Osteomalacia e rachitismo L’osteomalacia è caratterizzata dalla carenza di mineralizzazione dell’osso neoformato nelle zone di ricambio o di apposizione periostale ed endostale dell’osso Nell’infanzia assume il nome di “rachitismo”. E’ causata essenzialmente da una ridotta disponibilità o da un alterato metabolismo della vitamina D.

Osteomalacia e rachitismo Inadeguata introduzione di vitamina D con la dieta Inadeguata esposizione al sole Malassorbimento intestinale di vitamina D Insufficienza renale e acidosi Ridotta introduzione di calcio e di fosfato con la dieta Anomalie ereditarie o acquisite del metabolismo della vitamina D

Vitamina D Sole ProD3  PreD3  Vitamina D3 Cute Dieta Vitamina D3 UVB ProD3  PreD3  Vitamina D3 Cute Ref 11, p S25, Fig 1 Dieta Vitamina D3 Vitamina D2 Fegato 25(OH)D Rene Intestino Ref 11, p S25, Fig 1 + caption Ref 28, p 204, C3, ¶1, L4-10; p 205, C1, ¶cont, L4-8 Ref 22, p 483, C1, ¶2, L1 Ref 29, p 980, C1, ¶3, L1-3, C2, ¶1, L1-4, L8-11 Ref 29, p 981, C1, ¶1, L4-6, C2, ¶cont, L4-6 Ref 30, p 227, C2, ¶2, L1-5 Ref 1, p 1014, C2, ¶2, L10-13 Ref 2, p 274, C2, ¶1, L20-21; p 275, C1, ¶cont, L1-3 Ref 30, p 227, C2, ¶1, L3-11, L14-18, ¶2, L1-5 Osso Aumenta l’assorbimento di Ca e PO4 PTH (+) (+) Basso PO4 Mobilizza le riserve di Ca Upon exposure to ultraviolet irradiation, 7-dehydrocholesterol or provitamin D3 in the skin is converted to previtamin D3, which is subsequently isomerized to the more stable vitamin D3 via a thermally-induced transformation.11,28 Both vitamin D3 formed in the skin or provided in the diet and vitamin D2 derived from dietary sources and multivitamins are hydroxylated in the liver to 25(OH)D, the major circulating form of vitamin D.22,29 25(OH)D, which is biologically inert at physiologic concentrations, is hydroxylated in the kidney to 1,25(OH)2D, the major biologically active form of vitamin D. Production of 1,25(OH)2D is regulated by PTH and serum phosphate levels.29,30 When vitamin D concentrations are inadequate, 1,25(OH)2D increases intestinal absorption of calcium and phosphorus and, in concert with PTH, mobilizes calcium and phosphorus stores from bone to maintain serum calcium and phosphorus levels adequate for bone health and metabolic and neuromuscular functions.1,2,30 1,25(OH)2D Mantiene costanti Ca e PO4 sierici Funzioni metaboliche Salute ossea Funzioni neuromuscolari

Osteomalacia dovuta a carenza di vitamina D (1) 25-OH-vitamina D: in inverno (14-42 ng/ml); in estate (15-80 ng/ml) Fattori di rischio: invecchiamento, ridotta esposizione al sole, dieta vegetariana, malassorbimento intestinale che portano alla carenza di 25-OH-vitamina D Pre-osteomalacia: aumentata sintesi e secrezione di PTH, ipofosfatemia, diffusa demineralizzazione ossea Osteomalacia 25-OH-vitamina D (<5 ng/ml) Ridotta sintesi di 1,25-diOH-vitamina D

Osteomalacia dovuta a carenza di vitamina D (2) 25-OH-vitamina D (<5 ng/ml) Ridotta sintesi di 1,25-diOH-vitamina D Demineralizzazione ossea generalizzata, grossolana trabecolazione, pseudofratture, miopatia prossimale Bassi livelli di calcio e fosforo Aumentata fosfatasi alcalina Bassi livelli di 25-OH-vitamina D Bassi o normali livelli di 1,25-di-OH-vitamina D

Percent frequency distribution of ranks of serum 25-Hydroxyvitamin D levels in italian elderly women 30 25 20 % of women 15 10 5 < 5 5 - 7.5 7.5 - 10 10 - 12.5 12.5 - 20 > 20 25 OH vitamin D (ng/ml) Isaia G et al Osteoporos Int, 2003

Relationship between individual serum levels of 25-hydroxyvitamin D and PTH among elderly italian women PTH pg/ml 25 OH vitamin D (ng/ml) Isaia G et al Osteoporos Int, 2003

Osteomalacia da carenza di calcio nella dieta Ridotto introito di calcio con la dieta Assorbimento di calcio inadeguato alle richieste Ridotto calcio ionizzato sierico Iperparatiroidismo secondario turnover osseo fosforo sierico catabolismo 25-OH D Deficit di vitamina D Osteomalacia

Classificazione delle OM Ridotto apporto vit D (ridotta esposizione alla luce solare, dieta, nutrizione parenterale totale) Ca (dieta, nutrizione parenterale totale) P (nutrizione parenterale totale) Alterato assorbimento (Ca, P, Vit D) morbo celiaco ittero ostruttivo cronico gastrectomia malattie pancreatiche by-pass digiuno-ileale S. dell’ansa cieca antiacidi; fitati Alterato metabolismo (vit D) cirrosi biliare anticonvulsivanti insufficienza renale cronica rachitismo vit D dipendente I rachitismo vit D dipendente II Aumentata perdita (P, Ca) (S. Ipofosfatemiche) rachitismo ipofosfatemico vit D resistente (X Dom., Autos. Dom., Autos. Rec.) osteomalacia oncogenica idiopatica S. di Fanconi (P, Ca, bicarbonati, aminoacidi, glicidi…) acquisite (uropatia ostruttiva, gammopatie, S.Sjogren, amiloidosi, oro, mercurio, cadmio, idiopatica …) ereditarie (cistinosi, tirosinemia, glicogenosi, M. di Wilson …) Alterazione diretta della mineralizzazione acidosi metabolica (acidosi tubulare I e II tipo) alluminio (dialisi, antiacidi, chelanti P nell’ ins. renale cronica) bisfosfonati (etidronato, pamidronato) intossicazione fluoro ipofosfatasia

DIAGNOSI DI OSTEOMALACIA Sintomi e segni Parametri di laboratorio Alterazioni radiografiche Diagnosi definitiva 10

Sintomi e segni Diffuso dolore e dolorabilità ossea (spalle, ossa del bacino, coste e colonna lombare), debolezza della muscolatura prossimale Andatura ondeggiante dovuta al dolore alle anche e alla debolezza della muscolatura delle coscie Fratture Poliartralgie ed anche artrite a mani e piedi, da demineralizzazione periarticolare e condrocalcinosi dovuta all’ iperparatiroidismo secondario all’ipovitaminosi D Coinvolgimento assiale: calcificazioni delle entesi e margini sfumati delle articolazioni sacro-iliache

Quadro biochimico nelle principali malattie ossee Calcio Fosforo Fosf.Alc. Calciuria Note Osteoporosi Frattura recente Carenza di vit. D Iperparatiroidismo I Metastasi ossee Insufficienza renale Creatinina Epatopatie croniche Enzimi epatici Albumina Malassorbimento Albumina,anemia Mieloma multiplo Picco monoclonale, VES, anemia

Fratture a lente biconcava

↓assorbimento intestinale di Ca ↓25-OH-D ↓ ↓assorbimento intestinale di Ca ↓Calcio <15 nmol/l <30 nmol/l 1,25-(OH)2-D↓ ↑ PTH ↓Mineralizzazione della matrice collagenica ↑Riassorbimento osseo Osteoporomalacia? Osteomalacia Osteoporosi