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AZIENDA SANITARIA FIRENZE ALLERGOLOGIA IMMUNOLOGIA CLINICA NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO.

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Presentazione sul tema: "AZIENDA SANITARIA FIRENZE ALLERGOLOGIA IMMUNOLOGIA CLINICA NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO."— Transcript della presentazione:

1 AZIENDA SANITARIA FIRENZE ALLERGOLOGIA IMMUNOLOGIA CLINICA NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO

2 Recenti acquisizione nellimmunoterapia con veleni Maurizio Severino

3 Insect venom allergens with known sequences and structures

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6 Allergeni ricombinanti Allergeni ricombinanti Molti allergeni maggiori (fosfolipasi A2, ialuronidasi per il veleno di ape, antigene 5 per il veleno di vespula) sono stati prodotti utilizzando vari vettori: E.coli cellule di insetto infettate con baculovirus ** ** con luso di questo sistema lattività enzimatica e la capacità di legare le IgE sono simili a quelle dellallergene naturale purificato U.R. Muller, Allergy, 2002

7 Allergeni ricombinanti di veleno di ape Test cutanei Allergeni ricombinanti di veleno di ape Test cutanei Lattività allergenica della fosfolipasi ricombinante è dieci volte più alta di quella di veleno intero purificato U.R. Muller, Allergy, 2002

8 Allergeni ricombinanti di veleno di ape Studi in vitro Allergeni ricombinanti di veleno di ape Studi in vitro Gli allergeni ricombinanti sono superiori alle preparazioni naturali altamente purificate per determinare la rilevanza dei singoli allergeni. Un altro vantaggio delluso di allergeni ricombinanti per la diagnosi è lAUMENTATA SPECIFICITA: con allergeni ricombinanti o sintetici non ci sono falsi positivi, al contrario di quanto avviene con luso di veleno intero purificato o di fosfolipasi naturale purificata U.R. Muller, Allergy, 2002

9 Molecular cloning and expression in insect cells of honeybee venom allergen acid phosphatase (Api m 3). Molecular cloning and expression in insect cells of honeybee venom allergen acid phosphatase (Api m 3). The availability of recombinant Api m 3 provides a tool for both the development of improved diagnostic tests and the design of safer and more effective immunotherapeutic approaches for honeybee venom allergy. Grunwald T, Allergy Clin Immunol. 2006

10 Prospettive per luso di allergeni ricombinanti nella terapia Prospettive per luso di allergeni ricombinanti nella terapia Una volta che il pattern di sensibilizzazione individuale del paziente è stato determinato, può essere somministrata per limmunoterapia una miscela a misura del paziente U.R. Muller, Allergy, 2002

11 Allergic reactions to epidemiologically less relevant Hymenoptera To avoid false-negative and false- positive responses to diagnostic tests and in order to completely protect allergic patients from the effects of subsequent stings, the commercial extracts of venom should be prepared with appropriately selected species U.R. Muller Allergy 2002

12 VELENI ALKANALLERGOSTALLERGENES ape Apis m. Ape (Apis m.) vespula Vespula spp Vespula g. Giallone (Vespula spp) Vespa crabro Calabrone (Dolichovespula a.) polistes Polistes spp. Polistes dom. Vespa (Polistes spp.)

13 VELENO DI APE E stato isolato un altro allergene: una proteina di 8 kDa (Api m6) E stato isolato un altro allergene: una proteina di 8 kDa (Api m6) Per aumentare la stabilità del veleno durante la sua estrazione vengono aggiunti aminoacidi e successivamente nella fase di purificazione (dialisi) vengono eliminate Per aumentare la stabilità del veleno durante la sua estrazione vengono aggiunti aminoacidi e successivamente nella fase di purificazione (dialisi) vengono eliminate Durante il processo dialitico potrebbero essere eliminati importanti allergeni con peso molecolare basso. Durante il processo dialitico potrebbero essere eliminati importanti allergeni con peso molecolare basso. Kettner et al JACI, 2001

14 VELENO DI BOMBO Sta aumentando lutilizzo del Bombo nelle serre per limpollinazione Anche se lApe ed il Bombo appartengono alla stessa famiglia, studi hanno dimostrato che testare con il solo veleno di ape può essere insufficiente, dal momento che le PLA2 di ape e bombo cross-reagiscono parzialmente ed il velemo di Bombo possiede allergeni esclusivi. Hoffman DR JACI 2001

15 Polistes spp The species Polistes dominulus and Polistes gallicus are European paper wasps belonging to the subgenus Polistes, while the species Polistes exclamans, Polistes annularis (subgenus Aphanilopterus) and Polistes fuscatus (subgenus Fuscopolistes) are typical of North America P. dominulus, has spread also in the northeastern United States; this adds even more interest to the characterization of European Polistes venom D.R. Hoffman J.Allergy Clin Immunol 1990 R. Cervo Insectes Soc. 2000

16 Polistes spp It is particularly important for diagnosis and therapy of Polistes allergic patients to choose the proper venom, since this genus is the most distantly related in the Vespidae family and since there is only partial cross-reactivity between European and American Polistes venoms. F. Sanchez Clin. Exp. Allergy 1995 D.R. Hoffman J. Allergy Clin Immunol 1997 M. Severino Ital. J. Allergol Immunol 1998

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18 what can help us to elucidate the molecular basis of the limited cross-reactivity between European and American Polistes venom?

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20 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom

21 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom serum specific IgE

22 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom serum specific IgE

23 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom

24 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom

25 Characterization of the major allergens purified from Polistes gallicus venom

26 Polistes spp The degree (85%) of sequence homology between European and North American Ag5s, which is lower than that observed within the same subgenus (98%) The degree (85%) of sequence homology between European and North American Ag5s, which is lower than that observed within the same subgenus (98%) the differences found in the PL molecules the differences found in the PL molecules the finding that protease is an important allergen in P. gallicus and in P. dominulus venoms the finding that protease is an important allergen in P. gallicus and in P. dominulus venoms can help us to elucidate the molecular basis of the limited cross-reactivity between American and European Polistes venom

27 Polistes spp European Polistes venom allergy Severino M., Campi P, Macchia D, Manfredi M, Turillazzi S, Spadolini I, Bilò MB e Bonifazi F. Allergy, 2006 in press

28 Polistes spp ho il piacere di comunicarLe che è disponibile l'ImmunoCAP per il Polistes Dominulus Venom con marchio CE. ho il piacere di comunicarLe che è disponibile l'ImmunoCAP per il Polistes Dominulus Venom con marchio CE. Il codice è confezione da 10 ImmunoCAP sigla i77 Cordiali saluti Antonella Marelli Il codice è confezione da 10 ImmunoCAP sigla i77 Cordiali saluti Antonella Marelli

29 Vespa crabro The role of Vespa crabro stings in life-threatening reactions has been suggested Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Immunol, 1987

30 Vespa crabro The extensive cross-reactivity between Vespula and Vespa crabro has been demonstrated Hoffman DR, Ann Allergy 1981 The main components of Vespa crabro venom, hyaluronidase, phospholipase and Antigen 5 are structurally homologous to corresponding proteins in other vespid venoms Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Immunol, 1987

31 Vespa crabro Vespa crabro venom possesses some common antigens with Vespula venom, but one third of Vespa crabro-allergic individuals have positive skin tests and RAST restricted to Vespa crabro venomVespa crabro venom possesses some common antigens with Vespula venom, but one third of Vespa crabro-allergic individuals have positive skin tests and RAST restricted to Vespa crabro venom Bousquet J. Allergy, 1987

32 Vespa crabro The percentage of life-threatening reactions was very high in the Vespa crabro allergic group (81,25%), while was similar both in honeybee allergic group (24%) and in Vespula spp allergic group (27,8%) L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol 2003

33 Vespa crabro In those patients who have had a systemic reactions, the risk of a life- threatening reaction is about three times higher for the Vespa crabro sting than it is for the honey bee or yellow jacket sting L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol 2003

34 Correlation between insect identification intradermal test and/or sIgE Among 928 pts who identified the culprit insect Insect identification: Patients n° Intradermal test Positivity % sIgE Honey bee: 399 Yellow jacket: 235 Vespa crabro:

35 Vespa crabro venom intradermal tests and sIgE results

36 VESPA CRABRO venom preliminary data Cap: positive > 0.35 KU/l RAST: positive > 3.4 % ( Control serum 1.7%)

37 VESPA CRABRO venom preliminary data

38 Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapia Scelta del veleno Protocolli di trattamento Follow up dei pazienti dopo linterruzione dellimmunoterapia

39 Classificazione delle reazioni allergiche alle punture di Imenotteri

40 Storia naturale dellallergia al veleno di Imenotteri Studi prospettici hanno dimostrato che non tutti i pazienti con prove allergologiche positive presentano reazione in seguito a nuova puntura. Il rischio di reazione sistemica dipende dalla gravità della precedente reazione: Il rischio di reazione sistemica dipende dalla gravità della precedente reazione: dopo una reazione locale estesa, meno del 5% dei soggetti svilupperà una reazione sistemica dopo una reazione locale estesa, meno del 5% dei soggetti svilupperà una reazione sistemica dopo una reazione sistemica lieve il 15-30% dopo una reazione sistemica lieve il 15-30% dopo una reazione sistemica grave più del 50% manifesterà di nuovo una reazione sistemica grave. dopo una reazione sistemica grave più del 50% manifesterà di nuovo una reazione sistemica grave.

41 Ammissione allimmunoterapia specifica per veleno di Imenotteri F. Bonifazi et al. Allergy, 2005;60:1459

42 Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapia Scelta del veleno Protocolli di trattamento Follow up dei pazienti dopo linterruzione dellimmunoterapia

43 Hymenoptera venom allergy skin tests results in 2017 patients S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

44 Skin tests results in 1190 patients with multiple reactivity B: Apis m. V: Vespula spp P: Polistes spp H: Vespa crabro S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

45 Hymenoptera venom allergy Identification of the stinging insect S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

46 Position paper: immunotherapy with Hymenoptera venoms …. The RAST-inhibition may also give a clue to the responsable insect. If not, both venoms shold be used for immunotherapy. U. Muller and H. Mosbech, Allergy, 1993, 43, 37

47 Combined use of skin testing and RAST inhibition in patients allergic to Hymenoptera venom If primary venom was considered the venom with the stronger skin reactivity and with the higher titer of sIgE, the likelyhood of mistakes in the light of RAST inhibition was about 30% R. Zerboni et al, Int. J. Immunophathol. Pharmacol, 1997

48 RAST inhibition studies Analysis of costs (EURO) according to Costilab ® software S. Giovanni di Dio Hospital, Florence One venom for a 5 year immunotherapy : 1936

49 RAST inhibition studies 144 patients positive to two venoms

50 RAST inhibition studies Field stings 45 out of 144 patients were restung 141 times in total: 137: no reaction (97.1%) 2: LLR (1.4%) 2: mild sistemic reaction (1.4%)

51 Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapia Scelta del veleno Protocolli di trattamento Follow up dei pazienti dopo linterruzione dellimmunoterapia

52 Treatment protocols for venom immunotherapy doses in µg of venom

53 Dose di mantenimento Dose di mantenimento La dose di mantenimento generalmente raccomandata è di 100 µg di veleno, che corrisponde a circa due punture di Ape e a diverse punture di Vespula (Hoffman, 1984). Golden (1981) ha dimostrato che la dose di 100 µg di veleno protegge in misura significativamente maggiore rispetto alla dose di 50 µg. La dose di 200 µg è indicata negli apicoltori, che sono punti spesso da diversi insetti allo stesso tempo, e nei pazienti che hanno avuto reazione in campo durante la terapia.

54 1390 pazienti sottoposti a immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Nuovo Osp. S. Giovanni di Dio, Firenze Pazienti trattati con un solo veleno: 963 due veleni: 419 tre veleni: 8

55 Immunotherapy with Honey bee venom 64 patients Intradermal test: follow-up /57 (31.5%) pts during VIT became negative S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

56 Immunotherapy with Honey bee venom 64 patients Mean serum IgE S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

57 Immunotherapy with Vespula venom 142 patients Intradermal test: follow-up /88 (20.4%) pts during VIT became negative S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

58 Immunotherapy with Vespula venom 142 patients Mean serum IgE S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

59 Immunotherapy with Polistes dominulus venom in 290 patients

60 Immunotherapy with Vespa crabro venom in 190 patients

61 Clinical data

62 Immunotherapy with Polistes dominulus and Vespa crabro venom: rush schedule Injection every 30 ** venom adsorbed with tyrosine

63 Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus 110 pazienti Pre-ITSmantenimento

64 Pre-ITS mantenimento Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus 110 pazienti

65 Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus 110 pazienti

66 Immunotherapy with Polistes dominulus e Vespa crabro venom No adverse systemic reactions 45 pts were re-stung (102 stings): 1 systemic reaction 1 systemic reaction

67 Italian study group on Hymenoptera venom allergy Occurence of systemic side effects Giorn. It. Allergol. Immunol. Clin, 1993

68 Gruppo di studio Italiano sullallergia al veleno di Imenotteri Reazioni avverse in corso di immunoterapia: Ape : 15.4% Ape : 15.4% Vespula : 2.% Vespula : 2.% 1390 pazienti Giorn. It. Allergol. Immunol. Clin, 1993

69 Side-effects od insect venom immunotherapy: results from EAACI multicenter study Occurence of systemic side effects Allergy, 2000, 55, 1005

70 Adverse systemic reactions during treatment with honey bee venom S. Giovanni di Dio Hospital, Florence

71 Precauzioni per evitare liniezione intravasale se il paziente sente dolore più del solito, è necessario cambiare area se il paziente sente dolore più del solito, è necessario cambiare area aspettare 30 tra la puntura e liniezione aspettare 30 tra la puntura e liniezione ripetere laspirazione più volte, iniettare la dose lentamente ripetere laspirazione più volte, iniettare la dose lentamente tenere un piccolo quadratino di garza bianca tra la siringa e la cute tenere un piccolo quadratino di garza bianca tra la siringa e la cute

72 Immunoterapia con veleno di Imenotteri efficacia Più del 90% dei pazienti allergici ai vespidi durante limmunoterapia specifica risulta protetto, in confronto al 75-80% dei soggetti allergici al veleno di Ape Muller 1993, Allergy

73 Efficacy of venom immunotherapy The efficacy of VIT was analysed in 3 prospective controlled studies (level of evidence: Ib) Systemic reaction at re-exoposure: Hunt: 1978 Hunt: 1978 Venom : 5.3% Wholebody extract: 63.6% Placebo: 58.3% Brown 2003 Brown 2003 Venom: 0% Placebo: 72%

74 Immunoterapia con veleno di Imenotteri efficacia Ape: 99% Vespula: 95.5% Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze

75 Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapia Scelta del veleno Protocolli di trattamento Follow up dei pazienti dopo linterruzione dellimmunoterapia

76 Survey of patients after discontinuing vemom immunotherapy

77 Percentuale di reazione dopo interruzione dellimmunoterapia 43 patients Ape: 2% (6-72 mesi) Vespula:4% (6-96 mesi ) Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze

78 Quality of life in patients allergic to Hymenoptera venom in Italy before and after immunotherapy Limmunoterapia migliora la qualità di vita in tutti i pazienti allergici al veleno di imenotteri; il miglioramento è più marcato nei pazienti di classe III e IV e nei pazienti che sono stati ripunti durante limmunoterapia Limmunoterapia sembra giocare un ruolo molto importante nello stato psicologico e nei rapporti sociali Bilò MB., JACI, 2000, 105, 57

79 Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom Seventy-four patients agreed to be randomized, of whom 36 received VIT and 38 an Epi-Pen. The improvement in quality of life was statistically significant (P<.0001) in the group randomized to VIT, compared with that seen in the group randomized to the EpiPen. Oude Elbernik., JACI, 2002, 110,174

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82 Grazie per lattenzione.


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