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+ 7%. Scompenso CardiacoInfarto del Miocardio N° Ricoveri17.0719.906 Mortalità 30 gg11.64%11.10% Riospedalizzazioni a 30 gg13.3%? Età Media75-77 65.

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4 Scompenso CardiacoInfarto del Miocardio N° Ricoveri Mortalità 30 gg11.64%11.10% Riospedalizzazioni a 30 gg13.3%? Età Media Giorni di Ricovero95

5 Scompenso CardiacoInfarto del Miocardio N° Ricoveri960 + (288)486 Mortalità 30 gg11.21%9.31% Età Media Giorni di Ricovero95

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7 Blecker S. J Am Coll Cardiol 2013;61:1259–67 1,137,944 1,086,685 2,753,793 3,158,179 temporal trends in hospitalizations with HF as a primary or secondary diagnosis.

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10 Questo dato indica come unazione di prevenzione secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un risparmio di grande rilevanza nellutilizzo delle risorse assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia Quali obiettivi Perseguire?

11 Il crescente numero di pazienti affetti da S.C. e laumento della spesa sanitaria per questa patologia, impongono di ridisegnare i percorsi sanitari di cura, con lobiettivo di decentrare le attività nellambito del possibile

12 Pz. a Rischio di ScompensoPz. Con Scompenso Intercettati dal Territorio Intercettati dallOspedale

13 Come Disegnare un Modello di Assistenza che risponda a queste esigenze? Medico di Medicina Generale Day- Hospital Cardiologico Day- Hospital Cardiologico Rianimazione Degenza Cardiologica / UTIC Degenza Cardiologica / UTIC Emodinamic a ElettrofisiologiaNefrologia

14 Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio Assistenza ospedaliera polarizzata sull emergenza-urgenza e non pronta a gestire il cronico riacutizzato Mancanza di supporto specialistico al MMG (consulto, discussione casi clinici complessi) e diagnostico (ECG, ECO, PN) le ASL hanno sviluppato solo recentemente progetti di intervento per le patologie croniche - mancanza di coordinamento generale - assistenza discontinua e frammentaria le strutture a livello di territorio/distretto sono insufficienti (ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale) e affiancate in parte dal volontariato e dal privato Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) :

15 I livello II livello III livello 1.Ospedali, pubblici o privati accreditati, nellambito di strutture ospedaliere cardiologiche e/o cardiologico -riabilitative e/o internistiche e/o geriatriche non caratterizzate da prestazioni di alta specializzazione; 2.Poliambulatori territoriali Ospedali con attività di degenza, di diagnostica e di terapia di elevato livello (UTIC, Emodinamica, Elettrofisiologia e di elettrostimolazione cardiaca) Struttura di riferimento per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato candidato a Trapianto di cuore, chirurgia valvolare, assistenza meccanica (dotati di Cardiochirurgia) Caratteristiche ambulatori dedicati allo SC Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009

16 Ospedali DH Ambulatori 2° Livello (Strutture Ospedaliere) Ambulatori 1° Livello (Territorio) MMG

17 1.Ambulatorio multidisciplinare e multiprofessionale dedicato, coordinato con il territorio per: Valutazione paziente <15-30 giorni dalla dimissione PDT condivisi ospedale-territorio e territorio (MMG /Distretti) ; Creazione percorsi diagnostici flessibili 2.Rete strutturata (ambulatori, rete informatica e tecnologica, cartella informatizzata/lettera dimissione) Integrazione ospedale-territorio : Cosa serve? Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) :

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20 PDT & Timing

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24 Necessità operative (Tecnologia) 1.Per muoversi in un sistema a rete i professionisti devono comunicare 2.Lo scambio in tempo reale delle informazioni cliniche diventa la normale modalità operativa 3.Responsabilità condivise in un modello di continuità di cure 4.Indispensabile una pluralità di soggetti con ruolo definito

25 Ruolo del MMG 1.Individuare in Pz Con SC (a rischio) 2.Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale il percorso DT più opportuno 3.Gestire la cadenza del follow up 4.Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale la titolazione dei farmaci

26 Ruolo del Cardiologo Ambulatoriale (SC & Territorio) 1.Concordare i criteri di indicazione con il MMG integrandola con esami strumentali appropriati (Eco, Test provocativi, Determinazione Chimico- Clinica, Bnp); 2.Integrare il processo decisionale; 3.Verificare impostazioni e conduzione terapia, segnalandone le variazioni con gli ambulatori dello S.C.

27 Ruolo dellinfermiere (degli ambulatori distrettuali e dellambulatorio dello Scompenso) 1.Collaborare con i medici nella interazione con i pazienti e con il MMG negli aspetti organizzativi; 2.Collaborare con i medici al programma di telemonitoraggio (P.A., Peso corporeo, prenotazione degli esami strumentali ); 3.Controllo / comunicazione referti esami

28 ………Avrò in sorte di essere il più curato dei malati. Ma nessuno può superare i limiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessantanni. da Memorie di Adriano, M. Yourcenar

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