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ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICD ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011 Interpretare il Dolore: unipotesi e un trattamento riabilitativo Vincenzo.

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1 ROME REHABILITATION XX CONGRESSO NAZIONALE SICD ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011 Interpretare il Dolore: unipotesi e un trattamento riabilitativo Vincenzo Maria Saraceni Paola Caruso

2 Il Dolore ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia,depressione, umiliazione, ecc.) ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia,depressione, umiliazione, ecc.) L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti

3 Intensità del dolore Valutazioni effettuate su pazienti con dolore da cancro hanno mostrato che il punteggio di scale unidimensionali dellintensità del dolore (VAS, NPSR) riflettono soprattutto le qualità emotive del dolore e molto meno quelle sensoriali (Clark et al., 2002; Knotkova et al., 2006).

4 Multidimensional Affect and Pain Survey, MAPS (1) Somatosensory pain E un dolore CRAMPIFORME E un dolore da LACERAZIONE (2) Emotional pain Mi sento SCORAGGIATO Mi sento in ANSIA (3) Well-being (benessere) Psychological Questionnaires

5 interpretazione dellevento patologico/funzionale, della patodinamica strumentidellintervento osservazione ruolo della esperienza linguaggio Il Dolore come problema riabilitativo

6 Interpretazione del Dolore come discrepanza tra le informazioni

7 Ramachandran V.S. (1996) : Incongruenza intenzione>

8 Body- self neuromatrix Tratto da:Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brainJ. Dent. Educ.65(12):

9 Il dolore e la neuromatrix del cervello (Melzack 2001) La lesione non produce solo il dolore; essa altera anche i sistemi di regolazione omeostatici del cervello, producendo stress ed innescando programmi complessi per ristabilire lomeostasi La lesione non produce solo il dolore; essa altera anche i sistemi di regolazione omeostatici del cervello, producendo stress ed innescando programmi complessi per ristabilire lomeostasi Lo stress è un sistema biologico che viene attivato dalla lesione fisica, dallinfezione o da qualsiasi altra minaccia Lo stress è un sistema biologico che viene attivato dalla lesione fisica, dallinfezione o da qualsiasi altra minaccia La neuromatrix che risulta da schemi di regolazione omeostatica che hanno fallito, produce le condizioni distruttive che possono sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai trattamenti La neuromatrix che risulta da schemi di regolazione omeostatica che hanno fallito, produce le condizioni distruttive che possono sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai trattamenti

10 quale può essere il vantaggio di un dolore persistente allarto fantasma, la maggior parte delle lombalgie, delle emicranie, dei dolori nervosi, dei dolori pelvici e dei dolori facciali che non hanno una funzione discernibile? i dolori cronici non sono un avvertimento che ci evita una lesione o una malattia, essi sono la malattia (melzack 2001)

11 il dolore dal punto di vista riabilitativo può essere considerato ( e trattato) come una alterazione della informatività del sistema???

12 1.Il dolore potrebbe essere manifestazione di un alterato funzionamento della superficie recettoriale corporea che mette in crisi le sue capacità informative. Il corpo è percepito attraverso un insieme di informazioni provenienti da diverse fonti che convergono a creare una unica struttura ( Si ha coscienza del corpo e del suo movimento attraverso vista, tatto, cinestesi, udito, linguaggio, vestibolo etc etc.) 2. Il senso del dolore non sarebbe di mettere a riposo il segmento leso, ma di richiamare l attenzione sulla scorretta costruzione delle informazioni somestesiche, quando è coinvolto il segmento corporeo sede di lesione.

13 Discoerenza informativa Tra modalità percettive diverse allinterno del sistema somestesico (tatto, cinestesi, pressione) Tra modalità percettive diverse allinterno del sistema somestesico (tatto, cinestesi, pressione) Tra parti del corpo che fanno riferimento alla stessa modalità percettiva (destra e sinistra del corpo in relazione alla linea mediana) Tra parti del corpo che fanno riferimento alla stessa modalità percettiva (destra e sinistra del corpo in relazione alla linea mediana) Tra sistemi percettivi diversi (vista, vestibolo, somestesi) Tra sistemi percettivi diversi (vista, vestibolo, somestesi) Tra intenzione motoria, consapevolezza del movimento e feedback visivo (A. J. Harris 99) Tra intenzione motoria, consapevolezza del movimento e feedback visivo (A. J. Harris 99)

14 alterazioni anatomiche alterazioni funzionali dolore alterazione immagine alterata costruzione informazioni alterata coerenza ridotto uso di informazioni somestesiche perdita di frammentabilità alterata rappresentazione del corpo

15 Interpretazione del dolore dal punto di vista neurocognitivo Il dolore è un fenomeno che riguarda il corpo e la sua capacità di frammentarsi per conoscere Il dolore è un fenomeno che riguarda il corpo e la sua capacità di frammentarsi per conoscere Dove si trova il dolore? Alla periferia, al centro o nel rapporto tra i due? Dove si trova il dolore? Alla periferia, al centro o nel rapporto tra i due? Il dolore è un processo cosciente. Privatezza, unitarietà, informatività Il dolore è un processo cosciente. Privatezza, unitarietà, informatività

16 Individuazione della sede del dolore Quali movimenti possono determinare la comparsa di dolore Quali movimenti possono determinare la comparsa di dolore Quale consapevolezza nei confronti dei dettagli, anche anatomici, del segmento oggetto di terapia. Quale consapevolezza nei confronti dei dettagli, anche anatomici, del segmento oggetto di terapia. Quale consapevolezza dellalterata informatività della parte dolorosa Quale consapevolezza dellalterata informatività della parte dolorosa Qualità della sintomatologia riferita (ruolo del linguaggio metaforico) Qualità della sintomatologia riferita (ruolo del linguaggio metaforico)

17 quali sono le sensibilità maggiormente alterate nel paziente affetto da dolore ? quali sono le sensibilità maggiormente alterate nel paziente affetto da dolore ? tutti i tipi di alterazione della sensibilità o discoerenze tra informazioni generano dolore? tutti i tipi di alterazione della sensibilità o discoerenze tra informazioni generano dolore? quali sono le discoerenze informative che generano o degenerano in dolore? quali sono le discoerenze informative che generano o degenerano in dolore? può essere ipotizzabile una gradualità nella discoerenza che conduce per tappe al dolore? può essere ipotizzabile una gradualità nella discoerenza che conduce per tappe al dolore?

18 Elementi di osservazione specifici Conoscenza del corpo Conoscenza del corpo Capacità di costruire somiglianze e differenze Capacità di costruire somiglianze e differenze Capacità del paziente di costruire una immagine corretta della parte dolorosa Capacità del paziente di costruire una immagine corretta della parte dolorosa

19 Interpretazione degli elementi osservati e loro trasformazione in dati

20 informatività ed esercizio La struttura dellesercizio secondo lipotesi della discoerenza

21 SCOPO DEGLI ESERCIZI migliorare la capacità del soggetto di costruire, e rendere coerenti tra loro, informazioni somestesiche affidabili migliorare la capacità del soggetto di costruire, e rendere coerenti tra loro, informazioni somestesiche affidabili ripristinare il ricorso ad una rappresentazione corretta dal punto di vista somestesico della frammentazione del corpo ripristinare il ricorso ad una rappresentazione corretta dal punto di vista somestesico della frammentazione del corpo

22 CONTENUTI ESERCIZI Riportare lattenzione della persona ricostruendo le informazioni alterate (tatto, pressione, temperatura, cinestesi, e le corrispondenti rappresentazioni ritrovando la coerenza allinterno di tutta la superficie recettoriale Riportare lattenzione della persona ricostruendo le informazioni alterate (tatto, pressione, temperatura, cinestesi, e le corrispondenti rappresentazioni ritrovando la coerenza allinterno di tutta la superficie recettoriale Trasformazione dellimmagine visiva in immagine motoria. Trasformazione dellimmagine visiva in immagine motoria.

23 Quali operazioni? Il paziente deve scegliere tra modalità percettive diverse quella coerente col compito Il paziente deve scegliere tra modalità percettive diverse quella coerente col compito Deve predisporre un apparato di confronto Deve predisporre un apparato di confronto Deve compiere con esse operazioni complesse, metterle in relazione tra loro (pressione esercitata dal fisioterapista, consistenza della spugna, resistenza del suo corpo) Deve compiere con esse operazioni complesse, metterle in relazione tra loro (pressione esercitata dal fisioterapista, consistenza della spugna, resistenza del suo corpo) In caso di errore, guidato dal fisioterapista, porterà alla coscienza le operazioni necessarie per riconoscere In caso di errore, guidato dal fisioterapista, porterà alla coscienza le operazioni necessarie per riconoscere

24 Scopo dello studio Valutare il superamento della componente algica in pazienti con dolore cronico

25 Il caso Paziente di anni 36 esiti di frattura pluriframmentaria scomposta epifisi prossimale tibia sx esiti di frattura pluriframmentaria scomposta epifisi prossimale tibia sx dolore diffuso da più di un anno, ginocchio e gamba sinistra, a riposo

26 Obiettivi trattamento riabilitativo riduzione del dolore e della flogosi riduzione del dolore e della flogosi prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentose prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentose mantenimento del trofismo muscolare mantenimento del trofismo muscolare

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28 Perché le spugne? La pressione è la risultante di uninterazione complessa La pressione è la risultante di uninterazione complessa Sono necessarie contemporaneamente operazioni spaziali allinterno del corpo (cinestesi profonda, pressione) e di contatto (tatto, pressione) Sono necessarie contemporaneamente operazioni spaziali allinterno del corpo (cinestesi profonda, pressione) e di contatto (tatto, pressione) Inducono e favoriscono micromovimenti, adattamenti di tono, regolazioni interne raffinate e difficilmente definibili linguisticamente Inducono e favoriscono micromovimenti, adattamenti di tono, regolazioni interne raffinate e difficilmente definibili linguisticamente Favoriscono un dialogo serrato allinterno del corpo e tra corpo e mondo Favoriscono un dialogo serrato allinterno del corpo e tra corpo e mondo

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30 ogni domanda deve essere una guida per i processi cognitivi del malato Domanda generica: queste spugne sono uguali o diverse? mi danno fastidio, questa è più alta Domanda più precisa: qualè la consistenza della spugna Si danno le istruzioni, maggiori elementi per guidarlo alla costruzione delle informazioni pressorie Scomponendo il problema: relazioni di contatto semplici (tatto), relazioni spaziali tra corpo e mondo (cinestesi), relazioni spaziali tra parti del corpo (cinestesi)

31 Sapienza Università di Roma Dipartimento di Scienze dellApparato Locomotore Neurocognitive rehabilitative approach effectiveness after anterior cruciate ligament reconstruction whit patellar tendon European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011 Jul 13 F. Zangrando, Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I di Roma F. Cappellino, Ospedale San Giovanni Battista, Ordine dei Cavalieri di Malta T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma M. Lamaro, C.d.L. in Fisioterapia Sapienza Università di Roma V. M. Saraceni, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma

32 Risultati VAS: dato simile nei due gruppi prima dellintervento, dopo di che i valori registrati per il gruppo A sono stati inferiori a quelli registrati nel gruppo B sia ad uno che a tre mesi. I risultati a sei mesi dallintervento sono stati sovrapponibili tra i due gruppi.

33 SF-36 GRUPPO A GRUPPO B Itemspre 1 mese 3 mesi 6 mesi pre 1 mese 3 mesi 6 mesi ATTIVITA' FISICA RUOLO E SALUTE FISICA DOLORE FISICO SALUTE IN GENERALE VITALITA' ATTIVITA' SOCIALI RUOLO E STATO EM SALUTE MENTALE Risultati

34 Non è il dolore che impedisce di percepire il corpo, ma il fatto di percepire male il corpo che determina il dolore

35 ROME REHABILITATION XX CONGRESSO NAZIONALE SICD ROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011 Interpretare il Dolore: unipotesi e un trattamento riabilitativo Vincenzo Maria Saraceni Paola Caruso


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