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S.C. Angiologia Medica - Messina. +TVPTVPEP=TEV trombo embolo migrazione Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un.

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1 S.C. Angiologia Medica - Messina

2 +TVPTVPEP=TEV trombo embolo migrazione Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l80% dei pazienti con EP (2)

3 Patient Groups No. of Studies No. of Patients % DVT incidence (Weighted mean) 95% CI Stroke Elective Hip Replacement Multiple Trauma Total Knee Replacement Hip Fracture Spinal Cord Injury Retropubic Prostatectomy Patients in ICU General Surgery Neurosurgery Gynecological Surgery Malignancy Myocardial Infarction Abdominal Vascular Surgery Peripheral Vascular Reconstruction Isolated Lower Limb Injuries Gynecological Surgery Benign Disease Elective Spinal Surgery General Medical Geriatric Knee Arthroscopy % to 61% 48% to 54% 39% to 47% 42% to 51% 40% to 47% 31% to 39% 27% to 37% 19% to 32% 24% to 26% 17% to 27% 17% to 26% 16% to 28% 15% to 25% 9% to 23% 15% to 20% 11% to 17% 10% to 22% 10% to 14% 5% to 15% 6% to 10% S.C. Angiologia Medica - Messina IUA - International Consensus Statement 2007

4 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina 4.3% 1.8%

5 S.C. Angiologia Medica - Messina PROBLEMI NELLA DIFFUSIONE DELLA PROFILASSI DEL TEV Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema Timore delle complicanze emorragiche Trombocitopenia da eparina Costi delle strategie di profilassi

6 S.C. Angiologia Medica - Messina PROFILASSI DEL TEV estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a rischio definire le linee generali per realizzare una profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico ed emorragico con il miglior rapporto costo-beneficio favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard

7 S.C. Angiologia Medica - Messina National Safety Agency. Risk Assessment

8 Orthopedic surgery patients Non-recommended Inadequate Compliant 52.4% Noncompliant 47.6% Prophylaxis 7% Duration 36.8% No Prophylaxis 56.3% Yu HT, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(1): S.C. Angiologia Medica - Messina

9 Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution plot Elliott C. G. et al. Chest 2005;128: S.C. Angiologia Medica - Messina 21 %5 % mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)

10 S.C. Angiologia Medica - Messina Elliott C. G. et al. Chest 2005;128: Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot 17 % 5 % mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)

11 Efficace Poco costosa Facile da somministrare e monitorare Senza complicanze e effetti collaterali S.C. Angiologia Medica - Messina

12 Embolia Polmonare Fatale Embolia Polmonare non Fatale SintomaticaAsintomatica Trombosi Venosa Profonda AsintomaticaSintomaticaProssimaleDistaleRicorrente Sindrome Post-Trombotica S.C. Angiologia Medica - Messina

13 Evitare le complicanze del trattamento Sanguinamento SanguinamentoReintervento Nuovo ricovero Transfusioni Miglioramento outcomes Durata del ricovero Ripresa funzionale Costi contenuti S.C. Angiologia Medica - Messina

14 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

15 2012 I limiti delle alternative terapeutiche includono: la possibilità di un aumento di sanguinamento (che si può verificare con fondaparinux, rivaroxaban e AVK). la possibilità di una ridotta efficacia (ENF, AVK, aspirina e CPI da sola). la carenza di dati di sicurezza a lungo termine (apixaban, dabigatran e rivaroxaban

16 S.C. Angiologia Medica - Messina 2012

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21 AAOS: Recommendations S.C. Angiologia Medica - Messina

22 All Patients get Regional Anaesthesia All Patients get Pneumatic Compression Pumps High risk get LMWH Low risk get ASA, 325 bid Mandatory Duplex in first week S.C. Angiologia Medica - Messina

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26 Recommendations Routine prophylaxis is not recommended unless other risk factors are present (Grade C). Simple diagnostic arthroscopy LMWH starting before or after surgery (Grade B). IPC in the presence of contraindications to LMWH (Grade C) until full ambulation. Arthroscopic surgery Knee Arthroscopy S.C. Angiologia Medica - Messina IUA - International Consensus Statement 2007 Recommendations

27 S.C. Angiologia Medica - Messina Injury 2006 Sep;37(9): Thromboprophylaxis following cast immobilisation for lower limb injuries. Survey of current practice in United Kingdom. Batra S, Kurup H, Gul A, Andrew JG Although the incidence of DVT in patients in plaster for lower extremity injuries is low compared to the Hip/Knee arthroplasty group, this is not insignificant. Both over and under treatment with thromboprophylaxis can have implications in terms of side effects and costs. One possible solution is to use risk stratification to identify individuals who are likely to benefit from prophylaxis. There is a substantial variation and inconsistency in practice among orthopaedic departments in United Kingdom due to a lack of clinical guidelines in this group of trauma and it remains underused even in high-risk group.

28 S.C. Angiologia Medica - Messina rischio beneficio danno beneficio Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato dal rischio- anche minimo -che implica lo stesso intervento preventivo. Rose G. Int. Epidemiol Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:

29 S.C. Angiologia Medica - Messina FATTORI DI RISCHIO PER TEV

30 VenousStasis Tourniquet Immobilization and bed rest Vascular Injury Surgical manipulation of the limb Endothelial injury Hypercoagulability Increase in thromboplastin agents Very High Risk Medium/High Risk Low/Medium Risk

31 S.C. Angiologia Medica - Messina FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI TEV FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI TEV SOGGETTIVISCORELEGATI ALLINTERVENTOSCORE Storia di tromboembolia venosa1,5 Chirurgia maggiore: femore, ginocchio, rachide, bacino 3,0 Età > 70 a.1,5 Frattura femore2,0 Trombofilia congenita o acquisita1,5 Fattura vertebrale2,0 Malignità1,5 Ingessatura senza carico2,0 Età > 60 a.1,0 Artroscopia1,5 Obesità1,0 Fratture arto superiore1,0 Pillola contraccettiva (entro 1 m)1,0 Ingessatura con carico1,0 Arteriopatia periferica/coronarica1,0 Sepsi1,0 Varici importanti0,5 Età > 40 a.0,5 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI RischioScoreProfilassiDurata Basso 1nessuna Moderato nadroparina 0.3 ml/die15 giorni Elevato 3 nadroparina 0.3 ml/die (< 50 kg) nadroparina 0.4 ml/die (50-70 kg) nadroparina 0.6 ml/die (> 70 kg) 45 giorni

32 S.C. Angiologia Medica - Messina FibrinogenoFibrina Trombina Protrombina Xa + Va X Tissue Factor-VIIa IXa Fondiparinux Idraparinux Hirudin Bivalirudin ArgatrobanXimelagatran IX VIIIa TFPI NAPc2 FVIIai APC

33 AT Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40. Indiretti Fondaparinux Idraparinux biotinylated Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Trombina Protrombina X IX Xa IXa II IIa VIIaTF Inactive factor Active factor Transformation Catalysis antitrombina Diretti Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban YM-150 Diretti Lepirudin Bivalirudin Argatroban Dabigatran TGN-167 S.C. Angiologia Medica - Messina


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