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ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Assistenza Domiciliare Integrata Dimissione.

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1 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Assistenza Domiciliare Integrata Dimissione Protetta Piacenza 12 maggio 2007

2 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Il ruolo del Dipartimento delle Cure Primarie nellambito delle Cure Domiciliari È parte attiva nella presa in carico del paziente e nelladdestramento/formazione del familiare care giver; Coordina le attività territoriali, promuovendo lintegrazione con il sociale e con le UO dellArea Ospedaliera; Collabora con il Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione nella definizione degli strumenti operativi e dei percorsi di accesso alle strutture per la Residenzialità.

3 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Il Dipartimento delle Cure Primarie (DCP) È il dipartimento che garantisce lerogazione dellassistenza primaria, affidato a un Direttore di Struttura Complessa Ha come organi, oltre al Direttore, il Comitato di dipartimento È costituito da unità operative/servizi di funzioni assistenziali che nel loro insieme assicurano i servizi di base e il primo accesso, nonché la selezione della casistica che utilizzi appropriamente i livelli specialistici

4 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Il Comitato di Dipartimento delle Cure Primarie È presieduto dal Direttore di Dipartimento ed è composto da: Responsabili UO Semplici e Complesse Coordinatori infermieristici/tecnici delle UO Responsabile infermieristico DCP Referente per la medicina generale Coordinatori dei NCP

5 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza 1.Richiesta dei MMG di maggior flessibilità nel servizio 2.Orientamento ad una maggiore appropriatezza dellintervento, a prescindere da indicazioni su obbiettivi non negoziati 3.Necessità di semplificazione dellaccesso al servizio 4.Sviluppo di momenti di integrazione misurabili Modifica del percorso ADI e DP nellAUSL di Piacenza: il perché della scelta

6 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza che tutti i professionisti coinvolti, medici (Ospedalieri, dellAssistenza Primaria distrettuale, o di Medicina Generale) infermieri, fisioterapisti / terapisti della riabilitazione, assistenti sociali…. attraverso strumenti specifici di valutazione, concordino un piano di assistenza integrato e individualizzato e lo mettano in atto nel rispetto del proprio ambito e dellautonomia professionale. La presa in carico domiciliare richiede: Concetti chiave

7 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Criteri per un Piano di Assistenza Integrato 1.Sono presenti bisogni assistenziali complessi 2.Per assolvere i bisogni assistenziali è necessaria la collaborazione di almeno due professionisti socio-sanitari oltre alla famiglia / care giver; 3.Cè comunicazione costante tra le varie figure professionali coinvolte (anche attraverso la cartella clinica domiciliare) Concetti chiave

8 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Non è Assistenza integrata: L intervento sporadico di figure professionali, anche specialistiche. Eccezione: pazienti terminali con indice Karnofsky <= 50 (compilato dal MMG insieme al ROAD ). La sola integrazione con l infermiera privata, in quanto offre prestazioni e non una vera e propria presa in carico. Il SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) accessi infermieristici (es. prelievo al bisogno, cambio catetere, gestione sondino N.G.) richiesti dal MMG, gestiti in autonomia dall Infermiere a domicilio, senza la necessità di integrazione con il curante, che viene contattato solo in caso di necessità. Concetti chiave

9 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Precondizioni generali per lADI: Presenza della famiglia o di rete informale di supporto Ambiente domestico idoneo Concetti chiave

10 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza per il MMG è previsto: Min 1 accesso mensile Max un accesso ogni 15 giorni Situazione di non autosufficienza con impossibilita a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Paziente con patologia/e in fase di compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica Indice di complessita assistenziale medio/basso LIVELLO 1 (bassa intensità) I livelli di intensità

11 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Per il MMG è previsto: Min un accesso ogni 15 giorni Max un accesso settimanale Situazione di non autosufficienza con impossibilita a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica Indice di complessita assistenziale medio/alto I livelli di intensità LIVELLO 2 (media intensità)

12 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Per il MMG è previsto: Min 1 accesso settimanale Max 3 accessi settimanali Situazione di non autosufficienza con impossibilita a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Pazienti con patologia/e in fase di labile compenso e/o terminali che necessitano di monitoraggio medico intenso. Indice di complessita assistenziale alto I livelli di intensità LIVELLO 3 (alta intensità)

13 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza La durata del contratto ADI è in relazione alla persistenza dei bisogni di integrazione. Il livello può variare in base alle variazioni dei bisogni assistenziali ed è comunque rivalutato almeno una volta allanno in accordo con il ROAD e su sua segnalazione. Il contratto ADI

14 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza

15 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza

16 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza È leffettivo passaggio in cura fra i diversi gestori delle fasi del processo assistenziale, con reale presa in carico della persona e dei suoi problemi di salute e di autonomia. Dimissione Protetta

17 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale (Letti di sollievo in RSA) o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta: Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo oppure Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta: Dimissione Protetta

18 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Precondizioni generali: Completato iter diagnostico e la fase di acuzie della/e patologia/e che ha/hanno determinato il ricovero, Presa in carico da parte del MMG Presenza di Caregivers. o familiari o rete informale presente, disponibile e in grado di supportare la domiciliarità o familiari poco presenti e/o poco disponibili e/o non in grado da soli di supportare la domiciliarità, ma con un supporto garantito dagli Operatori del Servizio sociale del Comune di riferimento che si integrano e collaborano nella gestione dellAssistenza Domiciliare con il Medico curante e gli Operatori sanitari coinvolti. Condizioni abitative e di servizi idonei alle condizioni del paziente Dimissione Protetta

19 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza La data della dimissione ….dall UO di presidio ospedaliero o di struttura di cura accreditata… deve comunque essere concordata con il ROAD, per permettergli di garantire lattivazione delle risorse necessarie alla gestione a domicilio Dimissione Protetta

20 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza

21 ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza Percorso DIMISSIONE PROTETTA


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