Green Light i laser nella terapia dell’IPB Dott. G. Melloni XVI congresso nazionale SUN - 14 novembre 2014 Dott. G. Melloni UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO Scuola di Specializzazione in Urologia Direttore: Prof. Bruno Frea

Evoluzione Tecnologica 80 w PV 120 w HPS 180 w XPS Miglioramenti del LASER 180 W Vantaggio FiberLife™ Incrementa la durata della fibra TruCoag™ Miglior controllo di sanguinamenti 50% Increase in Power Aumenta la quantità di tessuto vaporizzabile nella stessa unità di tempo 80 w 2002 180 W 2010

Evoluzione Tecnologica Il sistema XPS/MoXy aumenta del 50% l’area di vaporizzazione a parità di energia erogata per unità di superficie. Il laser 180 W crea una cavità del 76% più grande con una tasso di tessuto vaporizzato per unità di tempo del 77% maggiore e con un 37% di tempo in meno per unità di volume vaporizzato. POWER DENSITY Energia (120 W) Superficie del fascio Energia (180 W) Superficie del fascio =

Cosa Sapevamo

Green Light (120W HPS) vs M-TURP Outcome funzionali – Complicanze Systematic Review and Meta-Analisys – Cornu J-N et al – Eur Urol 2014 6 RCT Differenze statisticamente significative: Tempi endoscopici differenza media 9.37 min p<0.0001 Rischio di trasfusioni OR 0.10 p<0.0001 Tempi di cateterizzazione differenza media 32.36 h p<0.00001 Tempi di degenza differenza media 1.85 gg p<0.00001 Nessuna differenza: Outcome funzionali a 12 mesi di distanza. RUA postoperatorie e IVU Stenosi uretrali e sclerosi del collo vescicale.

Green Light (120W HPS) vs M-TURP vs B-TURP Outcome funzionali – Complicante - Reinterventi Randomized Controlled Trial – Kumar A. et al – J Endourol 2013 186 pz gruppo A: M-TURP gruppo B: B-TURP gruppo C: PVP N° di pazienti che hanno necessitato cistoclisi, volume di fluidi utilizzati per l’irrigazione, la durata della cistoclisi, Hb postoperatoria, tempi di cateterizzazione a favore del gruppo C Tempi endoscopici maggiori nel gruppo C Nessuna differenza in termini di outcome funzionali tra i tre gruppi. Emotrasfusioni, tamponamento da coaguli con necessità di reintervento a favore del gruppo C rispetto al gruppo A.

Outcome Funzionali

Green Light Outcome funzionali Prospective Study – Bachmann et al Green Light Outcome funzionali Prospective Study – Bachmann et al. Eur Urol 2012 201 pz Follow-up medio: 5,8 mesi Miglioramento significativo di tutti i parametri valutati: IPSS - PSA - Qmax Volume prostatico - RPM

Green Light Outcome funzionali Prospective Study – Bachmann et al Green Light Outcome funzionali Prospective Study – Bachmann et al. Eur Urol 2012

Green Light vs TURP Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014 291 pz Follow-up medio: 17.6 mesi TURP (n=142) GL-XPS (n=139) Caratteristiche preoperatorie: Gruppi omogenei per età, IPSS, Qmax, RPM e volume prostatico Tempi endoscopici maggiori nel gruppo GL-XPS (p<0.001) Tempi di cateterizzazione e ospedalizzazione inferiori nel gruppo GL-XPS (p<0.001)

Green Light vs TURP Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014 Nessuna differenza statisticamente significativa in termini di IPSS, Qmax e RPM e Volume prostatico tra i due gruppi a 6 e 12 mesi

Green Light vs TURP Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014 Nessuna differenza statisticamente significativa in termini di QoL e funzione sessuale tra i due gruppi a 6 e 12 mesi

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 103 pz Follow-up medio: 12 mesi - 50 HoLEP 53 PVEP Caratteristiche preoperatorie: Gruppi omogenei per età, IPSS, Qmax, RPM, QoL, IIEF-15, volume prostatico

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 Qmax statisticamente più elevato nel gruppo dei pazienti sottoposti a HoLEP a 12 mesi di distanza (p=0.03). Nessuna differenza significativa in termini di QoL.

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 Comparabile miglioramento dell’IPSS e del RPM a 1, 4 e 12 mesi. Miglioramento del 80.8% e 76.9% nel gruppo HoLEP e PVEP rispettivamente.

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Outcome funzionali Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 Nessuna differenza significativa in termini di IIEF-15 score. A 4 mesi, la % media di riduzione del volume prostatico alla valutazione ETC è risultata significativamente maggiore nel gruppo Ho-LEP vs PVEP (p<0.001).

Green Light (PVP) vs Holmium (HoLEP) Outcome funzionali Retrospective Analysis – Jaeger C.D. et al – J Urol 2014 103 pz con RITENZIONE URINARIA CRONICA Follow-up medio: 6 mesi - 72 HoLEP 31 PVP Caratteristiche preoperatorie: Gruppi omogenei per età, AUASI, Qmax, RPM e numero di pz con vesciche ipocontrattili, mesi di cateterizzazione prima della procedura Volume prostatico maggiore nel gruppo HoLEP HoLEP PVP P value Numero di pz liberi da CV 71 (99) 23 (74) <0.0001 AUASI 3 (1.5-6) 4 (3-13.3) 0.06 Qmax 23 (14.8-30) 18 (15-26) 0.28 RPM 57 (35-136) 54 (26-188) 1.0 Tempi di cateterizzazione più lunghi nel gruppo PVP (p<0.0008) e degenza ospedaliera più lunga nel gruppo HoLEP (p<0.0001).

Complicanze

Green Light Complicanze Prospective Study – Bachmann et al Green Light Complicanze Prospective Study – Bachmann et al. Eur Urol 2012 COMPLICANZE INTRAOPERATORIE: Visione intraoperatoria difficoltosa per sanguinamento 20/201 (10) Perforazione della capsula 7/201 (3.5) Ritenzione urinaria durante il ricovero 10/201 (5) COMPLICANZE ENTRO I 3 MESI: Nessun paziente ha richiesto emotrasfusioni

Green Light vs TURP Complicanze Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014 OVERALL 54.4% 48.1% p=0.330 COMPLICANZE PRECOCI (48 h to 30 g) n=0 n=12 p<0.001 CLASSIFICAZIONE CLAVIEN-DINDO Grado 1: sintomi della fase di riempimento (sintomi irritativi/dolore/discomfort) 18.4% 18.0% p=1.000 Grado 2: sospetta IVU senza conferma urocolturale 16.2% 9.0% p=0.098

Green Light vs TURP Complicanze Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Complicanze Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 Nessuna differenza statisticamente significativa in termini di complicanze peri-postoperatorie (primi 30 giorni dopo la procedura) CLASSIFICAZIONE CLAVIEN-DINDO Grado 1 p>0.5 Grado 2 p>0.5 Grado 3 p>0.5

Green Light (PVP) vs Holmium (HoLEP) Complicanze Retrospective Analysis – Jaeger C.D. et al – J Urol 2014 HoLEP PVP p-value Overall (%) 11 (15) 8 (26) 0.27 Incontinenza urinaria 2 (3) 2 (6) Sclerosi del collo 1 (1) IVU 3 (4) 1 (3) Ematuria richiedente cistoclisi Stenosi uretrali Nessun paziente ha richiesto emotrasfusioni

Green Light vs Thullium (ThuVAP/ThuVEP) Complicanze Retrospective Analysis – Destefanis P. etal. 100 pz 50 PVP 50 ThuVAP/ThuVEP Caratteristiche preoperatorie: Gruppi omogenei per età, volume prostatico, antiaggregazione piastrinica. Tempi medi di laserizzazione sovrapponibili, tempo medio endoscopico totale maggiore nei ThuVAP/ThuVEP rispetto ai GL (p=0,001

Green Light vs Thullium (ThuVAP/ThuVEP) Complicanze Retrospective Analysis – Destefanis P. etal. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata in termini di: tempi medi di degenza (p=0.98) nuovi accessi in pronto soccorso (p=0.334) febbre infezioni delle vie urinarie ritenzione acuta urinaria e ematuria (p=0,759) Emotrasfusioni in 2 pazienti sottoposti a ThuVAP Post-operative Surgical Complications (Clavien-Dindo) GRADE PVP ThuVAP/VEP GRADE 1 8 (16%) 11(22%) GRADE 2 3 (6%) 4(8%) GRADE 3b 2(4%)

Green Light vs Thullium (ThuVAP/ThuVEP) Complicanze Retrospective Analysis – Destefanis P. etal. Conclusioni: I pazienti sottoposti a PVP hanno richiesto maggiore energia di laserizzazione (p=0.003) con tempi endoscopici inferiori (p=0,001). La PVP s’è dimostrata, anche in curva di apprendimento, una tecnica sicura come altri trattamenti laser condotti da endoscopisti esperti. Nessun paziente sottoposto a PVP ha richiesto trasfusioni di sangue.

Reinterventi

Green Light vs TURP Reinterventi Randomized Controlled Not-inferiority Trial - Bachmann et al – J Urol 2014 6 pazienti sottoposti a TURP sono andati incontro a revisione endoscopica per sanguinamento, contro 1 solo paziente del gruppo sottoposto a PVP.

Green Light (PVEP) vs Holmium (HoLEP) Reinterventi Randomized Controlled Not-inferiority Trial – Elshal A.M. et al – J Urol 2014 Reinterventi si sono resi necessari in 2 e in 3 casi nei pazienti sottoposti a HoLEP e PVEP rispettivamente (p=1.0). Revisione endoscopica per adenoma residuo in 2 casi dopo PVEP. Sclerosi del collo vescicale e sua incisione in 1 paziente sottoposto a HoLEP.

Tecniche Vaporizzazione Vaporizzazione anatomica Vapoenucleazione GreenLEP

Considerazioni finali Procedura sicura e affidabile Veloce curva di apprendimento Tempi di laserizzazione elevati Outcome funzionali del tutto paragonabili alle altre procedure endoscopiche Basso rischio di sanguinamento anche in pazienti in terapia anticoagulante e antiaggregante Costo elevato rispetto agli altri Laser

il laser del vicino è sempre più verde “ il laser del vicino è sempre più verde “

XVI congresso nazionale SUN - 14 novembre 2014 Analysis of early complications of 532nm PVP for BPO during the first 50 cases compared to last 50 ThuVAP/ThuVEP in the same Institution Destefanis P, Melloni G, Pisano F, Marson F, Battaglia A, Allasia M, Bosio A, Casetta G, Bisconti A, Gontero,P, Frea B. Dott. G. Melloni UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO Scuola di Specializzazione in Urologia Direttore: Prof. Bruno Frea

prime 50 PVP in corso di curva di apprendimento Scopo dello studio Valutare la sicurezza della fotovaporizzazione selettiva della prostata (PVP) a 532nm prime 50 PVP in corso di curva di apprendimento Vs ultime 50 ThuVAP-ThuVEP

Materiali e metodi Analisi retrospettiva Primi 50 pazienti trattati con PVP (GreenLight™ 180-W XPS) Ultimi 50 pazienti sottoposti a ThuVAP/ThuVEP e morcellazione (Revolix 120W® e morcellatore Piranha®) I seguenti dati sono stati analizzati: Età Volume prostatico Terapia antiaggregante Tempi di laserizzazione Tempi endoscopici complessivi Energia adoperata Tutte le complcanze sono state classificate secondo la classificazione di Clavien-Dindo.

Risultati Gruppo A 532nm Gruppo B Thulium p value Periodo Nov 2013 - Mar 2014 Gen 2013 - Lug 2013 - Tecnica 50 PVP 35 ThuVEP/15 ThuVAP Età 69+9y 69 +7y p=0.710 Volume prostatico 70+35ml 61+27ml p=0.151 Terapia antiaggregante 17 16 p=0.8 Energia impiegata 279+171 kJ 178+92 p=0.003 Tempi di laserizzazione 29 min Tempi esndoscopici tot 80 min 110 min p=0.001 Giorni di degenza 1.48 d 1.49 d p=0.98 Assessi in PS 9 pts 13 pts p=0.334 Febbre e IVU 3 pts 5 pts p=0.403 Ematuria 7 pts p=0,759 Emotrasfusioni 0 pts 2 pts

Post-operative Surgical Complications Classificazione di Clavien-Dindo Post-operative Surgical Complications (Clavien-Dindo) GRADE PVP ThuVAP/VEP GRADE 1 8 (16%) 11(22%) GRADE 2 3 (6%) 4(8%) GRADE 3b 2(4%)

Conclusioni I due gruppi sono risultati comparabili per età, volume prostatico e uso di antiaggreganti piastrinici. I pazienti sottoposti a PVP hanno richiesto maggiore energia di laserizzazione con tempi endoscopici inferiori. La PVP s’è dimostrata, anche in curva di apprendimento, una tecnica sicura come altri trattamenti laser condotti da endoscopisti esperti. In particolare, è evidente come nessun paziente sottoposto a PVP abbia richiesto trasfusioni di sangue.

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