Feto Fisiologia dello sviluppo prenatale: sviluppo embrio fetale fisiologia placentare Medicina fetale e perinatale: sorveglianza materno fetale patologie pre-perinatale Nascita Adattamento alla vita extrauterina: cardiorespiratorio termoregolazione Assistenza alla nascita: assistenza in sala parto rianimazione in sala parto Neonato Neonato a termine sano Neonato pretermine Neonato piccolo per EG

Fisiologia dello sviluppo perinatale Non rappresenta l’inizio della vita Nascita Conclusione dello sviluppo prenatale Fisiologia della gravidanza normale Medicina Neonatale Crescita e maturazione dell’unità feto-placentare Modificazioni fisio-patologiche madre e feto

Sviluppo embrio-fetale Datazione della gravidanza: Età gestazionale (EG)tempo trascorso dall’ultima mestruazione (40 settimane) Età concezionaletempo dal giorno della fecondazione (in media 14 giorni < EG) Non sempre affidabili Determinazione ecografica: I trimestre (lunghezza vertice – sacro) Ecografia transvaginale: 7a settimana ( biparietale circonferenza cranica) 9a settimana (lunghezza del femore)

Fasi dello sviluppo prenatale Periodo pre-embrionale (dal concepimento fino a 2 settimane di età concezionale) Formazione e divisione zigotica 4 settimane EG Periodo embrionale (fino a 8 settimane di età concezionale) Cronologia Organogenesi – morfonogenesi 10 settimane EG Periodo fetale (fino a termine della gravidanza) Ulteriore crescita e maturazione degli organi

Crescita cellulare prenatale Prime 16 settimane (fase di iperplasia) Dopo 16 settimane (fase di ipertrofia) Moltiplicazione cellulare  Volume cellulare Azione lesiva Azione lesiva Riduzione dello sviluppo simmetrico Riduzione dello sviluppo asimmetrico

Valutazione crescita fetale Deviazione degli standard Condizione di rischio Velocità della crescita del peso (grammi/die) ↓ fino al periodo embrionale  fino a 28 settimane EG ↓ fino al termine fattori uterini  volume fattori placentari ↓ funzionalità Monitoraggio Biometria ecografica Circonferenza cranica  Biparietale occipito-frontale Peso Circonferenza addominale Lunghezza Lunghezza del femore

Valutazione maturità fetale Parti a rischio con pericolo per il feto Indicatore più valido Maturità polmonare fetale Analisi composizione del liquido amniotico fattori che riflettono lo stato polmonare Testi biochimici Rapporto lecitina – sfingomielina < 1fino alla 32a settimana EG > 2 dalla 35a settimana EG Dosaggio fosfatidil glicerolo range 1.5 – 2 predittivo di maturità polmonare Periodo Pseudoghiandolare (7 to 16 weeks GA) Periodo Canalicolare (16 to 26 weeks GA) Periodo Sacculare (26 to 36 weeks GA) Periodo Alveolare (36 to 41 weeks GA)

Fisiologia placentare Funzioni respiratorie (paragonabile ai polmoni dell’adulto) Passaggio di O2 madrefeto Passaggio di CO2 in senso opposto Meccanismo diffusione semplice Glucosio: attraverso una proteina di trasporto (glut-1)  in gravidanza Aminoacidi: attraverso 3 meccanismi diversi di passaggio completo o parziale Lipidi: trasporto molto rapido  nella II metà della gravidanza Funzioni nutritive Produzione di ormoni proteici (ipofisari) Produzione ormoni steroidi Tramite precursori di provenienza materna e/o fetale Funzioni endocrine

Sorveglianza materna e fetale Medicina fetale e perinatale Comprende le discipline che studiano, prevengono e curano le patologie che si manifestano prima e durante la gravidanza, durante il parto, e nel neonato subito dopo la nascita Sorveglianza materna e fetale Clinica Anamnesi 1 visita  entro 12 settimane EG successive ogni 4 settimane (peso, pressione arteriosa) Laboratorio Esami ematochimici: gruppo – RH – test di Coombs – sideremia – transferrina uricemia – creatinemia – glicemia. Esame completo urine Dosaggio anticorpi: TORCH, Anti HIV, Anti Epatite B e C, Anti Listeria Tamponi vaginali: germi comuni e streptococco gruppo B

Controlli strumentali benessere fetale EG 20-22  controllo e verifica EG  malformazioni Ecografia 2 esami di routine 1° controllo nel 1°trimestre? EG 32-34  anomalie di accrescimento Controlli strumentali benessere fetale EG 37 – 42 settimane Valutazione movimenti fetali Cardiotocografia Profilo biofisico fetale Amnioscopia Flussimetria doppler RSV Hospital Risk Score

Patologie pre - perinatali Anomalie congenite Sofferenza fetale cronica Sofferenza fetale acuta Rottura prematura delle membrane Parto pretermine Anomalie congenite (3%) ecografia  90 % malformazioni: 22-24 EG α feto proteina ↓ estriolo  gonadotropina screening sierologici triplotest: 15-18 EG: Diagnosi prenatale Cariotipo An. biochimiche Analisi DNA amniocentesi  rischio abortivo 0,5 %: 16 - 18 EG prelievo villi coriali  rischio abortivo 0,5 – 1 %: 10 – 12 EG Citogenetiche (x linked x fragile) Biochimiche Immunologiche Colturali cordocentesi: dalla 17a EG in poi  prelievo di sangue fetale

 Sofferenza fetale cronica Ritardato accrescimento uterino 50 % cause materne placentari Anomalie nutrizione fetale 20 % cause fetali (infezioni – malformazioni) Misurazione sinfisi – fondo uterino ~ EG: 20 settimane Biometria ecografica Cardiotografia ante partum (F.C. fetale vs contrazioni uterine) Profilo biofisico fetale (non stress test + valutazione ecografica di moviment fetali respiratori + tono fetale + volume amniotico  punteggio 0-2 Flussimetria Doppler (condizioni emodinamiche dei distretti vascolari uteroplacentari fetali arterie uterine – ombelicali - cerebrali Diagnosi prenatale  Prolungare la gravidanza Il bambino starebbe meglio come neonato che come feto? Valutare  maturità polmonare se EG < 36 settimane Timing del parto

 Sofferenza fetale acuta (asfissia fetale) Durante il travaglio e/o espletamento parto Ipossia e acidosi (interferenza tra gli scambi gassosi madre-feto) Ascoltazione battito cardiaco Cardiotocografia intrapartum Amnioscopia > 37 settimane tramite vaginoscopia  liquido amniotico tinto ? Prelievo ematico scalpo-fetale acidosi ? Diagnosi  Timing del parto Parto operatico ? Taglio cesareo Forcipe Ventosa

prima della 37a settimana EG Parto pretermine prima della 37a settimana EG Incidenza 8-10 % 25-50 % per travaglio pretermine 33 % rottura precoce delle membrane Complicanze ostetriche (infezioni intramniotiche) Clinica Ecografia transvaginale (dilatazione cervico-uterina) Metodiche biochimiche (valutazione secreto vaginale) citochine fibronectina fetale (se presente dopo EG 24 settimane provoca parto nel 60-70 %) Diagnosi Tocolitici Antibiotici Trattamento

 Rottura prematura membrane Rischio infettivo Rottura spontanea della membrane prima del travaglio Diagnosi: obiettiva macroscopica microscopica (striscio su vetrino)  Timing del parto: attesa se possibile procedere al parto se EG < 34 settimane se EG > 34 settimane Trattamento: profilassi antibiotica terapia steroidea antenatale per favorire la maturazione polmonare

Adattamento alla vita extrauterina Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio della vita prenatale Meccanismi adattivi rapidi Adattamento cardio – respiratorio Mantenimento della Temperatura corporea

Flusso ematico ridotto attraverso i polmoni fetali Le arteriole si dilatano e il flusso ematico aumenta Flusso ematico polmonare aumenta

↓ Fattori che determinano  resistenze polmonari e  flusso ematico polmonare durante il parto 1. Espansione fisica dei polmoni 2. Aumento P02 arteriosa polmonare (pressione alveolare di 02) alla nascita ~ 100 mmHg 3. Aumento della Pa02: feto (25-30 mmHg)neonato entro le prime due ore di vita (> 60 mmHg) 4. Caduta della concentrazione idrogenionica (aumento PH) 5. Incremento dei livelli ematici di bradichinina (peptide vasoattivo) in risposte all’incremento della P02 Ossigeno alveolare  arteriole adiacenti ↓ Caduta resistenze vascolari con il primo respiro

Ipotermia Mantenimento Temperatura corporea Condizione necessaria per la sopravvivenza del neonato Perdite di calore  difficoltà (specie nel pretermine) a regolare: Termogenesi Termolisi 1. Superficie corporea  (15 % adulto) rispetto al peso (5 % adulto), quota di dispersione 3 volte maggiore dell’adulto 2. Perdita per evaporazione (neonato bagnato) Ipotermia Clinica: torpore – rifiuto alimentazione – scarsa reattività – respiro irregolare Vasocostrizione periferica (ipoperfusione – acidosi) Vasocostrizione polmonare (cianosi) Ipoglicemia  consumo energetico Ridotto accrescimento ponderale

Assistenza alla nascita Assistenza in sala parto Prime cure nell’isola neonatale Assistenza al nido Rianimazione in sala parto

Rianimazione in sala parto FR: 40-50 a/min FC: 140-150 b/min Roseo Recisione del cordone ombelicale  clampaggio con due pinze emostatiche recisione lasciando un tratto di circa 5 mm dalla cute controllo dei tre vasi ombelicali: 2 arterie – 1 vena

Schema per calcolare il punteggio di APGAR Segni clinici 1 2 Frequenza cardiaca Tipo di respiro Tono muscolare Risposta agli stimoli Colorito della cute Assente Molto ridotto Cianotico < 100/min Lento, irregolare o con gasping Ridotto Qualche movimento Estremità cianotiche > 100/min Vigoroso, pianto valido Flessioni valide degli arti Pianto Roseo La rianimazione deve iniziare prima che venga assegnato il punteggio di APGAR

Prime cure nell’isola neonatale Bagno di pulizia: acqua 37 C°asciugare con cura Pesata: normale 2500-4000 gr Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni (gonococco, chlamydia) collirio (eritromicina, aminoglicosidi) Profilassi malattia emorragica: deficit fattori K dipendenti (Konakion 1 mg i.m.) Esame clinico: controllo temperatura corporea: 36,5-37 C° Identificazione: braccialetto madre neonato

Assistenza al nido Neonato normale o a rischio limitato 2 ore in incubatrice Nido Temperatura ambientale 20 – 22 C° Periodo transizionale (prime 12 ore di vita) Fase reattiva (15-30 min) Fase di quiete (60-100 min) Ripresa reattività (diverse ore) Comportamento Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Temperatura cutanea Ogni 4 ore Si stabilizza ~ 120-140 min) Ritmo regolare ~ 40 min) Durante la degenza (3 – 5 giorni) Controllo clinico giornaliero Misurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranica Registrazione prima emissione di meconio e urine Alimentazione: contatto precoce con il seno Screening neonatali: 3-5 giorno di vita (ipotiroidismo, fenilchetonuria, fibrosi cistica)

L’asfissia perinatale L’insieme degli eventi che si verificano in caso di alterato funzionamento dell’organo deputato agli scambi gassosi Placenta  asfissia fetale Interruzione flusso ematico ombelicale e/o Polmone  asfissia neonatale Mancato inizio della normale attività respiratoria Ipercapnia  C02 Acidosi  pH Ipossia  02

Asfissia perinatale ↓ PaO2 Ipossia  PaCO2 Ipercapnia ↓PH Acidosi Ridistribuzione della portata ematica locale Cervello Cuore Surrenali Rene Polmone Mesentere Cute- muscoli Ipossia tessutale  disregolazione flusso ematico cerebrale Bruschi incrementi pressori  emorragia Cali pressori Ischemianecrosi cellulare cerebrale Danno cerebrale irreversibile  probabili deficit psicomotori

Fattori di rischio  asfissia perinatale Materni Travaglio parto Fetali Costituzionli Età Diabete Ipertensione Pregresse morti neonatali Ipotensione Farmaci (travaglio) Travaglio prolungato Funicolo (prolasso e compressione) Presentazioni anomale Forcipe Ventosa Prematurià Postmaturità Liquido amniotico alterato Alterazioni del monitoraggio Iposviluppo Macrosomia Malformazioni Presenti in gravidanza Tossiemia gravidica Diabete Isoimmunizzazione Placenta previa Uso di narcotici-droghe-alcool HIV Rottura precoce delle membrane

L’asfissia perinatale Rende necessaria la rianimazione in sala parto 6-10 % neonati a termine  80 % pretermine

Neonato con adattamento patologico all’ambiente extrauterino Cianosi ↓ FR ↓ FC Neonatologo Rianimatore Favorire il ripristino delle funzioni vitali Rianimazione neonatale Resuscitare “nascere sano”

Rianimazione dell’ABC I passi da compiere nella rianimazione dei neonati secondo il ben noto ABC A – Airway = liberare le vie aeree B – Breathing = iniziare la respirazione C – Circulation = sostenere la circolazione In dettaglio i componenti delle procedure della rianimazione neonatale A – Airway = liberare le vie aeree: Posizionare il neonato Aspirare il cavo orale, il naso e in alcuni casi la trachea Se necessario inserire un tubo ET per garantire la pervietà delle vie aeree B – Breathing = iniziare la respirazione Stimolazione tattile per iniziare la respirazione Se necessario PPV utilizzando: pallone e maschera oppure pallone e tubo ET C – Circulation = sostenere la circolazione Stimolare e mantenere la circolazione del sangue con: compressione toraciche farmaci

Rianimazione in sala parto

Stimolazione tattile Due piccoli colpi sul tallone Schiaffeggiare la pianta dei piedi Frizionare il dorso del neonato La mano è sotto

Intubazione oro-tracheale corretta scorretta

Ventilazione con 02

Intubazione oro-tracheale

Utilizzare i pollici Posizionamento dei pollici

Compressione toracica Compressioni toraciche Compressione toracica corretta scorretta

Classificazione dei neonati Neonato: fino a 28 giorni di vita Peso alla nascita Normale peso alla nascita: 2500 – 4100 gr Basso peso alla nascita: 1500 – 2499 gr Peso molto basso alla nascita: 1000 – 1499 gr Peso alla nascita estremamente basso: 500 – 999 gr Peso in rapporto all’EG Appropriato per EG: peso 10-90 centile Piccolo per EG: peso < 10 centile Grande per EG: peso > 90 centile Età gestazionale A termine EG ≥ 37 e < 42 settimane Pretermine EG < 37 settimane Postermine EG > 42 settimane

Neonato a termine sano Caratteristiche prenatali EG ≥ 37 EG < 42 PN ≥ 2500gr PN < 4000gr Feto singolo con presentazione cefalica Assenza patologia fetale nota Travaglio spontaneo Liquido amniotico non francamente tinto Rottura membrane < 24 ore Assenza di patologia materna Assenza sofferenza fetale Parto vaginale Caratteristiche neonatali EG adeguata Assenza malformazioni evidenti APGAR a 5 minuti > 7 senza rianimazione Peso: 3500gr (2500-4400gr) Lunghezza: 52 cm (50.2-57.8 cm) Circonferenza cranica: 35 cm (32-37 cm) Peso: 3400gr (2550-4350gr) Lunghezza: 51 cm (49.2-56.8 cm) Circonferenza cranica: 35 cm (31.5-37 cm)

Fenomeni fisiologici neonatali Emissione di meconio (verde nerastro-vischioso)  entro 24 ore Costituito da acidi grassi – bile ispessita – cellule epiteliali – bilirubina 3 – 4 giorni (feci di transizione) 6 – 7 giorni (feci definitive) Prima minzione  2 % entro 48 ore Entro 12-24 ore di vita 15 ml 10 giornata  300 ml Pannolino rossastro o giallo rosa (presenza di urati) Neonato a termine 6-7 % Calo ponderale > nelle prime 24 ore Neonato pretermine 10 % Valore ponderale minimo  3-4-giornata recupero del peso entro 7 giorno bilancio idrico negativo eliminazione vernice caseosa emissione meconio (60-90 gr) essicamento cordone ombelicale Cause

Tumore da parto Crisi genitale Risoluzione spontanea Sollecitazioni pressorie del parto Tumefazione da edema tessuti molli pastosa talora ecchimotica a limiti sfumati (sede parieto-occipitale) Risoluzione spontanea Crisi genitale Genitali – ghiandole mammarie- cute Presenza in circolo di ormoni materni e placentari 3a -4a giornata (persistono ~ 2 settimane) Tumefazione genitali esterni Secrezione vaginale lattescente Piccole perdite ematiche Ingrossamento utero vaginale Tumefazione pene Prostata Idrocele transitorio Tumefazione mammaria acne ipertricosi

Ittero fisiologico Cause Carico bilirubina al fegato 60 % a termine 80 % pretermine 6 5 4 3 2 1 Bt mg/dl 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 giorni Carico bilirubina al fegato Immaturità funzionale fegato Cause

Ittero patologico Comparsa nelle prime 24 ore di vita Incremento 5 mg/dl/die Iperpigmentazione urine Ipocolia fecale

Fontanelle craniche Postura Fontanella anteriore bregmatica  2.5 x 1.5 cm Fontanella posteriore lambdoidea  0,5 x 0,8 cm chiusura 15 – 18 mese Postura Supino  entrambi gli arti in moderata flessione mani serrate a pugno Prono  ginocchia piegate sotto l’addome

Neonato pretermine EG < 37 settimane Eziopatogenesi Fetali Materne Frequenza 9% Mortalità neonatale 45-50 % Sopravvivenza EG 24 settimane 53 % EG 28 settimane 80 % EG > 32 settimane 97 % Eziopatogenesi Materne Fetali Annessiali Gemellarità Malformazioni Ritardo crescita Placenta previa Distacco placenta Polidramnios Rottura precoce membrane Malattie infettive Infezioni vie urinarie Tossiemia gravidica Diabete Infezioni cervico vaginali Malformazioni uterine Fibromatosi

Caratteristiche Scarso sviluppo somatico: sproporzione segmenti corporei (cranio+voluminoso-addome globoso arti corti e sottili) Postura (tono muscolare ridotto) flaccido – ipomobile. Atteggiamnto supino di abbandono Cute liscia - gelatinosa unghie corte – sottocute scarso Padiglione auricolare piatto assenza cartilagine 32a EG + elastico 33-36aEG Capezzoli scarsamente visibili fino a 31 settimane EG Areola visibile ma piatta 35-36 EG Piccoli – incompleta discesa testicoli Genitali Ipertrofia clitoride e delle piccole labbra Pianta piedi Liscia e senza pieghe fino a 30 EG

Problemi perinatali Termoregolazione  ipotermia Incubatrice Immaturità centri di termoregolazione Termogenesi ( grasso bruno)  Termodispersione Temperatura corporea 36-37 C° Incubatrice Stabilità termica e di umidità relativa Problemi respiratori Fr più elevata 50-60 a/min – respiro periodico Immaturità sistema polmonare a livello alveolare  Pneumociti II tipo   surfattante Ventilazione meccanica + 02 terapia Malattia membrane ialine Displasia broncopolmonare Retinopatia prematurità (danno ossidativo vasi retinici)

Problemi neurologici Soprattutto se peso < 1500 gr, EG < 32 settimane Emorragie endocraniche Fragilità dei capillari della matrice germinativa Ridotta capacità autoregolazione del flusso cerebrale Traumatismi del parto Eventi ipossico ischemici Leucomalacia periventricolare Quadro ipossico-ischemico  necrosi della sostanza bianca Follow up neurologico prolungato per maggiore rischio di esiti a distanza Neurologici Mentali Sensoriali Motori

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