Management in Medicina d’Urgenza dei pazienti con dolore toracico e sindrome coronarica acuta Alberto Conti Dipartimento di Emergenza e Accettazione e Chest Pain Unit - AOUC Firenze

Management dei pz con CP e ACS: dimensioni del problema Chest Pain Gibler-USA AHA 2001 EM-Careggi AHJ 2002 Accessi/anno8 milioni4.500 ED no-CAD40%25% ammessi60%75% AMI/UA30%50% no-CAD30%25%

Management dei pz con CP e ACS basata su stratificazione del rischio basso rischio alto rischio test non invasivi angiografia neg pos no CAD CAD 1-2 vasi CAD 3 vasi considerazioni Tecniche diabete TC 2+IVA prox Terapia medica Terapia medica PTCA CABG

in passato UTIC: <7gg ischemia miocardica residua e disfunzione VS dopo CE oggi DEA: <24h rischio di CE cosa significa? stratificazione del rischio Management dei pz con CP e ACS basata su stratificazione del rischio

…alto / basso rischio: stratificazione del rischio a)è la base per la scelta del trattamento b)tempo dipendente (.. (.. efficace per tempestività decisionale) perché?

ECG Biomarkers Biomarkers Stratificazione prognostica quali mezzi? rapidi!

ECG prima guida di conseguenza 1 step stratificazione…. Stratificazione prognostica tempo correlata:1°step Braunwald ACC/AHA 2000 ESC Guidelines STEMI 2003

Stratificazione e Management delle ACS al DEA ST non  ST  <1mm o  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Cath Lab e UTIC UTIC-CPU? Osservazione-CPU ST  o BBS de novo

ST-sopraslivellato Strategie di trattamento …precoce riperfusione Rivascolarizzazione PTCA PTCA facilitata Trombolisi 1 alto rischio

STEMI …plaque disruption: STEACS

ACS-alto rischio: Trombolisi in IMA GISSI-1 ISIS-2 FTT 50% < 1 h 30% < 3-4 h 20% < 12 h no se > 12 h Lincoff and Topol, h 10 h 20 h  mortalità: pre-lisi 12% post-lisi 7% mortalità 1 mese: - 28%

PCI vs t-PA in AMI: End point at 30 days PCI+IIbIIIa rec.block.= < procedure related events from 8.0 to 4.9% (P=.001) End Point PCIt-PA P value Composite9.6%13.6%.03 death5.7%7.0%.37 Disabling Stroke 0.2%0.9%.11 Gusto IIb, NEJM 1997 CAPTURE trial PURSUIT trial PRISM PLUS trial tot 3%

Keeley, Lancet 2003 PCI vs lysis in ST-Elevation MI - Metanalysis - Metanalysis of 7739 patients from 23 Randomized Trials Mortalità: pre lysis 12%, lysis 7%, PCI 5%

PCI vs lysis – Coronary patency by time - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation Time (min) 100 Restored Flow % ER arrival Thrombolysis PCI a 90’ pervietà vaso 90% PCI vs 60% lysis

ST-Elevation MI - Current treatment guidelines Updated ESC Guidelines All patients admitted < 12 hs from symptom onset should receive a reperfusion treatment PCI should be considered the treatment of choice when it can be performed by an experienced team within 90 min from the first medical contact in patients not eligible to thrombolysis in cardiogenic shock ESC Guidelines STEMI, Eur Heart J 2003

Primary PCI - Metanalysis on transfer patients - Zijstra, Eur Heart J 2003 (5,5% vs 7,8%) (8,0% vs 14,0%) (6,8% vs 9,6%) (8,5% vs 15,5%)

Primary PCI – end point transfer patients vs lysis Danami 2 trial CAPTIM trial DANAMI 2: PCI tranfer <3h vs lysis (n=138) PCIlysis P value 3 end point 8.5%14.2%<.002 death6.28.2=0.2 CAPTIM: PCI tranfer vs pre-hosp. lysis PCIlysis P value 3 end point 6.2%8.2%ns death4.83.8ns

PTCA vs t-PA in AMI: End point at 30 days treatment by early ( 4h) presentation 3 End Point PCIt-PA P value <2 h 6%13% h9%14%.01 >4h8%19%.01 Zijlstra, Eur Heart J 2002

PCI vs lysis – Coronary patency by time - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation Time (min) 100 Restored Flow % ER arrival Thrombolysis PCI a 90’ pervietà vaso 90% PCI vs 60% lysis

Facilitated PCI - Rationale - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation Time (min) 100 Restored Flow % ER arrival Facilitated PCI Thrombolysis Anticipate coronary patency PCI

Schema: IIB/IIIa+1/2tnk+PCI Trial in corso: Tirofiban+PCI Abcximab/Abciximab+1/2r-PA+PCI<4h Eptifibatide/Eptifibatide+1/2tnk+PCI<4h Miglior strategia combinata: Lisi precoce (pre-ospedaliera?) + PTCA

FASTER study - Myocardial perfusion - tnk Tirofiban + ½ tnk Abciximab + ½ tnk Complete (>70%) ST segment resolution FASTERASSENT 3 Fu, JACC 2002

30-day Death/MI/Stroke Facilitated PCI - Summary of reports - PRAGUE 2 DANAMI 2 SPEED Cracow ADMIRAL TIGER-PA ON-TIME Widimsky, Eur Heart J 2003 Dudek, AJC 2003 Montalescot, NEJM 2001

rescue PTCA 75 80% 85% 90% 95% 100% Months: Rescue PTCA p=0.03 no-rescue PTCA Gibson, Circulation 2002 Sopravvivenza a 2anni in pz con occlusione coronarica a 90’ da lisi

ST-sottoslivellato Strategie di trattamento..precoce stabilizzazione-ricanalizzazione 2 intermedio rischio Aspirina, LMWH o UFH, Clopidogrel, antiischemici… IIb/IIIa receptor inhibitors + angiografia

NSTEACS …plaque instability: NSTEACS

Epidemiologia: dimensioni ACS ACC/AHA stat. update 1999 PRAIS-UK, Eur Heart J volte IMA  Mortalità: 1.5-4%(short) 5-11% (6 mesi) NSTEMI/UASTEMI

% 8% 6% 4% 2% T-wave inversion 3.4% ST  6.8% ST  8.9% Days from randomization Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: Granger CB et al. JACC 1998 ECG / long-term Cumulative Mortality for ACS

Patients with ST  : Likely to Have Higher-risk Medical Histories than Patients with ST  ST   Prior MI20%32% Prior CABG Surgery6%13% Prior PCI6%13% Prior Angina52%78% Hypertension41%51% Diabetes17%20% Hypercholesterolemia36%42% Prior CHF4%8% Savonitto S, et al. JAMA 1999.

ST Depression increases Likelihood of multivessel disease No. diseased vessels ST  (n=1864) ST  (n=2170) 010%11% 145%26% 227%28% 318%36% Savonitto, JAMA 1999 Metà Doppio

30 days mortality of thrombolyic therapy vs ECG features FTT, Lancet 1994

CK-MB Troponine BNP PCR interesse attuale in DEA Stratificazione prognostica tempo correlata:2°step

ST-sottoslivellato Strategie di trattamento..precoce stabilizzazione-ricanalizzazione 2 intermedio rischio basso rischio: Aspirina, LMWH o UFH, Clopidogrel, anti-ischemici… stress test pre dimissione alto rischio : IIb/IIIa receptor inhibitors + angiografia Troponin + Recurrent ischemia Signs of HF/EF<40% Hemodynamic instability Prior PCI/CABG TIMI risk score  3

Troponin and risk of death/MI in ACS

> 9.0 cTnl at baseline (ng/ml) Death at 42 days (%) Troponina I e mortalità a 42 giorni nelle NSTEACS Antman E, NEJM 1998

Consensus document Joint ESC/ACC: JACC 2000

Antman, JAMA 2000 TIMI 0-2 = Low Risk TIMI 3-4 = Intermediate Risk TIMI 5-7 = High Risk History: CP < 24 h ed alterazioni ST-T o cardiac markers = ACS

% pazienti Risk Score TIMI risk score e morte / IMA / riospedalizzazione per ACS a 6 mesi. Cannon, NEJM 2001;344:

6 mo Death/ MI/ Rehosp (%) CONS INV TACTICS-TIMI 18: Early Intervention vs Conservative by Troponin Status p<0.001 N=414 N=396N=463N=495 Cannon, NEJM 2001;344: p= NS

6 mo Death/ MI/ Rehosp (%) CONSINV TACTICS-TIMI 18: Early Intervention vs Conservative by TIMI Risk Score Cannon, NEJM 2001;344: p<0.001 p<0.01 p= NS

Cannon CP, Turpie AG. Circulation 2003;107:2643 NSTEACS: Strategia invasiva vs conservativa la bilancia delle evidenze

Non-ST elevation acute coronary syndrome: fuel for the invasive strategy. RITA 3TACTICS FRISC II N. Pts NinvInvNinvInv Ninv Inv Death/MI Angina (%)14.5* * * 13.2 Death/MI (%) * * 10.4 Death (%) * *p<0.05 Wallentin, Lancet, 2002;360:

Angiography during admission and at follow-up in patients initially randomized to a conservative strategy in TACTICS-TIMI18 and RITA-3 trial. FRISC IITACTICS RITA 3 N. Pts During hospital Admission123 (10%)561 (51%)142 (16%) End of Follow-up580 (47%)°672 (61%)*440 (48%)° * 6 months ° 1 year TACTICS-TIMI18. Cannon CP et al. NEJM 2001;344: RITA-3. Fox KAA et al. Lancet 2002;360:

Early Angiography NSTEACS: optimization of the pathway of care Treatment goal: stabilize with ASA, clopidogrel, UFH/LMWH, antischemic therapy & monitor for MI development High Risk features and/or TIMI risk score > 3 Low Risk features and/or TIMI risk score < 3 Manage medically Anti-GPIIbIIIa* Stress Test/ Schedule Angiography *Tirofiban or eptifibatide Reopro only in PCI High risk features: Troponin + Recurrent ischemia Signs of HF/EF<40% Hemodynamic instability Prior PCI/CABG

TIMI < 4 TIMI  4 Index 100 = CPU-management Comparison of costs by categories of risk score and different management (n=210). full cost +68% +29% +32% CCU EM-Careggi, EHJ ESC 2003 c

Riflessioni: possibile gestione in HDU/CPU o in CCU? -Ricovero in HDU/CPU: alternativa ragionata per costo- efficacia nei pazienti a basso rischio (TIMI < 4). -Ricovero in UTIC con gestione invasiva precoce alternativa ragionata per efficacia e sicurezza nei pazienti ad alto rischio (TIMI >4). EM-Careggi,EHJ-ESC 2003

ECG non-ischemico strategia diagnostica First line work-up: ECG / Troponina / RF Osservazione: Aspirina/LMWH, no anti- ischemici ECG seriati, cTnI seriate Second line work-up: Imaging/stress-test Diagnosi alternative 3 basso rischio

Clinica ed ECG: prima guida al DEA……. sensibilità specificità Dolore Toracico 90-95% <50% ECG 60% <50% Braunwald, AHA 2000 CAD e dolore toracico al DEA: limiti della valutazione iniziale

CAD e dolore toracico al DEA: limiti della valutazione iniziale

mancata diagnosi IMA : 5-2% Storrow, Ann Em Med 2000  morbilità-mortalità <48h : 20% Lee, Am J Cardiol % rimborsi per malpractice CAD non variazioni in 10 anni! Storrow, Ann Em Med 2000 Rusnak, Ann Em Med 1989 CAD e dolore toracico al DEA : limiti della valutazione iniziale

Gibler, AHA 2001 Accessi al DEA: 100 milioni/anno USA Dolore Toracico: 8 milioni/anno 3 milioni: Dimessi dal DEA 5 milioni: ammessi 2.5 milioni: CAD 2.5 milioni: non CAD 8% 40% 60% 30%

EM-Careggi, Am Heart J 2002 Accessi al DEA: /anno AOC-Firenze Dolore Toracico: 4.500/anno Dimessi dal DEA CAD ammessi non CAD ed altro 9% 25% 75% 50% 25%

CAD e dolore toracico al DEA : limiti della valutazione iniziale

Triage e Management delle ACS al DEA ST  ST non  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Angiografia e UTIC Management in CPU Osservazione in CPU Osservazione: Aspirina e LMWH no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT Diagnosi alternative: ansia / digerente / parete toracica  Mancata diagnosi di CAD  Diagnosi alternative a CAD Stratificazione del rischio CV gestione risorse…e filtro CPU

CAD e dolore toracico al DEA : ECG normale/non diagnostico: “basso rischio”

Osservazione : <6-12h… negativa ECG 2-3 (ogni 6 h)…negativo Quando dimettere dal DEA? cTnI negativa: NPV 24% Eco-2D negativo: NPV 91% rest-SPECT negativa: NPV 94% rischio clinico elevato stress-test negativo: NPV 98% Dolore Toracico a basso rischio al DEA EM-Careggi: Eur J Nuc Med 2001 It Heart J ANMCO-2002 Nuc Med Comm 2003 ESC Eur Heart J 2004

Myocardial ischaemia in patients with CPand non diagnostic ECG by rest-SPECT (n=1519) Author TracerPatients no SensSpec NPV WackersTL Van der WieckenTl MaceTl HennemanTl BilodeauMIBI VarettoMIBI KontoMIBI Heller Tetrofosmin HiltonMIBI Eur Heart J , Rest-SPECT < 2-3 h from CP

CPU management Osservazione: Aspirina (LMWH) no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT EM-Careggi, Am Heart J 2002 CP-basso rischio al DEA  2  2

Exsercise ECG testing in CP Centers Investigators No of SubjectsFollow upOutcome Gibler (1995) d NPV = 98% Zalensky (1998) 317 noneNPV = 98% Polancyzk (1998)276& 6mo NPV = 98% Farkouh (1998) mono difference reduced cost vs admitted Gomez (1996)50 no difference 50 controlsreduced cost vs admitted Stein, Circulation 2000;102: § 25% With hystory of CAD

Exercise Echocardiography or Exercise SPECT Imaging? JAMA. 1998;280:

Sensitivity, specificity, (+) and (-) predictive values and accuracy of ex-Echo, ex-SPECT, ex-ECG, and TnI in CP patients with non-ischemic ECG. * p < 0.05, ** p < 0.01 EM-Careggi ESC Eur Heart J 2004

Triage e Management delle ACS al DEA ST  ST non  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Angiografia e UTIC Management in CPU Osservazione in CPU Osservazione: Aspirina e LMWH no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT Diagnosi alternative: ansia / digerente / parete toracica

Dolore Toracico-basso rischio al DEA: diagnosi alternative Hospital Anxiety and Depression Scale >8 18% Panic or Depression 9% Peptic ulcer or HelicobacterPylori 18% 11% 44% Esophageal Reflux or Spasm Chest Pain of non specific origin EM-Careggi, Am Heart J 2002

basso rischio cpu: place or pathway ?

grazie per l’attenzione

Baye’s Theorem se probabilità pre test è elevata (>90%) nonostante negatività del test valutato la probabilità di CAD rimane 50% Ridker, Circulation 2001

IIb/IIIa in rescue PCI - Summary of reports - Reference Efficacy output Safety output Miller, Am J Card 1999 ↓ 30-day mortality ↑ bleeding risk ↑ bleeding risk ↑ 30-day Δ WMSI no ↑ bleeding risk ↓ 30-day MACE no ↑ bleeding risk ↓ 30-day mortality ↑ bleeding risk ↑ pre-PCI patency no ↑ bleeding risk Di Pasquale, Euro Heart J 2003 Jong, Am Heart J 2001 Petronio, Am Heart J 2002 Gruberg, Am J Card 2002 Ronner, Euro Heart J 2002