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FIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.

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1 FIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

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6 Definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri ( b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.

7 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Elettrocardiogramma Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4: Parossistica Persistente Permanente

8 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Epidemiologia La fibrillazione atriale (F.A.) è laritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. La fibrillazione atriale (F.A.) è laritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. Colpisce circa l1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali. In Italia – – sono i pazienti in FA – – nuovi casi ogni anno – –Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri

9 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Prevalenza della FA nella popolazione generale Prevalenza % Età Wolf, Stroke 1991 Uomo/donna: 1,5/1

10 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età) Ipertensione arteriosa IMA Insufficienza cardiaca Valvulopatie Diabete Fumo11.4 BMI Alcol MaschiFemmine Wolf, Stroke 1991

11 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)

12 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Aritmie benigne Aritmie maligne Extrasistolia SV e V isolata Extrasistolia SV e V isolata Tachicardia atriale Tachicardia atriale Tachicardia sopraventricolare Tachicardia sopraventricolare Flutter atriale Flutter atriale Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Extrasistolia ventricolare ripetitiva Extrasistolia ventricolare ripetitiva Tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolare

13 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Fibrillazione atriale: sintomi Sincope Intolleranzaallesercizio Pazienti (%) AnginaVertiginiDispnea Affaticabilità Palpitazioni Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005

14 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Fibrillazione atriale: qualità di vita Jung W et al, JACC 1999; 33(2): 104A Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25

15 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Progressione della FA La FA è una malattia progressiva: La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA lone evolve in Fa permanente * nel 30% la FA lone evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007 Se non viene gestita adeguatamente la FA puo determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Se non viene gestita adeguatamente la FA puo determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Fuster V et al Eur Heart J 2006 Fuster V et al Eur Heart J 2006

16 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF. AF Ablation: Substrate Evolution ROLE OF MUSCLE & SCAR ROLE OF PV

17 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -1 Aumento del rischio di ictus

18 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) 18 AF and Stroke % in general population % of yrs of age % of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257 3 million in US and 4.5 million in the EU have AF 2/3 of AF population are at high-risk of stroke AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes AF Incidence increases with age

19 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) 19 Hemodynamic Changes in LAA with AF AFSinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation

20 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) 20 A. 3-D CT B. Angio: Red arrownormal MCA White arrow– absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot MM00453 (01) Intl 06/09 Association of LAA Clot and Stroke

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22 La FA aumenta il rischio di ictus La FA comporta una condizione pro-trombotica La FA comporta una condizione pro-trombotica Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% Lictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno Lictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

23 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40: Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) Gravità dellictus in pazienti con FA % patienti InvalidanteFatale 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%

24 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -2 Aumento del rischio di ospedalizzazione

25 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A La FA e laritmia che causa il maggior numero di ospedalizzazioni

26 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11. La FA e laritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore durata Fibrillazione atriale Flutter atriale Arresto Cardiaco Disturbi di conduzione Giunzionale Battiti prematuri Malattia del nodo del seno Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare Aspecifica Aritmia presente

27 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -3 Aumento del rischio di morte

28 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: Rischio di morte: studio di Framingham n = 5209; Follow-up = 40 anni % decessi nel follow-up Follow-up (anni) Uomini senza FA Donne senza FA Donne FA Uomini con FA In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne.

29 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -4 Aumento del rischio di …..

30 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967 Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA

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34 AF Is the most common sustained cardiac arrhythmia and is not a benign condition AF is associated with: - mortality 2 fold - hospitalization 10% per year - stroke4,5 fold - heart failure2-3 fold - tachycardiomyopaty (underrecognized) - substantial costs approx 1-2% health care budget (excluding any costs for stroke) AF is associated with: - mortality 2 fold - hospitalization 10% per year - stroke4,5 fold - heart failure2-3 fold - tachycardiomyopaty (underrecognized) - substantial costs approx 1-2% health care budget (excluding any costs for stroke) Framingham Study, Euro Heart Survey on AF

35 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)

36 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Eziologia A)Senza causa apparente (giovani) FA isolata (Lone AF)FA isolata (Lone AF) B) Cause Cardiache C) Cause Extracardiache FA vagaleFA vagale FA adrenergicaFA adrenergica TireotossicosiTireotossicosi Disturbi elettroliticiDisturbi elettrolitici Abuso di alcool, cocainaAbuso di alcool, cocaina Scompenso cardiacoScompenso cardiaco Post-infartualePost-infartuale CardiomiopatieCardiomiopatie Post CCHPost CCH Degenerativa-SenileDegenerativa-Senile Cardiopatie valvolariCardiopatie valvolari

37 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Meccanismi della FA Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) PULMONARY VEINS MACROREENTRANT TACHYCARDIAS HIGH FREQUENCY SOURCES GANGLIONATED PLEXY

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40 therapeutic Approach Atrial Fibrillation

41 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Ablazione transcatetere

42 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Atrial Fibrillation Ablation Ablation

43 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR 6 Months Ami o

44 57% 71% 72% 77% Fu = 14 mths 25% Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSR

45 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: pts ; mean f-u = 57±17 mths

46 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) CTAF Trial N Engl J Med. 2000;342:

47 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) J Am Coll Cardiol. 2003;42: (P<0.01) (n=106) (n=125) (n=116) AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy

48 Confronto ablazione – AAD Studi prospettici randomizzati

49 RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: Catheter ablation in drug-refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone C et al. JACC 2006; 48: Catheter ablation vs AAD for AF Jais P et al. Circulation 2008; 118: AAD vs RF ablation for paroxysmal AF Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

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51 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Tamponamento Cardiaco Eventi Tromboembolici Stenosi delle VP Lesione del Nervo Frenico Fistola Atrio-Esofageo Lesione vagale Periesofagea Complicanze Vascolari Occlusione Arteria Cx Embolia Gassosa Intrappolamento Cat. VM Flutter/Tachicardia ASx Complicanze Ablazione FA 0.8 – 2.9% 0 – 7% 0.5 – 2% 0.1 – 0.5% 0.25% 1% 0 – 13% 0.002% % 3 – 50% In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

52 Ablazione transcatetere della FA I farmaci sono più sicuri?

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54 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) 54 Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Mortality N Engl J Med Mar 30;342(13): Days of Follow-up Patients without Recurrence (%) p<0.001 Amiodarone (n=201) Sotalol or propafenone (n=202) CV mortality Amiodarone:2.48% Sotalol or Propafenone:1.98%

55 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) ABLAZIONE DELLA FA

56 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Maze Moe rientri multipli Velocità di conduzione, periodo refrattario, massa Mantenimento FA necessari un numero critico di circuiti di macroerientro Interrompere circuiti di macrorientro Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19. September 25, 1987 Crioablazione, 1999 J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.

57 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Ablazione trans-catetere della Fibrillazione Atriale VP Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998) VP ed AS Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)

58 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) F A Parossistica: Ablazione Transcatetere

59 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) F A Persistente: Ablazione Transcatetere SUBSTRATO Ablazioni lineari CFAEs

60 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Atrial Fibrillation ablation transeptal puncture (fluoro)

61 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Mappaggio elettroanatomico Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

62 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

63 Mapping elettroanatomico

64 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Mapping elettroanatomico CARTOMERGE integrato

65 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Angio RMN Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un calco del lume vasale attraverso liniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.

66 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

67 RMN 3D Map Segmentazione

68 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

69 Procedura ablativa vene polmonari

70 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

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72 Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)

73 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)

74 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

75 CartoMerge Italian Registry Bertaglia et al., Europace 2009

76 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

77 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe I: Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui laritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).

78 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIa: Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui laritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).

79 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIa: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dellaritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per linsufficienza cardiaca (livello di evidenza B).

80 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIb: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui laritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).

81 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF. AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique and Timing ROLE OF MUSCLE & SCAR ROLE OF PV

82 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Grazie


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