La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

E realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare,

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "E realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare,"— Transcript della presentazione:

1 E realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste

2 Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Giornale Italiano di Cardiologia 2006Giornale Italiano di Cardiologia 2009

3 Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio –La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati –La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) Lurgenza territoriale

4 Paziente Medico di Famiglia Distretti ADI SC Centro Cardiovascolare Azienda per i Servizi Sanitari 1 Cardiologia AOUTS Struttura di III livello La rete ospedale – territorio del cardiopatico cronico Cure Intermedie

5 Distretto 1 Duino Aurisina CCV Distretto 3 Via Puccini Distretto 3 Muggia Distretto 2 Via Vespucci ITALIA SLOVENIA Distretto 4 San Giovanni Trieste (Provincia): ab 27.5% >65 anni: ab. Indice di vecchiaia 251,7 (media nazionale 141,7!!) AOU TS

6 La rete tecnologica ed informatica Rete informatica: Dotazione Distretti, RSA, MMG, convenzionati visualizzatore referti (e G2 clinico) per inserimento/consultazione Rete Cardionet: Ospedale e Ambulatori distrettuali Rete ECG: AOUTS – Burlo – ASS1 –collegamento Distretti, dotazione ECG (GSM) ADI, RSA; Rete 118: –Rete Emergenza (118 -> Sala Emodinamica) Rete ECO: ECOcardio (portatile) distretti, domicilio/RSA su richiesta cardiologica) PACS Interaziendale Cardiologico – Radiologico Data warehouse cardiologico Regione FVG-INSIEL Telemedicina

7 Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio –La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati –La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) Lurgenza territoriale

8 * I dati del 2011 sono in proiezione Ambulatori Dedicati

9 Ambulatori dedicati del CCV Il cardiopatico è portatore di una patologia cronica (alterna fasi di benessere a momenti di riacutizzazione) Presa in carico reale dei pazienti più complessi (globalità dei bisogni socio-sanitari) con PDT personalizzato Continuità assistenziale (stesso team medico- infermieristico, piano di assistenza appropriato, condiviso, integrato e personalizzato) LG interne per la gestione clinica, strumentale e terapeutica. Organizzazione tipo Day Service/Accesso facilitato/gestione elastica lista dattesa

10 Ambulatori dedicati del CCV Il modello è sostenibile ed i controlli sono puntuali se il carico di lavoro è stabile ed a regime il numero di presi in carico equivale al numero di dimessi Gestione del paziente condivisa con il MMG (il rischio è di estromettere il MMG dal PDT del malato…) (ad es. Responsabilizzazione del MMG nella verifica della stabilità tra i controlli e gestione patologie associate)

11 Stadio A: alto rischio/no sintomi Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Numero Complessità LAmbulatorio Dedicato Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti

12 Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio –La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati –La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) Lurgenza territoriale

13 Distretto 1 Duino Aurisina CCV Distretto 3 Via Puccini Distretto 3 Muggia Distretto 2 Via Vespucci Distretto 4 San Giovanni SC Centro Cardiovascolare D4: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi:DDD, SID, MMG, RSA, Diabetologia,SS Anziani D3: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani D1: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani D2: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, MMG, SID, Oncologia, RSA, Casa Circondariale, SS Anziani

14 * I dati del 2011 sono in proiezione

15 Dip. Dipendenze >100/a Dip. Dipendenze >100/a Diabetologia (2000) >100/a alto rischio Diabetologia (2000) >100/a alto rischio Oncologia >200/a Oncologia >200/a ADI/RSA/ Domicilio >100/a ADI/RSA/ Domicilio >100/a Distretti >1400/a Distretti >1400/a Casa Circondariale >100/a Casa Circondariale >100/a MMG ~5000/a MMG ~5000/a Altri specialisti (Pneumo, Geriatria,…) Amministrazione (invalidità, patenti)/ Servizi Sociali Prime Cure/118 La rete territoriale del cardiopatico cronico Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione CCV >500 nuove prese in carico/anno

16 PS/Medicina dUrgenza >200/a PS/Medicina dUrgenza >200/a Medicina/ Geriatria/Stroke Unit >100/a Cardiologia >200 Cardiologia >200 IRCCS Burlo >50/a IRCCS Burlo >50/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…>100/a Riabilitazione degenziale 50/a Riabilitazione degenziale 50/a Cardiochirurgia >100/a Cardiochirurgia >100/a Riabilitazione Cardiologica >500/a Riabilitazione Cardiologica >500/a La presa in carico alla dimissione dallOspedale Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione CCV >1000 nuove prese in carico/anno

17 Cardiologia -SC acuto -Amb Scompenso e Cardiomiopatie Presa in carico -Distretti (entro 30gg) -RSA -Domicilio (trattamento palliativo con dobutamina) Presa in carico (entro 30 gg): Ambulatori Dedicati Centro Cardiovascolare Il percorso ospedale territorio del paziente con Scompenso Cardiaco Reparti internisitici Riabilitazione degenziale

18 Dimissioni con DRG 127 (residenti TS) e presa in carico cardiologico ambulatoriale (2010) Totale Presi in carico (totale) Dimissioni con DRG (20.5%) Decessi intraospedalieri99 (9.12%)/ Dimessi da Cardiologia134 (12.3%)95 (70.9%) Dimessi da SC Medicina Generale/Geriatria (12,34%) Età media: pazienti presi in carico 77.1 anni; pazienti non presi in carico 81.9 anni; pazienti deceduti durante il ricovero 84.2 anni.

19 Collaborazione CCV – RSA sul paziente anziano con problematiche CV attive. Sede: Struttura intermedia territoriale per pazienti anziani con specifiche patologie CV (e già noti alla Cardio osp./CCV) – in dimissione dallOspedale (SCC, ev terminale) – dalla Riabilitazione degenziale (per prolungamento della monitorizzazione /stabilizzazione CV in ambiente protetto). – segnalati dal territorio per instabilizzazione CV a basso rischio (ed in cui non sia proponibile o già eseguito un approfondimento specialistico ospedaliero). Segnalazione: I pazienti vengono segnalati e quindi valutati idonei per RSA dai medici del CCV. Avvio del percorso di continuità assistenziale socio-sanitaria con le strutture distrettuali di pertinenza.

20 PS/Medicina dUrgenza <100/a PS/Medicina dUrgenza <100/a Medicina/ Geriatria/Stroke Unit <… Cardiologia >200/a Cardiologia >200/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a Cardiochirurgia >50/a Cardiochirurgia >50/a Chirurgia Vascolare >30/a Chirurgia Vascolare >30/a Radiologia Diagnostica ed Interventistica >200/a Radiologia Diagnostica ed Interventistica >200/a Laccesso «personalizzato» allospedale Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione CCV

21 Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio –La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati –La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) Lurgenza territoriale

22 * I dati del 2011 sono in proiezione urgenze territoriali

23 LUrgenza territoriale Contattabilità cardiologica telefonica (turni settimanali, 8-20) per MMG, altre strutture/reparti, Pronto Soccorso, 118 PDT urgente (entro 72 ore - usualmente <24 h) condiviso con il reperibile (cellulare aziendale) 4-5 Posti dedicati/die per valutazione clinica, bioumorale (POC), strumentale non invasiva Netta distinzione rispetto al percorso dellemergenza Aspetti positivi: Riduzione accessi PS Supporto e rassicurazione cardiologica, conoscenza (e comprensione) reciproca, crescita professione Miglioramento dellappropriatezza

24 Triage Infermieristico territoriale nel paziente con SCC Triage Infermieristico: attivazione di un Servizio Infermieristico per la valutazione preliminare a supporto dellattività del cardiologo reperibile per il paziente con scompenso cardiaco (accesso diretto, dal PS, richiesta MMG di visita «urgente») Attività: monitoraggio clinico, telemetrico, bioumorale e bioimpedenziometrico, ambulatoriale e/o remoto, in accordo con flow-chart predefinite dal team medico-infermieristico Presa in carico Ambulatorio Infermieristico: I pazienti con necessità assistenziali di tipo infermieristico (educazionale, monitoraggio ambulatoriale/remoto) verranno presi in carico e seguiti dallAmbulatorio Infermieristico del CCV.

25 Per fare rete servono, a livello Ospedaliero e Territoriale, le strutture (Ambulatori), le dotazioni informatiche (cartella clinica, repository, rete ECG), le dotazioni tecnologiche (strumenti, PACS), un data warehouse cardiologico. Per fare rete servono gli Ambulatori dedicati, per la gestione personalizzata in continuità assistenziale Per fare rete serve condividere i percorsi in uscita ed in entrata dallospedale e nel territorio con una gestione elastica delle liste dattesa e dellinstabilizzazione clinica Per fare rete serve una buona (migliore) collaborazione (bidirezionale) con la medicina generale per una gestione dinamica, condivisa, appropriata delle varie fasi della malattia Take home message La rete Ospedale-Territorio per il Cardiopatico Cronico (con scompenso)

26


Scaricare ppt "E realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare,"

Presentazioni simili


Annunci Google