CIRROSI EPATICA E‘ l’esito finale ed irreversible di qualsiaisi insulto (malattia) cronico al fegato careterizzato da: - fibrosi diffusa del parenchima che altera la struttura e funzione del fegato - regenerazione dei epatociti residui con la formazione di noduli regenerativi

Epidemiologia ETA’: Nella maggioranza dei casi la cirrosi si manifesta clinicamente tra i 50 e i 70 anni SESSO: Il sesso maschile è più colpito del femminile MORTALITA’ PER ANNO 29-50/100.000, ampia variabilità regionale

Decorso naturale Fase asintomatica; può durare molti anni Fase sintomatica (scompenso); comparsa di sintomi secondari alle complicanze HCC (carcinoma epato-cellulare): 2-3%/anno Morte: 10%/anno - 25%/anno nelle forme scompensate

Fisiopatologia - Processo lento, insidioso e progressivo nel tempo (cronico) - Sostituzione della matrice epatica da parte di tessuto fibroso (fibrosi), come risposta ad danno ai epatociti, cellule dei dotti biliari e cellule endoteliali dei vasi da parte delle citochine rilasciate inseguito al processo infiammatoria - Nel tentativo fisiologico del fegato di rigenerare il parenchima distrutto (iperplasia epato-cellulare), si formano dei aggregati di cellule anormali e disorganizzati (noduli degenerativi) - Questo determina anche una alterazione del circolo epatico (ematico e linfatico), quindi l'angiogenesi con ulteriore degenerazione cellulare e fibrosi

Fegato Normale

Cause di Cirrosi Etilica 60-70% Virale (HCV, HBV/HDV) 10% Cirrosi biliare primitiva 5- 10% Emocromatosi 5% Cryptogenetica 10-15% Colangite sclerosante Metaboliche (M. di Wilson, deficit di α-1 antitripsina):rari Autoimmune Obesità (NASH), Iatrogena (es metotrexate) e da tossine

Sintomi e Segni Ascite Astenia Contrazione della diuresi Iporessia Feci ipocromiche Ematemesi(Ipertensione portale)) Epistassi Astenia Iporessia Calo ponderale Edemi Epatomegalia Eritema palmare

Sintomi e Segni Cute - Spider naevi - Caduta dei capelli Neurologici Flapping tremor Parestesie - disturbi sensitivi Comprtamentali Cognitive changes Cute - Spider naevi - Caduta dei capelli Palmar erythma - caput medusa - Iterro - iperpigmentazione - Prurigo - unghie biancastre - ecchimosi Caput medusa = dilated veins seen in abdomen

Segni e Sintomi Cardiovasculari - aritmie - Portal hypertension - circoli colaterali - astenia - edema periferica Endocrine ginecomastia amenorrea -  aldosterone, ADH, estrogeni, glucocorticoidi Respiratori dispnea Ipossia The liver inactivates testosterone, estrogen, aldosterone, and cortisol Amenorrhea due to lack of liver inactivating testosterone Gynecomatia in males due to increased estrogen levels

Dati Bioumorali -  PLTs -  AST, ALT, LDH, ALP -  bilirubina, ammonemia -  INR -  Fatt di coagulazione, albuminemia, ferritina ecc Enzymes are all elevated due to hepatic cell destruction Alk Phos increases due to biliary obstruction Ammonia levels increased due to inability of liver to metabolize it to urea (with portal hypertension, it cant even reach the liver) Bilirubin increases due to inability of the liver to conjugate bilirubin Coags elevated due to lack of prothrombin production by the liver

Dati bioumorali -  GB - Anemia - trombocitopenia Ipokaliemia Ipocalcemia - Ipo/Iper-natremia Ipomagnesemia CID Fibrinogen production decreaed due to decreased protein metabolism Vitamin K is decreased as a result of decreased bile salts production Thrombocytopenia and decreased WBCsdue to splenomegaly (RT portal hypertension). The enlarged spleen removes platelets and white blood cells from the blood thus decreasing the numbers. Hyponatremia due to fluid volume overload Hypernatremia due to decreased urinary excretion of sodium Hypokalemia due to diarrhea, aldosterone, or diuretics Hypocalcemia due to decreased intake and absorption of Vitamin D Hypomagnesia due to inability of the liver to store magnesium

Varici esofagea

L'ascite

Unghie biancastre Seen in cirrhosis

Eritema Palmare

Spider Naevi Spider angiomas

Diagnosi Strumentale Ecografia addominale TAC addominale +/- RMN EGDS Biopsia epatica Abdominal x-ray = hepatomegaly Upper gi, EGD = esophageal varices, ulcers Angiography = identify arterial bleeding sites Abdominal CT = amount of ascites Liver biopsy = true definitive test for cellular changes Nuclear scan = measure liver wall thickening and presence of masses

Complicazioni - Ipertensione portale - ascite - varici - coagulopatia - ittero - encefalopatia porto sistemica - sindrome epato-renale - PBS (peritonite batterica spontanea) - Iponatremia - malnutrizione

Sindrome Epato-renale Ipertensione portale  vasodilatazione splancnica e sistemica  ↓ volume sangue arterioso  renal vasoconstrizione renale  insufficienza renale

Terapia Evitare sostanze epatotossico; farmaci, alcol Ridurre l’assunzione di farmaci metabolizzati dal fegato Nutrizione adeguata; CHO, ↓proteine ↓grassi Terapia per i varici Trapianto

Trapianto Criteri - Score Child-Pugh di 7 - Meno di 90 % di possibilità di sopravivere per un anno senza il triapianto - Un episodio di emorragia gastrointestinale secondario a ipertensione portale - Un episodio di PBS

Terapia Riposo Ascite - Restrizione di Na e liquidi - Paracentesi Shunt porto-cavale/peritoneo-venoso: deviazione del sangue portale e/o liquido ascitico nel cicolo venoso

Terapia Emorragia – vasopressina ↓ pressione portale – Propranololo Acidificazione ed eliminazione feci ed assorbimento del NH3 – Lattulosio ↓bacterial flora – disinfettanti intestinali ↓acidità gastrica – Inibitori della pompa protonica Diuretici – Spironolattone, lasix, ecc, Deficit di magnesio – MgSO4 Coagulopatia – Vitamin K

(model for end-stage liver disease) Prognosi MELD (model for end-stage liver disease) - Per identificare pazienti che hanno una possibilità di sopravivere a ≤ 3 mesi in previsione di qualsiasi procedura MELD = 3.8[serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[INR] + 9.6[serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 MELD is a prospectively developed and validated chronic liver disease severity scoring system that uses a patient's laboratory values for serum bilirubin, serum creatinine, and the international normalized ratio for prothrombin time (INR) to predict survival. In patients with chronic liver disease, an increasing MELD score is associated with increasing severity of hepatic dysfunction and risk of death new allocation system has been successful in de-emphasizing waiting time as a major factor in prioritizing patients for liver transplantation. In addition, adoption of the MELD scoring system appears to have been associated with increased transplantation rates without concomitant increased mortality rates. One such model (the Model for End Stage Liver Disease [MELD]) is based upon bilirubin levels, creatinine, INR, and the etiology of cirrhosis The MELD score has been adopted for use in allocating priorities in patients awaiting liver transplantation. The MELD score accurately predicts three-month mortality among patients on the liver transplant waiting list

Score di Child-Turcotte-Pugh (CTP) Prognosi Score di Child-Turcotte-Pugh (CTP) Basato su 5 parametti: Bilirubinemia Albuminemia PT (prothrombin time) Ascite Encefalopatia Per classificare la malattia in base alla severità. E’ un buon indicatore della sopravivenza a 1- 2 aa It was initially developed by Child and Turcotte in 1964 to risk stratify patients undergoing shunt surgery for portal decompression The original Child-Turcotte classification system was empirically derived and incorporated serum albumin, serum bilirubin, "nutritional status", ascites, and encephalopathy. The current CTP scoring system is based upon five parameters: serum bilirubin, serum albumin, prothrombin time, ascites and encephalopathy. The sum of the points for each of these five parameters gives the total score. Patients with chronic liver disease are placed in one of three classes (A, B, or C) a good predictor of outcome in patients with complications of portal hypertension based upon subjective parameters such as the degree of ascites and encephalopathy may be altered substantially by medical intervention

The Child-Turcotte classification incorporates five variables that were initially designed to stratify the risk of portacaval shunt surgery in cirrhotic patients. The variables included the serum albumin and bilirubin, ascites, encephalopathy, and nutritional status Modified versions of these criteria, such as the Child-Pugh classification have been used to assess the risk of non-shunt operations The Child-Pugh classification system correlates with survival; one-year survival rates for patients with Child's A, B, and C cirrhosis are approximately 100, 80, and 45 percent, respectively Child-Pugh class can also predict the development of complications of cirrhosis. As an example, patients with Child-Pugh class C cirrhosis are much more likely to develop variceal hemorrhage than those with Child-Pugh class A cirrhosis