Livello Alterato di Coscienza (LOC) 1

Confusione è uno stato clinico rappresentativo di un sintomo di instabilità neurologica che si verifica quando i processi cognitivi sono alterati,spesso provocata da alterazioni fisiologiche squilibri elettrolitici Anossia cerebrale Ipoglicemia Farmaci Tumori Ematomi subdurali /emorragia cerebrale Infezioni ( cerebrali,respiratorie,urinarie) Ansia, depressione

neurologica (lesioni cerebrali, ictus…)‏ PERSONA CON ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA FISIOPATOLOGIA :Non è in sé una malattia, ma un sintomo di fenomeni fisiopatologici multipli, la causa può essere: neurologica (lesioni cerebrali, ictus…)‏ tossicologica (overdose di farmaci, intossicazione da alcol…)‏ metabolica (insufficienza epatica o renale, chetoacidosi diabetica…)‏ Cause sottostanti delle disfunzioni neurologiche compromissione di cellule del sistema nervoso centrale compromissione dei neurotrasmettitori compromissione dell’anatomia cerebrale 3

PRESSIONE DOVUTE A TUMORI LE INTERRUZIONI DELLE STRUTTURE ANATOMICHE SONO CAUSATE DA : TRAUMA EDEMA PRESSIONE DOVUTE A TUMORI ALTRI MECCANISMI: AUMENTO O DIMINUIZIONE DELLA CIRCOLAZIONE DEL LIQUIDO CEREBRO SPINALE O DAL SANGUE 4

MANIFESTAZIONI CLINICHE Le alterazioni nel livello di coscienza dipendono da dove il paziente ha la lesione. UN ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA E’ MISURATO SU UN CONTINUUM CHE VA DA UN NORMALE STATO DI VEGLIA AL COMA: sottili cambiamenti comportamentali come agitazione o ansia diminuzione dello stato di allerta o di coscienza cambiamenti nella risposta pupillare cambiamenti nella risposta di apertura degli occhi cambiamenti della risposta verbale cambiamenti nella risposta motoria Aumentando di gravità, le pupille si modificano fino a non avere nessuna risposta alla luce. Il paziente in coma non apre gli occhi, non risponde verbalmente e non muove gli arti in risposta alle richieste … 5

Accertamento completo con attenzione al sistema neurologico Valutazione l’alterazione del livello di coscienza: Valutazione dello stato mentale Valutazione della funzione dei nervi cranici Valutazione della funzione cerebellare (equilibrio e coordinamento)‏ Valutazione dei riflessi Valutazione delle funzioni motorie e sensitive 6

SCALA DEL COMA DI GLASGOW La Scala  del  Coma  di Glasgow, successivamente   modificata in Glasgow Coma Score (punteggio  del coma di Glasgow), dà la possibilità di definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza far riferimento a supposti danni anatomici. Si  basa  su tre aspetti clinici fondamentali che   devono  essere osservati  in  modo indipendente gli uni  dagli   altri:   apertura degli  occhi;  migliori  risposte   verbali  migliori  risposte motorie. 7

“Alla parola” non necessariamente al comando "apri gli occhi". “Spontaneamente”   ma il risveglio non  vuol  per forza dire coscienza.   “Alla parola” non necessariamente al comando  "apri gli occhi".  “Al dolore”   ciò deve essere ricercato con uno stimolo doloroso applicato sugli arti (letto ungueale) “Non apre”  cruciale per fare una distinzione tra il coma ed altri  stati di non responsività (sindrome  "locked- in",  mutismo acinetico,    stati   vegetativi,   stupore   catatonico   etc.).

L'impossibilità all'apertura degli occhi per edema delle palpebre, per ematomi periorbitari etc., va indicata con “C”.

“Confuse” (p.  4):  il paziente può essere attento  e rispondere discorsivamente,  ma le  risposte  indicano vari  gradi di disorientamento e confusione.   “Parole senza senso”  (p. 3):  il paziente articola parole corrette e comprensibili , ma il linguaggio è usato solo per esclamazioni oppure con parole a casaccio,  usualmente urlando  o bestemmiando;  non  è  possibile  so stenere  nessuno  scambio  di parole. “Suoni incomprensibili” (p. 2): il paziente emette mugolii, grugniti  o  lamenti senza alcuna parola  riconoscibile.  Nessuna (p.1): . 

la mancanza del linguaggio non indica sempre un grave danno cerebrale   la mancanza del linguaggio non indica sempre  un grave   danno  cerebrale.   Le  risposte  ver bali  possono   essere impossibili  per  la  presenza  di  un  tubo   endotracheale,  nei bambini,   nei   pazienti   stranieri  i  quali  possono  rimanere silenziosi anche quando altri aspetti del comportamento  mostrano un elevato livello di responsività. La  mancanza delle risposte verbali si può avere anche negli stati  di  afasia. 

“Flette normalmente” (p “Flette normalmente” (p.4): la risposta flessoria senza  localizzazione del dolore (afinalistica) può avvenire  con movimenti normali; se il movimento di risposta flessoria è lento, con  adduzione  delle  braccia  sul  mod ello  stereotipato  della decorticazione,  allora la risposta è: “Flette anormalmente” (p.3). “Estende”  (p.2):  si  ha quando la risposta è in  adduzione  delle braccia,  rotazione  interna  e pronazione  dell'avambraccio  nel modello  stereotipato  della  decerebra zione.   “Nessun  movimento” (p.1):  in genere si associa ad ipotonia ed è importante a questo punto escludere un danno midollare.

una penna od una matita. La pressione sopraorbitaria deve essere evitata in quanto quasi costantemente determina chiusura degli occhi, mentre invece dovrebbero essere evitati altri stimoli quali il pizzicottamento degli arti e di altre parti sensibili della cute toracica a causa delle antiestetiche e disprezzabili lividure provocate La facilità con la quale possono essere evocate le risposte motorie negli arti, associate all'ampio spettro di differenti quadri motori che possono presen tarsi, rende l'attività motoria guida ideale per valutare le funzioni del sistema nervoso

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE INDAGINI PER VALUTARE E IDENTIFICARE LA CAUSA DELLA PERDITA DI COSCIENZA TAC RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE TOMOGRAFIA CON EMISSIONE DI POSITRIONI (PET)‏ L’ELETTROENCEFALOGRAFIA TEST DI LABORATORIO GLICEMIA ELETTROLITI AMMONIEMIA AZOTEMIA CALCEMIA PROVE DI COAGULAZIONE LIVELLI EMATICI DI ALCOL E FARMACI EGA … 15

TRATTAMENTO MEDICO MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (intubazione orale, nasale o tracheostomia)‏ MONITORIZZAZIONE DEI PARAMETRI VITALI (per mantenere un’adeguata perfusione del corpo e del cervello)‏ REPERIMENTO DI UNA VENA CENTRALE NUTRIZIONE TRAMITE SONDA FOCALIZZAZIONE DELLA TERAPIA SULLA SPECIFICA PATOLOGIA METTERE IN ATTO LE MISURE PER INDIVIDUARE LA CAUSA DEL LIVELLO ALTERATO DI COSCIENZA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE 16

PROCESSO INFERMIERISTICO: ACCERTAMENTO della risposta verbale (determinazione dell’orientamento della persona al tempo e al luogo)‏ dello stato di veglia (determinare la capacità di aprire gli occhi, valutare la presenza di edemi o ematomi periorbitali)‏ della risposta motoria finalizzati o non dei parametri vitali valutare continuamente la circolazione, respirazione,eliminazione, equilibrio idro elettrolitico 17

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ictus

ictus Definizione: è una improvvisa perdita della funzione cerebrale risultante dall’interruzione del flusso ematico (ossigeno e sostanze nutritive ) a una parte del cervello, provocando un danno cerebrale a lungo termine e, spesso irreparabile causando delle alterazione cognitive, sensoriale, motoria e emotiva. Sono suddivisi in due: • Ischemiche (trombosi e/o embolia) • Emorragico (rottura di un vaso sanguigno cerebrale con conseguente emorragia nel tessuto cerebrale o negli spazi limitrofi).

Le malattie cardiache contribuiscono alla formazione di emboli cerebrali : • Fibrillazione striale cranica • IMA • Valvupatie Endocardite batterica infettiva • Sostituzione protesica delle valvole • Cardiopatie reumatica.

ictus POSIZIONE PREVENZIONE CADUTE GESTIONE FUNZIONE VESCICALE MANTENIMENTO INTEGRITA’ CUTANEA DISFAGIA E PREVENZIONE DELL’ASPIRAZIONE VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE MOBILIZZAZIONE PRECOCE E PREVENZIONE COMPLICANZE GESTIONE DELLA FUNZIONALITA’ INTESTINALE COMPLICANZE NEUROLOGICHE COMUNICAZIONE VERBALE ED ALTRE ABILITA’ COGNITVE DISTURBI PSICO EMOTIVI RECUPERO DEL SELF CARE ED EDUCAZIONE DEI FAMILIARI ictus

Esame neurologico Non è la classica valutazione perchè il malato il 99% delle volte non parla ne cammina, è limitato dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va adattata alla patologia del malato. SCOPO INFEMIERISTICO - Valutare coscienza/incoscienza/coma - Valutare l’evoluzione delle lesioni cerebrali - Identificare precocemente complicanze

Igiene perineale per incontinenza Prodotti personali Privacy Presidi Cavo orale Igiene perineale per incontinenza Prodotti personali Privacy Temperatura acqua (non avvertita) Occhi (prevenzione congiuntiviti) Cute macerata arto plegico Barba/unghie Piacere/Dolore

mobilizzazione La maggior parte dei pazienti “cranici” necessita una postura supina con il capo sollevato di 20/30° e allineato rispetto al resto del corpo. Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, Prevenzione e gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO (rischio di sublussazione dell’articolazione gleno-omerale) Il letto in leggero anti-trendellemburg con lieve piega sotto cavo popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei piedi.

respirazione DIFFICOLTA’ NEL MANTENERE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??) - RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT?? TRACHEO??) – STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO – RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES CON LUNGHE APNEE

Alterata funzionalità della bocca alimentazione Alterata funzionalità della bocca - Difficoltà nel portare il cibo alla bocca - Rischio di disidratazione e malnutrizione - Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico – Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG …problema più rilevante: DISFAGIA

disfagia MANIFESTAZIONI: - Difficoltà a gestire saliva e secrezioni - Diminuzione dei movimenti della bocca e della lingua - Frequenti schiarimenti di gola e raucedine - Rialzo di temperatura (da frequenti piccole ab ingestis) - Perdita di peso e disidratazione - Lentezza ad iniziare la deglutizione - Masticazione non coordinata

Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV da utilizzare eliminazione Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV da utilizzare Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica anche con CV) - Valutare peristalsi nel malato in coma e pervietà dell’alvo (possibilità di utilizzo di sonda rettale a permanenza)

FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che potrebbero peggiorare il danno (necessaria una buona conoscenza di farmaci inotropi e amine). - Evitare il rischio di tromboembolie attraverso l’utilizzo di calze elastiche e gambali pneumatici – Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)

comunicazione Spiegare ai parenti il modo di rapportarsi col malato e cosa aspettarsi come “risposte” - Se necessario e possibile utilizzare ausili (lavagna, musica,tv)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE LIBERAZIONE INEFFICACE DELLE VIE AEREE CORRELATA ALLE ALTERAZIONI DEL LIVELLO DI COSCIENZA 34

OBTV: LE VIE AEREE SARANNO MANTENUTE PERVIE INTERVENTI INFERMIERISTICI: postura, aspirazione, fkt , auscultazione igiene orale , EGA, ventilatore, manutenzione RISULTATI ATTESI: mantiene la pervietà delle vie aeree e dimostra suoni respiratori appropriati

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE : RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A DIMINUITO LIVELLO DI COSCIENZA 36

OBTV: PROTEZIONE DALLE LESIONI INTERVENTI INFERMIERISTICI: sbarre durante giorno e notte, controllo lenzuola umida, tubi , drenaggi , rispetto della privacy, essere difeso e comunicare RISULTATI ATTESI: non presenta lesioni

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE : INSUFFICIENTE VOLUME DI LIQUIDI CORRELATO ALL’INCAPACITA ’ DI ASSUMERE LIQUIDI PER VIA ORALE 38

OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UN EQULIBRIO NEL VOLUME DEI LIQUIDI INTERVENTI INFERMIERISTICI: controllo mucose e cute e calcolo delle entrate ed uscite , esami ematochimici definiscono lo stato di idratazione, liquidi ev attenzione a non aumentare la PIC , somministrazione LENTA ed minimizzare la quantità per evitare edema cerebrale RISULTATI ATTESI: non sia ne disitratato ne iperidratato, elettroliti nella norma, mantiene un adeguato equilibrio idrico

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE COMPROMISSIONE DELLA MUCOSA ORALE CORRELATA A RESPIRAZIONE ORALE, ASSENZA DEL RIFLESSO FARINGEO E ALTERATO APPORTO DI LIQUIDI 40

OBTV: CONSERVAZIONE DELL’INTEGRITA’ DEL CAVO ORALE INTERVENTI INFERMIERISTICI: pulizia del cavo orale, se intubata spostamento giornaliero di posizione del tubo per evitare ulcere della bocca e labbra RISULTATI ATTESI:i ntegrità mucosa orale

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA CORRELATA ALL’IMMOBILITA’ 42

OBTV: MANTENIMENTO DELLA NORMALE INTEGRITA’ CUTANEA INTERVENTI INFERMIERISTICI:continue rotazioni della persona, uso di letti particolari ed ausilii RISULTATI ATTESI: mantiene integra la cute

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ TISSUTALE DELLA CORNEA CORRELATA A DIMINUIZIONE O ASSENZA DI RIFLESSO CORNEALE 44

OBTV: ASSENZA DI IRRITAZIONE CORNEALE INTERVENTI INFERMIERISTICI: pulire gli occhi RISULTATI ATTESI:non presenta irritazioni corneali

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE CORRELATA A DANNO DEL CENTRO IPOTALAMICO 46

OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA TERMOREGOLAZIONE EFFICACE INTERVENTI INFERMIERISTICI: controllo monitorato della temperatura portandola a valori normali,somministrazione di farmaci, spugnature fredde, RISULTATI ATTESI: raggiunge e mantiene la termoregolazione

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE COMPROMESSA ELIMINAZIONE URINARIA (INCONTINENZA O RITENZIONE) CORRELATA AD ALTERAZIONI DEL SENSORIO NEuROLOGICO E DEL SUO CONTROLLO 48

OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA EFFICACE ELIMINAZIONE URINARIA INTERVENTI INFERMIERISTICI: cateterizzazione con controllo delle urine se presente ritenzione, se urina spontaneamente???? RISULTATI ATTESI:non presenta ritenzione urinaria

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE INCONTINENZA FECALE CORRELATA AD ALTERAZIONI DEL SENSORIO NEUROLOGICO E DEL SUO CONTROLLO, E ALLA TRANSIZIONE NEI METODI DI SOMMINISTRAZIONE DEI NUTRIENTI 50

OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA EFFICACE CONTINENZA INTESTINALE INTERVENTI INFERMIERISTICI: per diarrea sonde per raccolta fecale, per stipsi controllo scariche, esplorazione rettale, clistere ogni due giorni RISULTATI ATTESI: no diarrea ne stipsi

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DISTURBO DELLA PERCEZIONE SENSORIALE CORRELATO AD ALTERAZIONI NEUROLOGICHE 52

OBTV: PERCEZIONE DEGLI STIMOLI AMBIENTALI INTERVENTI INFERMIERISTICI:comunicare,toccare, da parte dell’ infermiere e dei parenti RISULTATI ATTESI:riceve un appropriata stimolazione sensoriale Percezione: capacità di interpretare le sensazioni

PROCESSO INFERMIERISTICO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE INTERRUZIONE DEI PROCESSI FAMILIARI CORRELATA ALLA CRISI SANITARIA 54

OBTV: MANTENIMENTO DI UN SISTEMA FAMILIARE O DI SUPPORTO INTATTO INTERVENTI INFERMIERISTICI: comunicazione informazioni e coinvolgimento della famiglia RISULTATI ATTESI:i familiari sanno affrontare la crisi e partecipano all’assistenza

POTENZIALI COMPLICANZE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POLMONITE ULCERA DA PRESSIONE STATI VENOSA IPOTROFIA MUSCOLO SCHELETRICA DISTURBI DELLA FUNZIONE GASTRO INTESTINALE SEPSI INALAZIONE 56

Trattamento complicanze Monitorare parametri vitali e funzione respiratoria Eseguire emocromi ed ega Fkt e broncoaspirazione , Antibiotico se necessario Ldd Eparina e calze

Neglect o eminegligenza spaziale Effetto collaterale dell’ictus quando la patologia colpisce l emisfero destro del cervello provocando difficoltà a prestare attenzione o a compiere azioni nello spazio a sinistra del corpo; riduce la capacità di una persona a guardare, ascoltare o fare movimenti verso la metà sinistra del proprio ambiente, quindi la capacità di svolgere molte attività quotidiane come mangiare, leggere e vestirsi, in sostanza è una patologica tendenza a rivolgere l’attenzione verso lo spazio destro ignorando quello sinistro. I pazienti non riconoscono le stesse parti del proprio corpo, spazio personale, oggetti e persone che si trovano nello spazio peripersonale ed in quello extrapersonale. La mancanza di consapevolezza ( anosognosia ) porta la persona a non riconoscere nessuno dei problemi che alterano la percezione della realtà interna ed esterna.