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Università degli Studi di Torino Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette S.Giovanni Battista di Torino Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Colorectal Bleeding.

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1 Università degli Studi di Torino Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette S.Giovanni Battista di Torino Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Colorectal Bleeding A Multidisciplinary Approach Torino Rectal Bleeding Team Elisabetta Radice Edoardo Formento Università degli Studi di Torino Dipartimento di Fisiopatologia Clinica VI Divisione Universitaria Chirurgia Generale

2 Torino Rectal Bleeding Team Unità di Sanguinamento Rettale Definizione Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

3 Unità di Sanguinamento Rettale DIAGNOSI Esame Clinico IspezionePalpazioneAnoscopia Rettoscopia Rigida Sigmoidoscopia fless. Colonscopia Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Anorectal examination: InspectionPalpation Digital Examination Proctoscopy Rigid Sigmoidoscopy Flexible Sigmoidoscopy Colonoscopy DIAGNOSTIC

4 Ambulatorio Sala Operatoria 1 Sala Operatoria 2 Unità di Sanguinamento Rettale Legatura Elastica Asportazione Emorroidi Trombizzate Day Surgery Chirurgia maggiore Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 TERAPIA Outcome patients Operating room 1 Operating room 2 Rubber-Banding of Haemorrhoids Excision of the thrombosed hemorrhoid Day Surgery Complex Surgery TREATMENT

5 Multidisciplinary Team Chirurgo colorettale Nurse specializzate RadiologoGastroenterologo Anatomo patologo OncologoRadioterapista Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Colorectal surgeon Nurse specialist RadiologistGastroenterologistPathologistOncologistRadiationtherapyst

6 Cause di Sanguinamento Rettale Cause di Sanguinamento Rettale MaggioreAcutoMinoreCronico Giovani: IBD, polipi Adulti: Diverticoli, IBD Anziani:Angiodis, div, neopl Emorroidi, ragadi anali, IBD, ulcera solitaria del retto, diverticolosi, malattia neoplastica Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 AcuteChronic Young pt: IBD, polyps Adult pt: Diverticulosis, IBD Old pt: Angiodys, div, neopl Haemorrhoids, anal fissures, IBD, solitary rectal ulcer syndrome, diverticulosis, neoplastic disease

7 Storia clinica e caratteristiche del sanguinamento IspezionePalpazione Esplorazione digitale dellarea perineale e del retto distale (Mayer 1997) Diagnostica Clinica Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Symptom-related history proforma Anorectal examination: inspection, palpation, digital examination of the perineal area and distal rectum (Mayer 1997)

8 Diagnostica Strumentale Anoscopia Rettoscopia rigida Rettosigmoidoscopia flessibile Colonscopia Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Proctoscopy Rigid sigmoidoscopy Flexible sigmoidoscopy Colonoscopy

9 Razionale Neoplasie colon distale Retto Retto Colon sinistro Colon sinistro Flessura splenica Flessura splenica Neoplasie colon prossimale Colon destro Colon destro Colon trasverso Colon trasverso 30% 70% (Varnava, 1997) Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Neoplastic disease distal colon Rectum Rectum Left colon Left colon Splenic flexure Splenic flexure Neoplastic disease proximal colon Right colon Right colon Transverse colon Transverse colon

10 Sanguinamento Rettale 85% ano-retto (Varnava, 1997) 15% colon prossimale Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile % 85% 15 cm

11 Indicazioni Rettoscopia Rigida Sanguinamento rettale in pz < 40 anni Misura lesatta distanza del tumore dal margine anale Precisa la localizzazione della neoplasia sulla parete rettale Utile nel follow up dei pz trattati per carcinoma rettale o adenoma del retto Utile nel follow up dei pz trattati per proctite aspecifica Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Assessment in young people with bleeding (under 40 years old) To measure the exact distance of a rectal tumor from the anal verge To give the precise location of the lesion on the wall Follow up of patients treated for rectal adenomas and rectal cancer Follow up of patients with aspecific proctitis

12 Indicazioni Rettosigmoidoscopia Flessibile Indicazioni Rettosigmoidoscopia Flessibile Età > 40 anni Età < 40 anni Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 All pz age > 40 years old All pz age < 40 years old Storia di adenoma o di carcinoma al di fuori del follow up previsto With an adenoma or carcinoma of the colon in their history out follow up. Storia di neoplasia in altre sedi: in particolare in sedi associate a ca colon retto in HNPCC (ca endometrio, ca gastrico, ca tenue) Con familiarità positiva per carcinoma colorettale: un parente di I° grado (rischio 3 volte aumentato se parente anni, 4 volte se < 45 anni). Se la malattia è in parenti di II grado il rischio aumenta in misura minore. Con proctocolite già diagnosticata With a carcinoma in any other organ, as in colorectal cancer HNPCC associated (endometrio, gastric and small bowel carcinoma). With positive family for CRC: relative of I° degree (if years old: risk > 3, if 4). If relative of II° degree the risk increases more less. With proctocolite already diagnosed.

13 Studio St Marks Hospital 220 Pazienti 27 (12%) Neoplasie 27 Neoplasie 10 (45%) Sindrome Emorroidaria Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile % 4% Limite superiore del tratto esplorabile con rettoscopio rigido

14 Torino: modello proposto Rizzetto-Radice-Formento 1° livello diagnostico diagnostico Storia clinica Symptom-related history Es. obiettivoAnorectal examination Ano-rettoscopia rigida Rigid sigmoidoscopy Sigmoidoscopia flessibile Flexible sigmoidoscopy 2° livello diagnostico diagnostico ColonscopiaColonoscopy Diagnostica Diagnostic (Ch. Colorettale) Diagnostica-terapeutica Diagnostic-therapy (endos. GEL) 3° livello Intervento ChirurgicoSurgery (colorectal surgeon) Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

15 Nostra esperienza ( ) Anorettoscopie1260 Colonscopie parziali 86 Colonscopie totali 252 Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Interventi per sanguin. 249 Neoplasie maligne19 (8%) Adenomi 9 (3%) Neoplasie28 (11%)

16 Modello di unità Livello di eccellenza Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Riduzione spese gestione sanitaria Attività di ricerca

17 Studio St Marks Hospital Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile (54%) Maschi 102 (46%) Femmine Età media 55.9 anni 220 Pazienti Sigmoidoscopia 209 (95%) Cancro 5 (2%) Adenomi22 (10%) Neoplasie27 (12%)

18 Studio St Marks Hospital Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Uno o più adenomi alla sigmoidoscopia 22 (10%) Adenomi del colon dx9 (40%)

19 Studio St Marks Hospital Diagnosi precoce di neoplasie Diagnosi precoce di neoplasie Riduzione delle liste di attesa da 16 a 8 settimane come risultato di pz rivisti in one stop rectal bleeding clinic Riduzione delle liste di attesa da 16 a 8 settimane come risultato di pz rivisti in one stop rectal bleeding clinic Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Early diagnosis of neoplastic disease. Early diagnosis of neoplastic disease. Reduction times for surgical clinics. Waiting times have been reduced from 16 to 8 weeks as a result of patients being reviewed in the one-stop rectal bleeding clinic. Reduction times for surgical clinics. Waiting times have been reduced from 16 to 8 weeks as a result of patients being reviewed in the one-stop rectal bleeding clinic.

20 Conclusioni 1 Unità di sanguinamento rettale 1980 Università del Minnesota, Mayo Clinic S.Nivatvongs, S.Goldberg Scuola americana di chirurgia colorettale Scuola americana di chirurgia colorettale Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Unità di fisiologia ano-rettale 1970 St Marks Hospital Sir Alan Parks Scuola europea di chirurgia colorettale Unità di sanguinamento rettale 2006 Università di Torino, Ospedale Molinette Radice, Formento

21 Conclusioni 2 La struttura è concepita per determinare un percorso rapido nella diagnosi, nel trattamento e nella dimissione dei pz con patologia benigna dellano-retto, differenziandola dalle neoplasie in una singola sessione. Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 The rectal bleeding clinic is set up to provide a fast-track service to examine, treat and discharge patients with benign anorectal conditions and screen for neoplastic disease in a single session.

22 To refer the patient on first presentation of rectal bleeding Pz with benign anorectal conditions must still be provided with health promotion about the signs and symptoms of bowel cancer Goal Valutazione prima manifestazione del sanguinamentoScrupolosaprofessionalità Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Diagnosi precoce Neoplasie maligne colorettali Prevention and early detection of colorectal cancer


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