Chirurgia endovascolare delle lesioni delle arterie renali Prof. Giovanni Bandiera Primario III Div. Chirurgia Vascolare I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma Dipartimento di Chirurgia e Patologia Vascolare

I Categoria: stenosi da displasia fibro-muscolare stenosi in rene trapiantato stenosi ats monolaterali brevi (<3cm) non coinvolgenti l’ostio II Categoria: stenosi ats bilaterali non coinvolgenti l’ostio stenosi anastomostiche (e non) dopo bypass aorto-renale stenosi associate a I.R.Cronica (creatininemia<3mg/dl) I Categoria: stenosi da displasia fibro-muscolare stenosi in rene trapiantato stenosi ats monolaterali brevi (<3cm) non coinvolgenti l’ostio II Categoria: stenosi ats bilaterali non coinvolgenti l’ostio stenosi anastomostiche (e non) dopo bypass aorto-renale stenosi associate a I.R.Cronica (creatininemia<3mg/dl) (*) sec. S.C.V.I.R. - A.H.A. Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali Classificazione endovascolare I (*)

III Categoria:stenosi ats coinvolgenti l’ostio stenosi del 3° prossimale dell’arteria renale da - neurofibromatosi - arterite di Takajasu - coartazione dell’aorta addominale stenosi associate a I.R.Cronica (creatininemia>3mg/dl) occlusioni dell’arteria renale IV Categoria:stenosi in Aneurisma dell’Aorta Addominale stenosi associate ad aneurisma dell’arteria renale III Categoria:stenosi ats coinvolgenti l’ostio stenosi del 3° prossimale dell’arteria renale da - neurofibromatosi - arterite di Takajasu - coartazione dell’aorta addominale stenosi associate a I.R.Cronica (creatininemia>3mg/dl) occlusioni dell’arteria renale IV Categoria:stenosi in Aneurisma dell’Aorta Addominale stenosi associate ad aneurisma dell’arteria renale (*) sec. S.C.V.I.R. - A.H.A. Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali Classificazione endovascolare II (*)

Accesso preferenziale: femorale (destro) alternativo: ascellare (sinistro) se femorale non utilizzabile (es. Leriche) (migliore se angolo aorto-renale acuto in basso, peggiore per difficoltà nell’emostasi, possibili lesioni del plesso brachiale (n. mediano), possibili embolizzazioni vertebrali) alternativo: brachiale alto (sinistro) Accesso preferenziale: femorale (destro) alternativo: ascellare (sinistro) se femorale non utilizzabile (es. Leriche) (migliore se angolo aorto-renale acuto in basso, peggiore per difficoltà nell’emostasi, possibili lesioni del plesso brachiale (n. mediano), possibili embolizzazioni vertebrali) alternativo: brachiale alto (sinistro) 1 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty stenosi da DFM elettiva stenosi ats di I e II Categoria PTRA + Stenting stenosi di III Categoria: elettiva stenosi di IV Categoria: alternativa (solo se ad alto rischio chirurgico o se chirurgia non effettuabile) Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty stenosi da DFM elettiva stenosi ats di I e II Categoria PTRA + Stenting stenosi di III Categoria: elettiva stenosi di IV Categoria: alternativa (solo se ad alto rischio chirurgico o se chirurgia non effettuabile) 2 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Effetto della dilatazione sulla parete stenotica nelle ats 1-4 atm: inizio distensione palloncinocompressione perimetrale della parete arteriosa sfaldamento dell’endotelio e della superficie della placca 5-6 atm: rottura dell’intima e distacco con frammentazione della placca rimodellamento dei frammenti sulla superficie del vaso > 6 atm: stiramento-rottura della media possibile dissezione longitudinale parallela al vaso possibile flap > 6 atm: stiramento della membrana elastica esterna e dell’avventizia (= perdita del ritorno elastico) guarigione: fibrosi delle lesioni degli strati, neo-endotelizzazione della parete arteriosa Effetto della dilatazione sulla parete stenotica nelle ats 1-4 atm: inizio distensione palloncinocompressione perimetrale della parete arteriosa sfaldamento dell’endotelio e della superficie della placca 5-6 atm: rottura dell’intima e distacco con frammentazione della placca rimodellamento dei frammenti sulla superficie del vaso > 6 atm: stiramento-rottura della media possibile dissezione longitudinale parallela al vaso possibile flap > 6 atm: stiramento della membrana elastica esterna e dell’avventizia (= perdita del ritorno elastico) guarigione: fibrosi delle lesioni degli strati, neo-endotelizzazione della parete arteriosa 3 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Effetto della dilatazione sulla parete stenotica nella DFM 1-4 atm:distensione del palloncino interruzione dell’intima 5-6 atm: azione della pressione radiale uniformemente sulla componente fibrotica rottura delle fibre collagene anomale distensione atraumatica della parete normale adiacente alla lesione nelle fibroplasia dell’intima: fino a 18 atm Effetto della dilatazione sulla parete stenotica nella DFM 1-4 atm:distensione del palloncino interruzione dell’intima 5-6 atm: azione della pressione radiale uniformemente sulla componente fibrotica rottura delle fibre collagene anomale distensione atraumatica della parete normale adiacente alla lesione nelle fibroplasia dell’intima: fino a 18 atm 4 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Catetere a palloncino Calibro catetere:5F Materiale palloncino:polietilene (o derivati) Diametro:da 4 a 8 mm Lunghezza:da 2 a 4 cm Pressione di gonfiaggio:da 4 a 18 Atm Stent Materiale:acciaio, nitinolo Diametro:da 4 a 8 mm Lunghezza:da 1 a 2 cm Catetere a palloncino Calibro catetere:5F Materiale palloncino:polietilene (o derivati) Diametro:da 4 a 8 mm Lunghezza:da 2 a 4 cm Pressione di gonfiaggio:da 4 a 18 Atm Stent Materiale:acciaio, nitinolo Diametro:da 4 a 8 mm Lunghezza:da 1 a 2 cm 5 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Tecnica PTRA (+/- Stenting) 1- Angiografia diagnostica OAS per a. renale dx OAD per a. renale sn 2- Guida - Catetere oltre la stenosi 3- Posizionamento catetere con palloncino (+/- stent) 4- Dilatazione (m.d.c. diluito) 1a: manuale per sec 2a: 4-6 atm per sec 3a: (eventuale) 10 atm per sec 5 - Rimozione 6 - Angiografia di controllo Tecnica PTRA (+/- Stenting) 1- Angiografia diagnostica OAS per a. renale dx OAD per a. renale sn 2- Guida - Catetere oltre la stenosi 3- Posizionamento catetere con palloncino (+/- stent) 4- Dilatazione (m.d.c. diluito) 1a: manuale per sec 2a: 4-6 atm per sec 3a: (eventuale) 10 atm per sec 5 - Rimozione 6 - Angiografia di controllo 6 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Supporto farmacologico alla procedura Preoperatorio  Idratazione: Sol. Fisiologica  Protezione coronarica: Cerotto (nitroderivati)  Protezione antibiotica  Prevenzione spasmo a. renale: Nifedipina,10-20 mg/subling.1 h pre Intraoperatorio  Eparina: U.I in a. renale  spasmo: Verapamil 2,5 mg o Nitroglicerina mg in a. renale Postoperatorio  antiaggreganti: Aspirina + Ticlopidina  se stenting: Calciparina o Eparina U. /h x 48 ore  Idratazione e diuresi Supporto farmacologico alla procedura Preoperatorio  Idratazione: Sol. Fisiologica  Protezione coronarica: Cerotto (nitroderivati)  Protezione antibiotica  Prevenzione spasmo a. renale: Nifedipina,10-20 mg/subling.1 h pre Intraoperatorio  Eparina: U.I in a. renale  spasmo: Verapamil 2,5 mg o Nitroglicerina mg in a. renale Postoperatorio  antiaggreganti: Aspirina + Ticlopidina  se stenting: Calciparina o Eparina U. /h x 48 ore  Idratazione e diuresi 7 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Complicanze I Incidenza totale:8-36% ricorso alla chirurgia:<5% mortalità globale:<0,5% negli ipertesi, con grave ats e insufficienza renale: mortalità a 30 gg:2-24% Complicanze I Incidenza totale:8-36% ricorso alla chirurgia:<5% mortalità globale:<0,5% negli ipertesi, con grave ats e insufficienza renale: mortalità a 30 gg:2-24% 8 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Complicanze II Complicanze legate al Sito d’accesso ematoma:2-8% ricorso alla chirurgia:2% lesioni plesso brachiale (accesso ascellare):1% trombosi a. omerale (accesso brachiale):<2% Complicanze II Complicanze legate al Sito d’accesso ematoma:2-8% ricorso alla chirurgia:2% lesioni plesso brachiale (accesso ascellare):1% trombosi a. omerale (accesso brachiale):<2% 8 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Complicanze III Complicanze legate al Sito di dilatazione in corso di cateterismo: occlusione acuta a. renale:1-25% rottura dell’a. renale:0,4-1% perforazione renale spasmo di un ramo segmentario durante stenting: embolizzazione colesterinica infarto renale dislocazione in aorta o malposizionamento: fino al 20% Complicanze III Complicanze legate al Sito di dilatazione in corso di cateterismo: occlusione acuta a. renale:1-25% rottura dell’a. renale:0,4-1% perforazione renale spasmo di un ramo segmentario durante stenting: embolizzazione colesterinica infarto renale dislocazione in aorta o malposizionamento: fino al 20% 9 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Complicanze IV Complicanze a distanza dall’a. renale da microembolizzazione colesterinica + danno da m.d.c: transitoria insufficienza renale irreversibile aggravata da microembolizzazione aortica (<1%): infarto intestinale stroke trombosi a. spinale anteriore Complicanze IV Complicanze a distanza dall’a. renale da microembolizzazione colesterinica + danno da m.d.c: transitoria insufficienza renale irreversibile aggravata da microembolizzazione aortica (<1%): infarto intestinale stroke trombosi a. spinale anteriore 10 Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting Lesioni steno-ostruttive delle arterie renali PTRA e Stenting

Displasia fibromuscolare : dissezione della media A: stenosi del 3° distale dell’a.renale sn con aneurisma dissecante B: posizionamento di stent ricoperto C e D: controllo angiografico AB DC

Stenosi ats dell’a. renale A: stenosi serrata con dilatazione post-stenotica dell’a. renale sn al 3° prossimale B: controllo dopo PTRA AB

Displasia fibromuscolare dell’a. renale A: stenosi serrata di un ramo segmentario dell’a. renale dx B: controllo dopo PTRA A B

Displasia fibromuscolare dell’a. renale A: stenosi subostruttiva dell’a. renale sn poco dopo l’origine B: controllo dopo PTRA AB

Stenosi ats dell’a. renale sn trattata con PTRA

A: stenosi ats a. renale dx B: controllo dopo stenting C: a 4 mesi restenosi in sede di stent D: controllo dopo PTRA A B D C

Stenosi ats dell’a. renale sn trattata con stenting