche fondamentali (prigioni)] Partnership Pubblico Privato: il partner privato è coinvolto nel finanziamento, progettazione, realizzazione, manutenzione e gestione di infrastrutture (opere pubbliche, tradizionalmente in mano pubblica (infrastrutture di trasporto ma anche scuole, ospedali, ecc.) Vouchers: il finanziamento pubblico di determinati servizi avviene attraverso l’assegnazione di vouchers, che consentono all’utente di scegliere tra più fornitori (assistenza sociale (low-income (social) housing assistance), istruzione primaria e secondaria, asili nido, assistenza agli anziani)

42 Meccanismi di tipo mercato
Le esperienze dei paesi OCSE dimostrano la diffusione dei MTM e l’applicazione ad un’ampia varietà di funzioni e servizi Ci sono, tuttavia, forti ostacoli all’adozione di quei MTM che più di altri mettono in discussione le modalità di gestione esistenti (esternalizzazione e voucher) I benefici sono notevoli e vanno dalla diminuzione dei costi al miglioramento della qualità dei servizi grazie a economie di scala È cruciale, tuttavia, che il loro conseguimento non avvenga a scapito della accountability, dell’affidabilità, e della trasparenza Altri rischi includono la dipendenza da particolari fornitori privati a seguito dello smantellamento delle capacità interne e/o alla mancanza di modalità alternative di erogazione del servizio Il potenziale guadagno in termini di efficienza va valutato caso per caso Sfide importanti riguardano La tutela dei principi di governance La distinzione tra interesse pubblico e privato La chiara attribuzione delle responsabilità La libertà di azione in caso di cambiamento delle priorità

43 Meccanismi di tipo mercato: l’esternalizzazione

44 PPPs

45 Voucher (istruzione)

46 Voucher (lungodegenza)

47 Voucher (assistenza anziani)

48 I risultati di 20 anni di riforme
Aumentata, piuttosto che ridotta, la presenza della PA Cambiamenti significativi nelle modalità di intervento della PA Non si registrano diminuzioni significative della spesa pubblica Permangono esigenze fiscali e vincoli di bilancio La riforma della PA non evita scelte politiche difficili ed impopolari

49 Le lezioni che emergono
Rilevanti cambiamenti gestionali nella PA hanno contribuito a migliorare efficienza, trasparenza, ed orientamento ai cittadini ed alle performance Solo una parte dei cambiamenti normativi, a strutture e processi si è tradotta in cambiamenti culturali Interventi simili hanno prodotto effetti diversi a seconda degli elementi di contesto del paese in cui venivano introdotti La modernizzazione della PA richiede la conoscenza della natura e delle dinamiche del sistema pubblico complessivamente inteso secondo un approccio sistemico Le riforme sono continue, benché ad intensità variabile da un paese all’altro

50 L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche

51 L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche
Il grado comparato di innovazione Le aree di innovazione manageriale Gli approcci all’innovazione Le tipologie di innovazione La valutazione dei processi di innovazione

52 100 Progetti al Servizio dei Cittadini Candidature pervenute

53 100 Progetti al Servizio dei Cittadini Candidature pervenute

54 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti premiati

55 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti premiati – V edizione

56 100 Progetti al Servizio dei Cittadini I progetti pervenuti – IV edizione
Modalità di erogazione dei servizi Modalità di comunicazione con il pubblico Comportamenti professionali Modalità di gestione dei servizi Forme di partecipazione civica Atti normativi e amministrativi Contratti e convenzioni

57 Il grado di innovazione
Il 71% delle aziende sanitarie pubbliche ha adottato il sistema di budget L’80% opera in base ai principi della nuova contabilità generale La carta dei servizi è strumento in uso in circa il 91% delle aziende Maggiori difficoltà nella progettazione dell’assetto organizzativo Il 50% delle aziende ha istituito i dipartimenti Le strutture di emergenza di primo e secondo livello coprono circa il 50% delle aziende L’attività libera professionale è presente nel 27% delle aziende Il Sole 24 Ore Sanità, gennaio 2001

58 Il grado di innovazione
199 progetti di innovazione di aziende sanitarie pubbliche nella banca dati di Buoni esempi

59 Il grado di innovazione

60 Le aree di innovazione nelle aziende sanitarie
Progettazione e messa in atto di sistemi di contabilità direzionale e di contabilità dei costi Miglioramento delle condizioni di accessibilità (centri unici di prenotazione, tessere sanitarie informatizzate, revisione delle procedure di accesso) Sperimentazioni dei sistemi di Total quality management e di verifica e revisione della qualità Uffici di relazione con il pubblico Carta dei servizi Sistema dei controlli (di gestione e strategico)

61 Gli approcci all’innovazione
Approccio top down da parte delle regioni Modelli di programmazione organica dell’innovazione manageriale (accantonamento quote FSR volte a finanziare interventi innovativi, individuazione di best practice) Modelli fortemente dirigisti riconducibili alla programmazione sanitaria regionale e a esigenze di governo e controllo della spesa sanitaria (progetti finalizzati su contabilità dei costi, politiche d’acquisto, gestione e manutenzione patrimonio tecnologico) Approcci di tipo negoziale (aggiustamenti della logica top down; seconda fase di consolidamento e sviluppo del Ssn)

62 Le tipologie di innovazione
Innovazione di progetto  finalizzata a migliorare il processo di erogazione e la qualità del servizio (progetti innovativi) Innovazione di sistema  finalizzata a migliorare anche le condizioni organizzative e di sviluppo dell’innovazione stessa (amministrazioni innovatrici)

63 Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e formulazione delle strategie Innovazione e sviluppo di logiche di project management Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale

64 Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e formulazione delle strategie A livello di azienda sanitaria nel suo complesso A livello di servizio A livello di singola funzione

65 Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e sviluppo di logiche di project management Promozione Gestione Monitoraggio e valutazione

66 Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo Riorganizzazione dell’assetto interno Gestione dei processi di cambiamento organizzativo

67 Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale Realizzazione di strategie e progetti comuni o congiunti Iniziative di trasferimento e di diffusione dell’innovazione Coerenza tra i progetti attivati e i più ampi processi di riforma della PA

68 La valutazione dei processi di innovazione
Le performance regionali possono essere valutate sotto differenti profili: Capacità di controllo e governo della spesa sanitaria Miglioramento della qualità dei servizi sanitari Capacità di promuovere innovazioni diffuse nel sistema Rafforzamento dei diritti di cittadinanza e delle condizioni di legalità Capacità di governo e coordinamento: Definizione di linee guida sull’assetto organizzativo e modalità di funzionamento ASL/AO Esplicitazione indirizzi in tema di contabilità e gestione finanziaria Modalità di distribuzione del FSR, in relazione alla introduzione del nuovo sistema di finanziamento per prestazioni

69 Il cambiamento organizzativo
Focus 1 Il cambiamento organizzativo

70 Spinte al cambiamento organizzativo
Dinamiche della domanda e dei bisogni (quadro demografico & epidemiologico) Tecnologie disponibili e nuove conoscenze scientifiche Sistema istituzionale e politico Sistema economico Rapporti di concorrenza e collaborazione

71 L’ambiente e le aziende
Meccanismi di finanziamento Competizione pubblica e pubblico/privato Responsabilità finanziaria delle regioni Azienda sanitaria pubblica Sistemi di rilevazione dell’equilibrio economico Da utenti a clienti che scelgono

72 Il paradigma emergente dei processi di organizzazione
Transizione da una forma organizzativa burocratica ad una decentrata, a seguito del crescere della complessità operativa e strategica Adozione di meccanismi operativi/sistemi di gestione per obiettivi

73 Passaggio da una forma organizzativa burocratica a una decentrata
Modelli Caratteristiche Modello burocratico gerarchico Modello decentrato Potere organizzativo del vertice politico Gerarchico Definizione di politiche e indirizzo strategico Prerogative dell’alta dirigenza Esecuzione delle decisioni del vertice politico Gestione secondo criteri professionali Responsabilità della dirigenza Garante del rispetto delle regole e del funzionamento efficiente Risultati definiti per ampie aree di attività Articolazione interna della dirigenza Per linee di comando gerarchico Per linea e staff In base a un doppio livello di responsabilità

74 Stadi di sviluppo della complessità organizzativa
Articolazione processi Forma decentrata Professionalità e tecnologie - Complessità operativa + Forma burocratica Segmenti di utenti e clienti Forma elementare Interlocutori esterni - Complessità strategica + Norme e regole esterne Numero e diversità di linee di attività Interdipendenza e fabbisogno di integrazione Grado di incertezza ambientale

75 Collocazione enti nella matrice di complessità strategica ed operativa
Comuni di medie città Azienda ospedaliera Difesa Grandi Comuni metropolitani Interno Piccoli Comuni Giustizia, beni culturali Infrastrutture e trasporti Province Istruzione, univ. ricerca Regioni Azienda sanitaria locale Affari esteri Economia e finanze Ambiente Politiche agricole PCM Attività produttive Lavoro, sanità, pol. sociali - Complessità operativa + - Complessità strategica +

76 La direzione per obiettivi
Obiettivi stabiliti in via preventiva in documenti programmatori e budget annuale Gli obiettivi discendono da finalità politiche, vaghe e generiche, e divengono riferimenti effettivi per la gestione I risultati gestionali sono considerati in rapporto agli obiettivi e i costi sostenuti (CdG) Il controllo strategico riguarda il possibile scostamento tra obiettivi (definiti, realizzati e verificati) e i risultati di impatto esterno (outcome) Necessità di integrare i sistemi aziendali di controllo

77 La logica della L. 833/78 Un servizio unico e omogeneo su tutto il territorio nazionale Assetti organizzativi delle USL identici (almeno formalmente) Un SSN forte come unico contenitore istituzionale quale soluzione della frammentazione dell’offerta sanitaria degli enti mutualistici

78 Omogeneità formale versus diversità sostanziale
Divario crescente tra assetto formale e assetto reale del sistema Deficit, problemi e soluzioni ricondotti a livello centrale

79 La riforma del 1992/1993 Si riconosce ai singoli elementi del sistema il diritto-dovere di definire il proprio ruolo, le proprie strategie di sviluppo, il proprio assetto organizzativo Maggiore responsabilità alle regioni Istituzione di aziende aventi autonomia strategica, organizzativa e patrimoniale

80 Presupposti dell’innovazione organizzativa
Coerenza tra organizzazione (struttura) e strategie Considerare l’organizzazione un sistema sociale –specifico e contingente– e non una machina L’autonomia organizzativa si traduce in processi di riorganizzazione

81 Il Piano Organizzativo
Il Piano Strategico chiarisce finalità, obiettivi e risorse aziendali Il Piano di Organizzazione assicura la coerenza tra gi orientamenti e gli obiettivi strategici da un lato e la struttura dall’altro Il Regolamento di Organizzazione chiarisce in modo più dettagliato le articolazioni, le funzioni e i compiti delle diverse parti dell’organizzazione

82 Funzioni del Piano di Organizzazione
Missione aziendale Obiettivi strategici Risorse e condizioni organizzative Vincoli e criticità organizzativi ACCRESCERE RIDURRE PIANO DI ORGANIZZAZIONE

83 Il processo di cambiamento organizzativo
Analisi organizzativa Diagnosi organizzativa Progettazione macrostruttura Percorsi di attuazione

84 La fase di analisi/diagnosi organizzativa
Oggetto: intera organizzazione/singola parte Scopo: verificare e valutare la validità e l’efficacia dell’attuale modello organizzativo attraverso la segnalazione di criticità: Duplicazioni e/o sovrapposizioni Attività non sufficientemente presidiate Blocchi decisionali ed operativi Professionali e potenzialità di innovazione non valorizzate

85 I livelli di analisi organizzativa
Macrostrutturale Singole microstrutture Sistemi operativi Clima e cultura organizzativa

86 Oggetto dell’analisi organizzativa a livello macro
Funzioni/attività svolte dalle singole UO Relazioni intra e interorganizzative Meccanismi di coordinamento

87 Oggetto dell’analisi organizzativa a livello micro
Attività svolta Organizzazione del lavoro Processi decisionali Personale Logistica/spazi/attrezzature

88 Oggetto dell’analisi dei sistemi operativi
Sistema di P&C Sistema informativo Sistema di gestione del personale Processi e sottoprocessi Flusso di processo (flow chart)

89 Oggetto dell’analisi della cultura e del clima organizzativo
Cultura organizzativa Stile di direzione Motivazioni/atteggiamenti Resistenze al cambiamento

90 Modello organizzativo tradizionale delle USL
DIREZIONE UO tecnico-amministrative UO sanitarie

91 Modello organizzativo tradizionale delle USL: effetti
Sproporzione tra dimensioni del vertice e ampiezza della base Debolezza del governo complessivo e dello sviluppo integrato Forte frammentazione Auto-organizzazione/eterogeneità a livello micro Impermeabilità alle spinte innovative esterne

92 Fabbisogni di riprogettazione
Rafforzare le funzioni di direzione generale Semplificare l’assetto organizzativo Superare la frammentazione a livello operativo Chiarire livelli di autonomia e di responsabilità nell’uso delle risorse Creare le condizioni per l’innovazione e per l’orientamento all’utente

93 Principali cambiamenti nei modelli di macrostruttura:
Tendenze evolutive Principali cambiamenti nei modelli di macrostruttura: Il potenziamento delle funzioni di staff Il modello dipartimentale

94 Il potenziamento degli staff di direzione
Per staff si intendono quelle UO che non sono preposte alla direzione di strutture e di servizi, ma allo svolgimento di funzioni di supporto tecnico e metodologico alla direzione per lo svolgimento della sua attività di governo e indirizzo dell’azienda

95 Il potenziamento degli staff di direzione
Individuazione dei contenuti dell’attività e delle funzioni Individuazione delle professionalità e delle competenze necessarie Individuazione della collocazione organizzativa

96 Contenuti dell’attività e delle funzioni di staff
Pianificazione strategica, budget, CdG Organizzazione e sviluppo risorse umane Relazioni sindacali Marketing e offerta di servizi a pagamento URP e comunicazione esterna Qualità dei servizi alberghieri e accesso ai servizi VRQ e audit medico Informatica e telematica sanitaria Gestione tecnologia Gestione e valorizzazione del patrimonio Gestione e politiche assicurative Terziarizzazione servizi e politiche di make or buy Programmazione finanziaria Nucleo di valutazione Rapporti organismi istituzionali Sicurezza Carta dei servizi

97 L’istituzione dei dipartimenti
Un insieme di Unità Operative affini, omogenee e complementari che funzionano sulla base di obiettivi, regole e/o risorse comuni (Linee guida, ASSR, 1996)

98 L’istituzione dei dipartimenti
Persegue l’obiettivo della semplificazione dell’integrazione organizzativa Razionalità economica (economie di scala) Razionalità assistenziale Razionalità scientifica Razionalità organizzativo-operativa

99 Tipologie di modelli dipartimentali
Forma (dipartimenti forti e deboli) Criteri di aggregazione Funzionamento (dipartimento strutturale o funzionale)

100 Modello dipartimentale forte
DIREZIONE AZIENDALE Modello dipartimentale forte Dpt. Amm.vi Dpt. Sanitari Dpt. Tecnici UO UO UO UO UO UO UO UO UO Modello dipartimentale debole DIREZIONE AZIENDALE Settore Servizio Dipartimento Unità operativa Unità operativa UO UO UO

101 Criteri di aggregazione delle Unità Operative
Per aree funzionali Per intensità e gradualità delle cure Per settore nosologico Per fasce di età Per branca specialistica Per organo o apparato

102 Il funzionamento del dipartimento
Dipartimento strutturale Dipartimento funzionale

103 Fattori di rischio per il successo dell’innovazione organizzativa
Limitare l’innovazione all’assetto formale Sottovalutare aspetti connessi a sistemi operativi e cultura organizzativa Scarsa attenzione alle risorse umane Sottovalutare elementi di specificità e contingenza

104 Il miglioramento della qualità
Focus 2 Il miglioramento della qualità

105 Riforme in cerca di efficienza, efficacia ed equità: l’impatto sulla qualità
Convergenza dei modelli di finanziamento (Bismarckiano e Beveridgeiano) dei sistemi sanitari in Europa Politiche pubbliche di deregolamentazione, decentramento e rafforzamento del ruolo degli utenti Nuovi meccanismi di accountability come risultato di un nuovo equilibrio tra fiducia e controllo tra i vari stakeholder in sanità La diffusione di una logica economica e industriale nello sviluppo dei modelli di qualità Una frammentazione dei produttori e finanziatori, pubblici, privati, for e non profit

106 Alcune definizioni della qualità
Il grado di soddisfacimento di esigenze e/o aspettative riferibili all’input (risorse), ai processi (attività), alle prestazioni (prodotti), ai risultati (effetti) e al rapporto (contatti) tra cittadini e pubblica amministrazione L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (International Organization for Standardization) Un elevato livello di servizio in grado di garantire elevata accessibilità, un elevato livello di tempestività nell’erogazione, un livello di comfort delle strutture, in sintonia con le esigenze espresse dall’utilizzatore (Eiglier, et al, 1988; Williamson, 1981) La qualità nei servizi sanitari corrisponde alla piena risposta alle richieste dell’utente o alle caratteristiche o al livello del servizio in grado di soddisfare le presenti e le potenziali necessità dell’utente

107 Che cos’è la qualità In ambito sanitario si ritengono di qualità un servizio o una prestazione sanitaria che garantiscono agli utenti quello di cui necessitano, tutelando le loro esigenze ed erogando il servizio al minor costo (Elefanti M., 2001)

108 Peculiarità della produzione di servizi sanitari
Conoscenze professionali molteplici Servizi dedicati alle specifiche esigenze del paziente Intangibile Congruità tra esigenze del paziente e specificità dei servizi erogati Grandi organizzazioni fondate su conoscenze e competenze professionali dei singoli Accentuato grado di dipendenza del paziente

109 La qualità in ambito sanitario
Quali elementi sono presi in considerazione? Cosa Quali sono i soggetti con riferimento ai quali viene valutata la qualità? Per chi Qual è la collocazione del soggetto che effettua la valutazione? Da parte di chi Quali sono le finalità del sistema di qualità? Perché

110 La qualità in ambito sanitario
Processo Struttura Oggetto del sistema di qualità Esito Posizionamento nel settore analizzato Professionisti Miglioramento organizzativo La qualità in ambito sanitario Finalità del sistema di qualità Destinatari del sistema di qualità Utenti Valutazione dei processi tecnici Ottemperare ai requisiti specifici del modello Manager Collocazione del soggetto che effettua la valutazione Interna Esterna

111 Oggetto del sistema di qualità
Struttura: il complesso delle risorse umane, fisiche, tecniche, finanziarie, organizzative utilizzate per il funzionamento dei servizi sanitari Processo: un insieme di attività fra loro interconnesse che generano dei prodotti con certi livelli di prestazione, coinvolgendo operatori e pazienti, e tali da potersi individuare un input e un output del processo stesso Esito: il cambiamento dello stato di salute per effetto dell’attività sanitaria ma anche del grado di conoscenza della propria malattia

112 Destinatari del sistema di qualità
Utenti: la qualità è ciò che gli utenti richiedono dal servizio, anche in funzione del confronto sistematico con l’offerta di servizi realizzata da altri operatori Professionisti: la qualità è ciò che i professionisti definiscono essere necessario all’utente in termini di servizio da erogare e procedure da seguire Manager: un efficiente ed efficace utilizzo delle risorse nell’ambito delle regole istituzionali del sistema di appartenenza

113 Alcuni strumenti per il miglioramento della qualità
Premi alla qualità Accreditamento VRQ / QA ISO 9000 sgg. Circoli di qualità La qualità in ambito sanitario Audit professionale Visitatie & peer-review BPR / CPI EFQM Total Quality Management Carte dei servizi

114 Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

115 Origine dei quattro approcci
Accreditamento  USA 1917 ISO  UK 1947 EFQM  Europa 1988 Visitatie  Olanda 1992

116 Accreditamento “L’accreditamento è un processo formale tramite il quale un ente autorizzato valuta un’organizzazione, un programma, un gruppo o un individuo e ne riconosce l’aderenza a requisiti espressi come standard o criteri” “Accreditation: a determination by an accrediting body that an eligible organization, network, program, group or individual complies with applicable standards” JCAHO

117 Accreditamento Riflette la convinzione sull’importanza dei processi aziendali per l’esercitazione della professione medica Manca una concettualizzazione dell’organizzazione simile all’EFQM e una logica di qualità totale Riflette in dettaglio i servizi erogati dall’organizzazione Diversamente dall’ISO e dall’EFQM, l’enfasi è sugli indicatori di performance

118 ISO 9000 Ha le sue origini nell’industria del dopo-guerra e la sua validità nella sanità non è universalmente condivisa È un insieme di 5 standard internazionali sulla gestione e l’assicurazione della qualità Il controllo è esercitato principalmente da esperti in norme ISO piuttosto che da esperti in un settore Applicato alla sanità consente un orientamento al processo. Tuttavia non riguarda i processi clinici ma quelli gestionali che li circondano Risulta più utile in contesti competitivi

119 EFQM Una struttura di autovalutazione che guida il miglioramento continuo Non è uno strumento di audit né un insieme di standard Assiste l’implementazione del TQM da parte di manager di organizzazioni europee ed è il modello più completo dal punto di vista concettuale. È compatibile con l’approccio di Donabedian A differenza dell’ISO, non standardizza i sistemi di qualità ma promuove la gestione della qualità I principali strumenti di cui si avvale sono lo schema premiante (Award Scheme) ed un modello che può essere impiegato per l’auto-valutazione Rimane tuttavia un modello generico, non adattato a specifici settori come la sanità Non comporta un riconoscimento esterno (tranne che per i premi) come l’ISO o l’accreditamento

120 EFQM

121 Visitatie & external peer-review
Visite periodiche “tra pari” sul posto da parte di team selezionati mono-disciplinari finalizzate alla redazione di un rapporto di valutazione La Visitatie è organizzata per specializzazione e l’enfasi viene posta sulla performance clinica (sulla base di conoscenze, competenze ed attitudini) in termini di struttura e processo, nonché outcome Negli anni sono stati inclusi anche aspetti organizzativi

122 Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

123

124

125 Organizzazione Nazionale Trapianti (Spagna)
Creata nel 1989 Unità tecnico-operativa del Ministero per la salute e la tutela dei consumatori Mira a coordinare le attività di donazione e trapianto per l’intero sistema sanitario spagnolo

126 La donazione di organi in Spagna
550 687 778 832 869 960 1037 1032 1155 1250 1345 1335 1334 14,3 17,8 20,2 21,7 22,6 26,8 29 33,9 32,5 27 25 33,6 31,5 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 5 10 15 20 30 35 40 numero tasso

127 La struttura dell'ONT Coordinamento ospedaliero
Coordinamento regionale Coordinamento nazionale

128 Il programma per la qualità dell’ONT: obiettivi
Definire la disponibilità potenziale di organi Evidenziare i gap nel processo di donazione e analizzare cause ed effetti Identificare fattori che influenzano l’outcome del processo

129 Il programma per la qualità dell’ONT: il metodo
Audit interno: revisione delle cartelle cliniche di persone decedute da parte del coordinatore dell’ospedale. Raccolta e analisi dei dati, trasmissione all’ONT Audit esterno: metodologia simile a quello interno ma effettuato da coordinatori provenienti da altri ospedali. Obiettivi di verifica, suggerimenti e raccomandazioni

130 Esempio: un foglio dati usato dall’audit interno
Morte encefalica diagnosticata clinicamente È stata riferita al team di coordinamento dei trapianti? Ci sono state controindicazioni mediche durante la valutazione del donatore? (si dà risposta positiva in caso di mancata valutazione) È stato avviato l’espianto di organi? No Sì Causa

131 Risultati raggiunti dal programma per la qualità
Verifica della capacità generatrice di morti encefaliche per ospedale e dell’efficacia globale del processo Identificazione delle cause (audit interno) e delle aree di miglioramento (audit esterno) Identificazione del fattore che più di tutti influenza l’outcome del processo e che è risultato essere l’attività di neurochirurgia

132 Principali cause di perdita dei donatori (evidenziate dall’audit interno, 1998-2000)

133 Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia

134 Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia

135 Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia
 = 7%

136

137 Assistenza Pubblica-Ospedali di Parigi
Istituita nel 1849 “Società pubblica della salute” (etablissement public de santé) Centro ospedaliero regionale ed universitario della regione dell’Ile-de-France 39 ospedali dipendenti posti letto pazienti

138 La programmazione dei servizi
Obiettivo del Piano strategico è il miglioramento della qualità delle cure, attraverso: Autovalutazione continua di strutture e processi Audit esterno Sistema di indicatori per il controllo interno Rilevazione della qualità percepita dagli utenti Dal 1997, accreditamento delle proprie strutture

139 L’accreditamento in Francia
Introdotto nel 1996 nell’ambito della riforma ospedaliera nell’intento di introdurre una logica di miglioramento continuo e di orientamento al paziente L’accreditamento viene definito come un peer-review esterno all’azienda e realizzato da personale medico indipendente, e finalizzato alla valutazione della qualità dell’azienda con l’aiuto di indicatori e di altri strumenti Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES): organo tecnico per l’implementazione dell’accreditamento e lo sviluppo della qualità all’interno del servizio sanitario francese

140 Obiettivi perseguiti attraverso l’accreditamento
Valutazione della qualità e della sicurezza dell’assistenza erogata Valutazione della capacità di miglioramento continuo dell’azienda Formulazione di raccomandazioni Riconoscimento esterno della qualità Miglioramento della fiducia del pubblico

141 Principi di accreditamento
Orientamento al paziente Sicurezza delle prestazioni erogate Miglioramento continuo della qualità Coinvolgimento dei professionisti e degli altri stakeholder Oggettività Valutazione dell’efficacia e revisione del metodo di accreditamento

142 Il processo di definizione degli standard di accreditamento

143 Gli standard di accreditamento

144 L’accreditamento all’AP-HP
12 ospedali in via di accreditamento 7 ospedali accreditati

145

146 degli Ospedali di Copenaghen
Associazione degli Ospedali di Copenaghen 6 ospedali 4.500 posti letto dipendenti 20% dei servizi ospedalieri danesi

147 Prima e dopo il riordino (1994)
Associazione degli Ospedali di Copenhagen Comune di Copenhagen Comune di Frederiksberg Stato Contea di Copenhagen

148 Il miglioramento della qualità
Riorganizzazione degli ospedali dell’area metropolitana di Copenhagen attraverso l’istituzione dell’Associazione Piano strategico per il riordino dei servizi ospedalieri dell’Associazione: 25 dipartimenti trasferiti al Rigshospitalet e unificati con dpt. esistenti 150 nuovi edifici Chiusura di un ospedale di 435 pl Riduzione del personale di unità Focus sul miglioramento della qualità degli ospedali rimanenti attraverso l’accreditamento, l’audit ed il peer-review

149 Principali risultati Unità di dimensioni maggiori e meglio equipaggiate Migliore coordinamento tra dipartimenti e tra ospedali Diminuzione della durata media della degenza Dopo il miglioramento “radicale” della qualità del piano di riordino, introduzione di tecniche di miglioramento continuo

150 Oggetto del sistema di qualità Processo
ONT (SP) AP-HP (FR) H:S (DK) Struttura Oggetto del sistema di qualità Processo Esito Utenti Destinatari del sistema di qualità Professionisti Manager Interna Natura della valutazione Esterna Valutazione / miglioramento dei processi tecnici Ottemperare ai requisiti specifici del modello Finalità del sistema di qualità Posizionamento/selezione nel settore analizzato Miglioramento organizzativo

151 Conclusioni Una medesima meta – il miglioramento della qualità – può essere perseguita attraverso traiettorie diversificate

152 Materiale di approfondimento
Meneguzzo M., Tanese A., (2001), Sistemi sanitari regionali e capacità di innovazione delle aziende sanitarie: una periferia in movimento, Mecosan, Nr. 37. Meneguzzo M., Cepiku D., Ferrari D., (2004), Governance e coordinamento strategico delle reti aziendali: sistemi sanitari a confronto, Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES),