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ALTERAZIONI DELLA TONICITA Losmolarità dei liquidi corporei è data dalla interazione tra sodio, urea e glucosio secondo la formula: (Na x 2) + (glucosio.

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1 ALTERAZIONI DELLA TONICITA Losmolarità dei liquidi corporei è data dalla interazione tra sodio, urea e glucosio secondo la formula: (Na x 2) + (glucosio / 18) + (azoto / 2.8). La corretta distribuzione di questi liquidi tra il compartimento intracellulare ed extracellulare ed extracellulare (interstiziale ed intravascolare) è garantita dal sodio ematico in quanto, a differenza dellazoto, non viene liberamente scambiato a livello delle membrane cellulari. La differenza osmotica tra i due compartimenti definisce la cosiddetta tonicità plasmatica (inferiore di circa 10 mOsm/Kg) rispetto allosmolarità del liquido intracellulare), che è mantenuta da due meccanismi: lapporto esogeno di liquidi, regolato dalla sete, e la variabile secrezione degli stessi, regolata dallormone antidiuretico (ADH). Le alterazioni dellomeostasi della tonicità plasmatica sono conseguenti ad alterazioni di uno od entrambi i meccanismi, associati o meno alla perdita di sodio; la riduzione della quantità totale di sodio (natriemia 145 mEq/l) ipertonicità.

2 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) ALTA (Na + > 145 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia

3 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) ALTA (Na + > 145 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia La volemia può essere normale, ridotta od aumentata a seconda che il deficit o leccesso di sodio sia accompagnato da un deficit o da un eccesso di acqua corporea

4 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata Normale Ridotta

5 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata L ipotonicità ipervolemica è caratterizzata da un aumento del sodio totale associato ad un aumento (maggiore) di acqua corporea totale. La causa RENALE è classicamente linsufficienza renale acuta o cronica in cui lescrezione renale di acqua libera è ridotta; la causa EXTRARENALE è rappresentata da tutte le condizioni che causano edemi quali insufficienza cardiaca, cirrosi, sindrome nefrosica. Laumento dellacqua nellinterstizio porta ad un ridotto volume ematico, che induce un risparmio di escrezione di liquidi da parte del rene per mantenere la volemia; il risultato finale è un marcato aumento dellacqua corporea. La terapia si basa sulla restrizione sodica e di acqua; i diuretici vanno usati con cautela per non mantenere, tramite una riduzione della volemia, il meccanismo patogenetico delliposodiemia; nellinsufficienza renale può essere necessaria la dialisi.

6 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata IRA IRC CONDIZIONI EDEMIGENE Restrizione idrosalina - Dialisi

7 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Normale L ipotonicità normovolemica è caratterizzata da un sodio totale normale diluito da un aumento dellacqua corporea totale. E un alterazione rara: la causa RENALE è una inappropriata secrezione di ADH secondaria a turbe del S.N.C., malattie polmonari, ventilazione artificiale, trazione chirurgica sui mesi intestinali, tumori, stress; la causa EXTRARENALE può essere una polidipsia patologica o una intossicazione dacqua secondaria ad irrigazione vescicale dopo chirurgia prostatica. La terapia consiste in restrizione idrica; se insufficiente è indicata la demeclociclina (che blocca il riassorbimento ADH-mediato dellacqua a livello tubulare), che può però indurre insufficienza renale acuta in pazienti con cirrosi epatica, insufficienza cardiaca o malattie renali.

8 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Normale ADH INAPPROPRIATO ECCESSO DI H 2 O Restrizione idrica - Demeclociclina

9 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia AumentataNormale Ridotta

10 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Ridotta L ipotonicità ipovolemica è caratterizzata da un deficit di sodio corporeo accompagnato da un deficit (minore) di acqua. La causa può essere RENALE (perdita di sodio ed acqua secondaria a diuretici; insufficienza surrenalica o ripresa della diuresi dopo anuria da necrosi tubulare od ostruzione) od EXTRARENALE (eccessiva perdita di sodio con il sudore o gastrointestinale o ancora da insufficiente apporto postoperatorio). La terapia prevede la somministrazione di sodio per os o mediante soluzioni isotoniche.

11 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Causa renale Ridotta Causa extrarenale DIURETICI OSMOTICI IDRATAZIONE INSUFFICIENTE SEQUESTRO 3° SPAZIO PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI

12 ALTERAZIONI DELLA TONICITA BASSA (Na + < 135 mEq/l) ALTA (Na + > 145 mEq/l) TONICITA PLASMATICA Volemia Ridotta

13 ALTERAZIONI DELLA TONICITA Causa renale Ridotta Causa extrarenale DIURETICI OSMOTICI IDRATAZIONE INSUFFICIENTE SEQUESTRO 3° SPAZIO PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI IpotonicitàIpertonicità Restrizione sodica os Reintegrazione idrica os Soluzioni isotoniche

14 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata NormaleRidotta ALTA (Na + > 145 mEq/l)

15 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Ridotta L ipertonicità ipovolemica ha le stesse cause dellipotonicità ipovolemica; in questo caso, però, la perdita di acqua totale supera quella del sodio totale. La terapia si basa sulla somministrazione di soluzioni isotoniche per ripristinare il volume ematico e successivamente di soluzioni glucosate ipotoniche per ridurre lipertonicità. La correzione deve essere graduale per evitare ledema cerebrale. ALTA (Na + > 145 mEq/l)

16 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Normale DIABETE INSIPIDO PERSPIRATIO RIPRESA DIURESI RIDUZIONE APPORTI IDRICI Soluzioni ipotoniche (ADH) ALTA (Na + > 145 mEq/l)

17 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Normale L ipertonicità normovolemica è secondaria ad una diminuzione dellacqua totale con patrimonio sodico invariato, come è dato osservare nelle importanti restrizioni idriche (interventi chirurgici, ipodipsia geriatrica) o nelle gravi perdite RENALI (diabete insipido ipotalamico o nefrogenico secondario a farmaci; ipercalcemia; uropatie ostruttive o tubulo-interstiziali) od EXTRARENALI (perspirazio insensibile secondaria a febbre o ventilazione assistita) di liquidi ipotonici. La terapia si basa sul ripristino dellacqua corporea con soluzioni ipotoniche (glucosate al 5%); il deficit di acqua può essere calcolato sottraendo al valore dellacqua corporea totale (ACT = 60% del peso corporeo) abituale quello dellACT attuale calcolato secondo la seguente formula: ACT attuale = (ACT abituale x Na plasmatico abituale / Na plasmatico attuale. Nelle forme di diabete insipido ipotalamico si deve somministrare ADH estrattivo o analoghi sintetici (DDAVP); nelle forme nefrogeniche si deve trattare la patologia responsabile o sospendere il farmaco. ALTA (Na + > 145 mEq/l)

18 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata IATROGENA Soluzioni ipotoniche Diuretici ALTA (Na + > 145 mEq/l) Dialisi Funzione renale conservata SI NO

19 ALTERAZIONI DELLA TONICITA TONICITA PLASMATICA Volemia Aumentata L ipertonicità ipervolemica è classicamente iatrogena, secondaria alla somministrazione endovenosa di liquidi ipertonici (bicarbonato nellacidosi, mannitolo nelledema cerebrale); come in tutti gli stati di ipertonia il pericolo maggiore è rappresentato dalla disidratazione cerebrale. La terapia si basa sulla idratazione con liquidi ipotonici e sullimpiego di diuretici per rimuovere i soluti. In caso di insufficienza renale è indicata la dialisi. ALTA (Na + > 145 mEq/l)


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