LA DISCECTOMIA PERCUTANEA Bologna 4 - 5 Novembre 2011 Dott. Ariberto DI FELICE Resp. U.F. ORTOPEDIA CHIETI

Tecnica percutanea -Cenni storici Hijikata (1975) F.D.A. (1981) Onik-Maroon (1984) Choy (1985) Saal (1998) O ’Neill (2001) discectomia percutanea chimopapaina discectomia percutanea lombare automatizzata discectomia con laser YAG annuloplastica elettrotermica intradiscale nucleoplastica con radiofrequenza

Full endoscopic surgery OPEN DISCECTOMY Gold standard LOW IMPACT SURGERY Full endoscopic surgery

Introduzione dell’ago in L5/S1 Via diretta transdurale utilizzando un ago 21G

possono essere trattati contemporaneamente Due o più livelli possono essere trattati contemporaneamente

(Valutazione della idratazione discale) CONTROINDICAZIONI INDICAZIONI Protrusioni discali Ernia discale contenuta Ernia extraforaminale contenuta Anche a più livelli Recidiva in esiti di microdiscectomia Ernia espulsa Ernia intraforaminale Ernia migrata Ernia calcifica Protrusioni in canali stretti artrosici Compressioni in scoliosi senile Protrusioni in spondilolistesi Presenza di fibrosi periradicolari (Valutazione della idratazione discale)

SPINE Volume 28, Number 7, pp 661–665 ©2003, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Intradiscal Pressure Study of Percutaneous Disc Decompression With Nucleoplasty in Human Cadavers Yung C. Chen, MD,* Sang-heon Lee, MD, PhD,† and Darwin Chen‡ Conclusions. Pressure reduction through nucleoplasty is highly dependent on the degree of spine degeneration. Nucleoplasty markedly reduced intradiscal pressure in nondegenerative discs, but had a negligible effect on highly degenerative discs.

SPINE Volume 32, Number 2, pp E93–E99 ©2007, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Percutaneous Endoscopic Discectomy for Extraforaminal Lumbar Disc Herniations Extraforaminal Targeted Fragmentectomy Technique Using Working Channel Endoscope Gun Choi, MD, PhD, Sang-Ho Lee, MD, PhD, Arun Bhanot, MD, Pradyumna Pai Raiturker, MD, and Yu Sik Chae, MD Conclusion. Percutaneous endoscopic discectomy using the “extraforaminal targeted fragmentectomy” technique is an effective and safe procedure for the select group of patients with a soft EFDH.

©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Operative Failure of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Radiologic Analysis of 55 Cases Sang-Ho Lee, MD, PhD,* Byung Uk Kang, MD,* Yong Ahn, MD,* Gun Choi, MD, PhD,* Young-Geun Choi, MD,* Kwang Up Ahn, MD,* Song-Woo Shin, PhD,* and Ho-Yeong Kang, MD† Conclusions. Based on these results, open surgery may be considered for herniations with high-canal compromise and high-grade migration. On the other hand, percutaneous endoscopic lumbar discectomy can be considered to be a surgical option in the remaining intracanal disc herniations.

LASER a diodo Lunghezza d’onda dai 980 nm agli attuali 1470 nm Fibra ottica in silicio purissimo di 220, 360 e 400 micron Emissione pressoché lineare dell’energia laser

Il laser a diodo è assorbito per il 91% dal disco intervertebrale trattato, e la retrazione del tessuto discale è di circa il 40% in un’area di circa 4 mm² (VAPORIZZAZIONE)

Sex: M F.M. ANNI 30 Preoperatorio Dopo 3 Mesi

l’energia da utilizzare (500 - 1200 Joule) MODULARE l’energia da utilizzare (500 - 1200 Joule) EVITARE effetti termici eccessivi Interfaccia disco - osso

Casistica Gen 2007 – Ott 2008 Discectomia Laser CASI: 100 (113 spazi) L3/L4 L4/L5 L5/S1 16 57 40 Buoni: 65 % (SF-36) (16 %) Cattivi: 35 %

Sex: M L.F.A. ANNI 22

Sex: M L.F.A. ANNI 22 Dopo 3 Mesi

Tecnica con indicazioni ben precise Miglior risultato nelle ernie giovani Bisogna personalizzare molto il trattamento, modulando l’energia da utilizzare

DISCECTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA Creazione di una nicchia a pressione negativa con pinze apposite introdotte in una cannula nello spazio intervertebrale utilizzando un sistema visivo a fibre ottiche di piccole dimensioni EFFETTO DIRETTO Retrazione della protrusione-ernia EFFETTO INDIRETTO Diminuzione della pressione di spinta sull’ernia

Spazio discale L5/S1

Quanto materiale discale deve essere asportato? Il beneficio legato a tale tecnica non è dipendente dalla quantità di materiale discale asportato. (rimozione di circa il 10 % del disco)

108 casi 119 spazi 2 % 19 % 68 % 11 % L2/L3 L3/L4 L4/L5 L5/S1 Luglio 2005 – Maggio 2008 Discectomia Endoscopica 108 casi 119 spazi 57 M Età min 22 aa Età max 76 aa Media 44 aa 51 F L2/L3 L3/L4 L4/L5 L5/S1 2 23 82 12 2 % 19 % 68 % 11 % FOLLOW UP da MIN 4 mesi a MAX 10 mesi: (SF-36) 12 % CATTIVI 88 % BUONI

Sex: M B.M. ANNI 50 (L3L4) PRIMA DOPO 11 mesi

Danno Iatrogeno ? S.G. ANNI 65 Sex: M T1 T2 Dopo 5 anni

Sex: M D.M.D. ANNI 43 T1 T2 Dopo 4 anni

Sex: M D.E.F. ANNI 52 T1 T2 Dopo 4 anni

Sex: F P.L.C. ANNI 67 T1 T2 Dopo 6 anni

Tecnica efficace ma non di facile esecuzione Esposizione rx elevata Da riservare a casi selezionati Risoluzione del problema stabile nel tempo

DISCOLISI CON O2 / O3 C.Verga (1986) Capacità di provocare reazioni biochimiche che influenzano il metabolismo a) Aumento della glicolisi ( ENERGIA => ATP) b) Attivazione del catabolismo dei grassi 2) Modificazione della reologia del microcircolo e del meccanismo di riduzione dell’emoglobina

3) Azione antinfiammatoria ed antalgica (MAO e DAO) A) NEL FOCOLAIO INFIAMMATORIO DECRESCONO LE CONCENTRAZIONI DELL’ISTAMINA DILATAZIONE CAPILLARE ^ DELLA PERMEABILITÀ CAPILLARE ^ CONTRAZIONI MUSCOLATURA LISCIA ^ FLUSSO LINFATICO B) LA SEROTONINA DIMINUISCE. DOLORE AUMENTO DI PERMEABILITÀ VASALE C) RIDUZIONE DELLA SINTESI DELLE PROSTAGLANDINE 4) Rilascio di molecole d’acqua dai proteoglicani e formazione di un tessuto fibroso

TRATTAMENTO INTRADISCALE TRATTAMENTO PARAVERTEBRALE 4cc 25-30 µg 18-21 G TRATTAMENTO PARAVERTEBRALE 40cc 25-30 µg 18-21 G

X 372 66 63 17% 309 83% INSODDISFATTO SODDISFATTO 438 PAZIENTI 45% F Dal 1998 al Giugno 2003 O2 / O3 372 438 PAZIENTI X 55% M 45% F 66 63 INSODDISFATTO SODDISFATTO 17% 309 83%

Metodica semplice con il vantaggio di poter Metodica semplice con il vantaggio di poter essere attuata ambulatorialmente Il paziente viene riconsegnato rapidamente alla propria attività lavorativa

VANTAGGI SVANTAGGI Minimal invasiveness Minor sanguinamento Minima o nulla fibrosi cicatriziale Swift recovery Fast return to daily activities Maggiore selezione dei pazienti Difficoltà tecnica Curva di apprendimento

DECOMPRIMERE STABILIZZARE DINAMICAMENTE FUTURO

Grazie Dott. Ariberto DI FELICE Resp. U.F. ORTOPEDIA CHIETI