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La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? Elio Novembre Struttura Semplice di Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria.

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Presentazione sul tema: "La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? Elio Novembre Struttura Semplice di Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria."— Transcript della presentazione:

1 La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? Elio Novembre Struttura Semplice di Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria A. Meyer Firenze Dal mito alla realtà MILANO 31/01- 2/02/2008 Mi han detto che si può mandargli via lallergia alla nocciola…………………..

2 La nocciola La nocciola è il frutto del nocciolo, pianta coltivata dalluomo già nellantichità. Dopo le mandorle sono il frutto più ricco di Vit E e sono una fonte di fitosteroli, una sostanza ritenuta importante per la prevenzione delle malattie cardio- vascolari.

3 Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut Disegno dello studio: 27 pazienti randomizzati in 2 gruppi, di cui uno (15 pz) riceveva la DS per betulla e laltro (12 pz) solo farmaci al bisogno. SPT, dosaggio di IgE e IgG4 per Bet v 1 e nocciola, open FC con mela e nocciola prima e dopo trattamento. Risultati: Aumento delle IgG 4 per Bet v1 nei soggetti trattati.. 13 pz (85%) trattati con DS poterono assumere una maggiore quantità di mela o nocciola Conclusioni: modesta diminuzione della risposta alla mela nei trattati. Bucher X et al Allergy 2004;59:

4 Livelli sierici di IgG4 per rBet v 1 e test di provocazione orale con mela o nocciola in pazienti con DS per alberi e nei controlli Bucher et al Allergy 2004;59:1272-6

5 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Disegno: studio randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo. 23 pazienti con SPT positivo e DBFC positivo per nocciola eseguivano SLIT (discharge technique) o placebo per 8-12 settimane e poi ripetevano DBFC, IgE, IgG e citochine sieriche Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:

6 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: 22 pazienti riuscirono a raggiungere la dose max in 4 gg. Reazioni sistemiche in solo lo 0.2% delle dosi somministrate. La dose scatenante dopo SLIT risultava aumentata. Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116: gr

7 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL- 10 nel siero Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:

8 Pesce 16 (30%) Latte vaccino 12 (22%) Nuts 7 (13%) Uovo 6 (11%) Frutta6 (11%) Cereali3 (5%) Vegetali 2 (4%) Latte di capra 2 (4%) Anafilassi da alimenti in 54 bambini Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R et al. Pediatrics 1998;101(4):1-8.

9 Cows milk allergy (CMA) in the 1 year 1158 not selected newborns CMA suspcted in 211 (18%) 80/211 improved with lactose free diet 26/211 CMA ( 2,8%) GASTROINTESTINAL SYMPTOMS………65% SKIN SYMPTOMS…………………………….31% RESPIRATORY SYMPTOMS…………………19% Schrandler JJ Eur J Pediatr1993;152:640.

10 STORIA NATURALE DELLA APLV Studio prospettico di 10 anni Challenge annuali fino alla tolleranza Host A Pediatr Allergy Immumol 1994;5(5Suppl):1 Host A et al J Allergy Clin Immunol 1997;99:S

11 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO Use of sublingual antigen in diagnosis and treatment of food allergy. Morris DL. Ann Allergy 1969;27: Oral specific hyposensitization in the management of patient allergic to food. Patriarca C et al. Allergol Immunopathol 1984;12: A case of egg poisoning. Schoefield AT. Lancet 1908;1:716

12 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO Oral desensitization with cows milk in cows milk allergy. Pro! Wuthrich B. Monogr Allergy 1996;32: Food allergy in children:results of a standardized protocol for oral desensitization. Patriarca C et al. Hepatogastroenterology 1998;45:52-8. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Patriarca C et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cowmilk allergy. Meglio P et al. Allergy 2004;59: Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy:A randomized, double-blind, placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract. Enrique E et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9

13 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy Buchanan AD et al, J Allergy Clin immunol 2007;119: Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction Staden U et al, Allergy 2007;62: Specific oral tolerance induction in children with severe cows milk induced reactions. Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2008 in press Sublingual immunotherapy for cow,s milk protein allergy: a preliminary report De Boisseu D et al, Allergy 2006;61:1238-9

14 ITS ORALE PER ALIMENTI : DEFINIZIONI PATRIARCA 1984DESENSIBILIZZAZIONE ORALE WUTRICH 1996 DESENSIBILIZZAZIONE ORALE LONGO2003DESENSIBILIZZAZIONE ORALE MEGLIO 2004DESENSIBILIZZAZIONE ORALE ROLINCK 2005SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION ENRIQUE 2005 SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY BUCHANAN 2007ORAL IMMUNOTHERAPY MORRISSET 2007ORAL DESENSITIZATION STADEN 2008SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION LONGO 2008SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION

15 La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? Mi han detto che si può mandargli via lallergia alla nocciola…………………..

16 Reazioni avverse ad alimenti presumibilmente IgE mediate Reazioni cutanee Reazioni generalizzate Reazioni respiratorie Reazioni gastroenteriche Anafilassi O/A esercizio-indotta cibo Orticaria/angioedema (O/A) Anafilassi esercizio-indotta cibo dipendente Dermatite atopica Edema laringeo Rinocongiuntivite Asma Sindrome Orale Allergica Anafilassi gastrointestinale Gastroenterite eosinofila (con RGE) dipendente Samson HA. J Ped Gastr Nutr 2000; Spergel JM. Ped Clin North Am 2002 Anafilassi Orticaria/angioedema Dermatite atopica Asma

17 Salve di sternuti + Prurito orale Orticaria- Rinite Orticaria lieve Eritema al terzo inferiore del padiglione auricolare 1/ /1000 1/100 1/10 Pure Milk Angioedema del volto Salve di sternuti tempo ESEMPIO DESENSIBILIZZAZIONE ALLE PLV gg

18 Orticaria lieveSOATosse stizzosaDolori addominaliPruritoPrurito in golaSternutiRiniteCongiuntiviteOrticaria diffusaWheezingEdema delle labbra Angioedema localizzato Fastidio in golaSudorazioneCefaleaDispneaNauseaIpotensioneMalessereAgitazioneVomitoDiff. deglutizione RaucedineDiarrea 84 1

19 4 TIPI DI RISPOSTA CLINICA OSSERVATI DURANTE LA DO Tolleranti Tolleranti solo durante assunzione Parzialmente Tolleranti Intolleranti (Staden U et al Allergy 2007;62: )

20

21 Con la tolleranza ad alte dosi di antigene orale, il cross-linking del T-cell receptor può avvenire in assenza di co-stimolazione, o in presenza di ligandi inibitori (CD95 e CD 95 ligando). Ne consegue rispettivamente anergia o delezione

22 Basse dosi di antigene per via orale portano alla attivazione delle cellule regolatorie le quali sopprimono la risposta immune attraverso citochine soppressorie solubili o associate alla superficie cellulare (IL-10, TGF-β)

23 Modificazioni immunologiche indotte dalla DO - Modificazioni risposta anticorpale (IgE, IgG) - Modificazioni risposta cellulare

24 TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL- 10 nel siero Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:

25 End point SPT e livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo desensibilizzazione orale con latte REAST (KU/L)PrePost Latte intero n.s Beta-lactoglobulina n.s Caseina1.81.5n.s p Meglio P. et al. Allergy 2004;59: End- point SPT (mm2)PrePost Beta-lactoalbumina3116<0.001 Caseina2915 <0.001

26 Livelli sierici di IgE specifiche e di IgG4 dopo desensibilizzazione orale Patriarca G et al, Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:

27 Livelli sierici di IgG e IgE specifiche prima e dopo DO per uovo Buchanan AD et al J Allergy Clin Immunol 2007 IgG IgE months

28 Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 21 mesi di DO in pazienti responder e non-responder Staden U et al Allergy 2007;62:

29 Livelli sierici di IgE specifiche (per latte o uovo) prima e dopo 21 mesi di dieta di esclusione ( Staden U et al Allergy 2007;62: )

30 Livelli sierici di IgE specifiche,dieta e DO 1)I bambini che non rispondono alla DO non presentano una diminuzione significativa delle IgE specifiche. I bambini che non rispondono alla dieta di eliminazione si comportano allo stesso modo Staden et al, Allergy ) I bambini che non rispondono alla DO sono quelli che hanno IgE sieriche specifiche più elevate Meglio et al, Allergy 2004; Staden et al, Allergy ) 27/30 bambini con IgE sieriche per latte > 85KU/L raggiungono una tolleranza parziale o totale Longo et al, J Allergy Clin Immunol 2008

31 Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 3 e 12 mesi di DO per latte vaccino (A) e nei controlli (B) Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2007 A B

32 POPOLAZIONE STUDIATI 44 bambini con APLV arruolati 3 (6.8%) in fase iniziale 4 (9.0%) rfiuto parenti 9 (24.3%) in corso 2 (7.1%) regressione 2 (5%) sospesa per reazioni gravi 24 (85.7%) tolleranza completa*

33 STUDI IN VITRO 10 bambini (età media 89.4 ± mesi Th1/Th2 pattern Lymphocytes proliferation Lymphocytes proliferation CD4+CD25+Foxp3+ T cells CD4+CD25+Foxp3+ T cells Th1/Th2 pattern Lymphocytes proliferation Lymphocytes proliferation CD4+CD25+Foxp3+ T cells CD4+CD25+Foxp3+ T cells

34 PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON CASEINA PER 7 GG

35 PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON α-LATTOALBUMINA PER 7 GG

36 StimulusPre (%)Post (%) Casein13.50 ± ± 0.56 α-lactoalbumin10.70 ± ± 4.38 β-lactoglobulin7.40 ± ± 0.21 Proliferazione linfocitaria prima e dopo DO con latte in 10 bambini

37 Before ODAfter ODC=control subjects 0.36 ± ± ± 0.02 Percentage of CD4+ CD25+ Foxp3+ cells obtained from the total amount of lymphocytes. Cellule T regolatorie prima e dopo DO al latte Patients from the control group were 7 males and 3 females with mean age 70.5 ± 30 months. p=ns

38 MILK CASEIN α-LATTOALBUMIN β -LATTOGLOBULIN Unicap (KUA/L) PREUnicap (KUA/L) POST ± ± ± ± ± ± ± ± p (<.05) Livelli di IgE specifiche prima e dopo acquisizione di tolleranza* al latte in 27 bambini (* più di 50 ml di latte)

39 In conclusione I nostri risultati evidenziano dopo DO per il latte: una diminuzione significativa delle IgE sieriche specifiche per la caseina; una proliferazione cellulare dopo stimolo antigenico (caseina) lievemente ridotta ( ma a livelli non significativi). una trascurabile diminuzione delle cellule regolatorie CD4+ CD25+ Foxp3+

40 s1 s2 < << = < << = 40% 10% 40% 10% Berbard et al. Specificity of the human IgE response to the different purified caseins in allergy to cow's milk protein. Int Arch Allergy Immunol 1998;115:235. Berbard et al. Specificity of the human IgE response to the different purified caseins in allergy to cow's milk protein. Int Arch Allergy Immunol 1998;115:235. L85% dei pazienti presenta IgE contro ognuna delle 4 caseine!

41 Risposta citochinica e proliferazione dei T linfociti ai più immunogeni peptidi sintetici della alfa s1-caseina di mucca Ruiter B et al Clin Exp Allergy 2006;36:

42 LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE (DO) NEL TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE Alcune domande sulla DO 1) Quale termine esprime meglio la procedura (desensibilizzazione orale, induzione di tolleranza,immunoterapia specifica orale) 2) Quali meccanismi immunologici 3) Quando è indicata e per quale alimento 4) Quale è la dose iniziale sicura 5) Quale lo scalino più duro da superare 6) Schema di DO fisso o variabile? Quale preferire tra quelli utilizzati? 7) Quando sospendere (per quali reazioni) 8) Quali fattori interferenti (dimostrati e presunti) 9) Quali rischi (per il paziente, per il medico). Quale consenso informato 10) La tolleranza parziale: Come gestirla? 11) Effetti della sospensione della assunzione 12) Quali gli effetti psicologici della procedura su bambino e famiglia?

43 Federico, Vincenzo, Giulia, Niccolò, Giorgio, Matteo, Fabio, Andrea, Sara, Asia, Andrea, Francesco, Saverio, Yari, Luca, Giuseppe, Nicola, Sara, Alessandro, Antonio, Guido, Denise, Vittoria, Riccardo, Stefano, Sara, Giulia, Francesco, Carlotta, Nicola, Viola, Simone, Tommaso, Armando, Virginia, Sara, Samuele, Leonardo, Alice, Lorenzo, Eleonora, Nicola, Alfredo, Giovanni. Niccolò 7 years


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