Diagnosi Differenziali - Ddx Coagulazione

Ddx - ATIII - diminuzione aumentato consumo, come nel caso di DIC, dove il valore di ATIII é un dato prognostico riservato od infausto da perdita, in caso di sindrome nefrotica, dove é riconoscuto un significato prognostico nella potenziale trombosi insufficiente sintesi epatica, dove ATIII ha uno scarso valore prognostico, poiché anche altri fattori della coagulazione sono ivi prodotti

Produzione, attività e catabolismo AT III Produzione, attività e catabolismo Reduced hepatic DIC production AT III consumption from Green R A, 1989 AT III neutralization of eccess serine proteases synthesis AT III plasmatic Clearance of inactive serine protease liver levels AT III complex glomerular loss ? intestine kidney Urinary Enteric AT III loss AT III loss

D-dimeri e FDPs - origine (Lubas et al, 2000)

Fibrinogeno - Ddx Aumento: Diminuisce: Infiammazione Corticosteroidi (induzione) Gravidanza Disidratazione Diminuisce: Insufficienza epatica Coagulopatie Iperfibrinolisi primaria Ipofibrinogenemia primaria Iperidratazione

TE (BMBT) - Ddx aumento Indica difetto moderato/marcato emostasi primaria Trombocitopenia Trombocitopatia Morbo di vW Anemia Malattia vascolare Farmaci antipiastrina

Piastrinosi Ddx Neoplasia ematica - disordine mielo-proliferativo, trombocitemia, Leucemia megacariocitica acuta (M7) Reattiva processo infiammatorio (infezione, immunomediato, chirurgia, trauma) e neoplasia non ematica Deficienza di ferro Iatrogena (corticosteroidi, vincristina ...) Dopo trombocitopenia Splenectomia Emorragia Iperadrenocorticismo Redistribuzione - fisiologica (adrenalina, esercizio) splenectomia

Tempo di Protrombina (PT) - Ddx Allungamento Difetto della via estrinseca/comune Artefatto: alterazione rapporto sangue/anticoagulante campione Acquisito: Epatopatia (necrosi, cirrosi, shunt ps) Vitamina K antagonisti (avv. Dicumarolo) o deficienza (ostruzione biliare, pat. infiltrativa intestino, EPI, antimicrobici orali cronici) Inattivazione/consumo (DIC) Diluizione (fluidoterapia) Inibizione (eparina, FDPs, Ab antifosfolipidi, Ab antifattori coagulazione) Ereditaria: Via estrinseca (FVII), Via Comune (FX,V, II, I)

Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT) - Ddx Allungamento Difetto della via intrinseca/comune Artefatto: alterazione rapporto sangue/anticoagulante campione Acquisito: Epatopatia (necrosi, cirrosi, shunt ps) Vitamina K antagonisti (avv. Dicumarolo) o deficienza (ostruzione biliare, pat. infiltrativa intestino, EPI, antimicrobici orali cronici) Inattivazione/consumo (DIC) Diluizione (fluidoterapia) Inibizione (eparina, FDPs, Ab antifosfolipidi, Ab antifattori coagulazione) Perdita (nefrosi) Ereditaria: Via intrinseca (FVIII, XII, XI, IX, PK), Via Comune (FX,V, II, I)

Trombocitopenia Ddx Da psuedotrombocitopenia a seconda della gravità: lieve 100-150.000/mcL, moderata 30-100.000/mcL, grave inf. 20.000/mcL) Cause: aumentata distruzione deficit di produzione consumo o sequestro

Diagnosi Differenziali Eritrociti

Alterazioni emogramma in corso di febbre Ddx anemia rigenerativa- patologie immunomediate, emoparassiti, farmaci anemia non rigenerativa- infezioni, patologie immunomediate, necrosi tissutale, neoplasie maligne, endocardite neutrofilia con spostamento a sinistra- infezioni, patologie immunomediate, necrosi tissutale, neoplasie maligne, endocardite neutropenia- leucemia, patologie immunomediate, infezioni suppurative, forme infiltrative midollari, farmaci monocitosi- infezioni, patologie immunomediate, necrosi tissutale, linfoma, endocardite, istiocitosi linfocitosi- ehrlichiosi, leishmaniosi, leucemia linfocitica cronica eosinofilia- sindrome ipereosinofilica, flogosi eosinofilica, linfoma trombocitopenia- rickettiosi, leucemia, linfoma, farmaci, patologie immunomediate trombocitosi- infezioni croniche, patologie immunomediate

Anemia - Classificazione con indici Anemia Microcitica Normocromica/Ipocromica (normocromica) incapacità o carenza (progressiva) di ferro (rame e vit. B6) ovvero stabilizzata (ipocromica) shunt portosistemico nel cane alcune anemie emolitiche immunomediate alcune anemie microangiopatiche attenzione alla microcitosi ereditaria dei cani Akita giapponesi che non é associata ad anemia

Microcitosi Ddx E’ causato da: Deficienza di Fe (in genere associata a ipocromasia) Shunt portosistemico del cane Razziale (es. Akita) E’ prodotta da un ulteriore suddivisione mitotica nei precursori eritroidi

Anemia - Classificazione del grado in base all’Hct

Anemia nel cane e nel gatto Anemia - Classificazione per rigenerazione Anemia leggera Stabilire la presenza di anemia (  PCV) Determinare la gravità dell’anemia Piano diagnostico per problemi extra-midollari Anemia nel cane e nel gatto Anemia da moderata a grave Determinare la risposta del midollo osseo (produzione reticolocitaria ) Rigenerazione marcata o moderata Scarsamente rigenerativa o Non rigenerativa Anemia Emolitica Anemia Emorragica Deficienza di Ferro Malattia Sistemica Malattia midollare

Cause di Anemia non rigenerativa Malattia infiammatoria (cronica): Infezioni batteriche, fungine, virali, protozoarie, parassitarie Non infettive (anemia da infiammazione cronica) Malattia renale cronica Malattia che induce ipo-a/plasia midollare: Osteomielite (MO) (batteri, funghi, virus, protozoi) Tossicosi (chemioterapici, estrogeni, FANS, pesticidi) Irradiazione (contaminazione ambientale) Sostituzione midollare (neoplasia, mielofibrosi, osteopetrosi) Malattia che induce ipoplasia eritroide o eritropoiesi inefficace: Aplasia eritroide pura Ipoplasia eritroide indotta da FeLV Nutrizionale (carenza Fe, Cu, Folati, Vit. 12) Endocrina (ipotiroidismo, ipoadrenocorticismo, ipoandrogenismo) Insufficienza o malattia epatica

Cause di Anemia non rigenerativa - 1 Malattia infiammatoria (cronica) Infezioni batteriche, fungine, virali, protozoarie, parassitarie Non infettive (anemia da infiammazione cronica) Patogenesi Ridotta emivita RBC (danni ossidativi o immunologici con eccessivo catabolismo RBC) Ridotta mobilizzazione o utilizzazione ferro Inadeguata produzione RBC (refrattarietà c. eritroidi a EPO, insufficiente EPO contrastata da mediatori infiammazione)

Cause di Anemia non rigenerativa - 2 Malattia renale cronica - Patogenesi Inadeguata produzione di EPO Ridotta emivita RBC Ridotta risposta serie eritroide all’EPO Perdita ematica da ulcere o danni vascolari

Cause di Anemia non rigenerativa - 3 Malattia che induce ipo-a/plasia midollare Osteomielite (MO) (batteri, funghi, virus, protozoi) Tossicosi (chemioterapici, estrogeni, FANS, pesticidi) Irradiazione (contaminazione ambientale) Sostituzione midollare (neoplasia, mielofibrosi, osteopetrosi) Patogenesi Danno ad uno o più componenti del microambiente midollari (vasi e sinusoidi ematici, cellule avventizie reticolari, cellule stromali, cellule staminali emopoietiche) Reversibile o irreversibile

Cause di Anemia non rigenerativa - 4 Malattia che induce ipoplasia eritroide o eritropoiesi inefficace Aplasia eritroide pura Ipoplasia eritroide indotta da FeLV Nutrizionale (carenza Fe, Cu, Folati, Vit. 12) Endocrina (ipotiroidismo, ipoadrenocorticismo, ipoandrogenismo) Insufficienza o malattia epatica

Meccanismi patogenetici generali anemia non rigenerativa Diminuita produzione di RBC (bassi livelli di EPO, ridotto numero e risposta inadeguata delle cellule staminali), Alterato micro-ambiente eritropoietico Necrosi (apoptosi) o degenerazione delle cellule eritropoietiche Ridotta emivita RBC

Diagnosi anemia - regole generali l’approccio alle anemie non rigenerative é piuttosto complesso l’approccio é variabile in dipendenza delle evidenze acquisite con: esame clinico completo valutazione iniziale dei test di laboratorio emogramma, profilo biochimico standard, esame urine

Piano diagnostico - Anemia non-rigenerativa o scarsamente rigenerativa sono le più difficili da risolvere, necessitano dell’integrazione tra l’emogramma e la citologia midollare, importante considerare il comportamento di altri elementi cellulari come i WBC e le Plt.

Anemia - cause extramidollari (secondarie) Anemia da infiammazione cronica (ACI) Anemia da malattia renale cronica Anemia da malattia epatica cronica Endocrinopaie (ipo-tiroidismo, adrenocorticismo, iper-estrogenismo) Deficiencie nutrizionali (rare) Anemia da deficienza di ferro Perdita ematica od emolisi acuta (prime 48-96 h) (Cotter, 1995; Tvedten 1999)

Anemia - cause intramidollari (primarie) Immuno mediate Infezioni (retrovirus, ehrlichiosi, rickettiosi, leishmaniosi, parvovirus) Farmaci (chemioterapia tumorale, estrogeni, anticonvulsanti, NSAIDs, antibatterici) Tossici (benzene, organofosfati, idrocarburi clorati) Neoplasie metastatiche o primarie Radiazioni (Cotter, 1995; Tvedten 1999)

Anemia nel cane e nel gatto Anemia Non rigenerativa o Scarsamente rigenerativa Anemia nel cane e nel gatto presente Leucopenia e/o trombocitopenia assente Tvedten, 1989

Anemia nel cane e nel gatto Anemia Non rigenerativa o Scarsamente rigenerativa Anemia nel cane e nel gatto presente Leucopenia e/o trombocitopenia assente Esame del midollo osseo aplasia, pancitopenia mielo-fibrosi, -ftisi leucemia, mieloma multiplo eritro-mielo displasia Tvedten, 1989

Anemia nel cane e nel gatto Anemia Non rigenerativa o Scarsamente rigenerativa Anemia nel cane e nel gatto Leucopenia e/o trombocitopenia assente Indici degli RBC (MCV, MCHC) normocitica normocromica macrocitica normocromica microcitica ipocromica FeLV deficienza Vit B12/folati Midollo osseo deficienza ferro (prolungata) infiammazione cronica aplasia pura RBC diseritropoiesi anemia immuno-mediata non-rigenerative Insufficienza renale Insufficienza epatica Tvedten, 1989

Anemia Non-Rigenerativa Variazioni sul numero e morfologia dell’emogramma (RBC, WBC, PLT e altre cellule) si, evidente Esame midollo osseo DIAGNOSI

Anemia nel cane e nel gatto Anemia leggera Stabilire la presenza di anemia (  PCV) Determinare la gravità dell’anemia Piano diagnostico per problemi extra-midollari Anemia da moderata a grave Determinare la risposta del midollo osseo (produzione reticolocitaria ) Rigenerazione marcata o moderata Scarsamente rigenerativa o Non rigenerativa Anemia Emolitica Anemia Emorragica Deficienza di Ferro Malattia Sistemica Malattia midollare

Anemia nel cane e nel gatto Anemia leggera Stabilire la presenza di anemia (  PCV) Determinare la gravità dell’anemia Piano diagnostico per problemi extra-midollari Anemia da moderata a grave Determinare la risposta del midollo osseo (produzione reticolocitaria ) Rigenerazione marcata o moderata Scarsamente rigenerativa o Non rigenerativa Anemia Emolitica Anemia Emorragica Deficienza di Ferro Malattia Sistemica Malattia midollare 1a fase - anemia normocitica ipocromica anemia normocitica normocromica 1a fase - anemia normocitica normocromica 2a fase - anemia macrocitica ipocromica 2a fase - anemia microcitica ipocromica

Anemia nel cane e nel gatto Anemia leggera Stabilire la presenza di anemia (  PCV) Determinare la gravità dell’anemia Piano diagnostico per problemi extra-midollari Anemia da moderata a grave Determinare la risposta del midollo osseo (produzione reticolocitaria ) Rigenerazione marcata o moderata Scarsamente rigenerativa o Non rigenerativa Anemia Emolitica Anemia Emorragica Deficienza di Ferro Malattia Sistemica Malattia midollare 1a fase - anemia normocitica ipocromica anemia normocitica normocromica 1a fase - anemia normocitica normocromica 2a fase - anemia macrocitica ipocromica 2a fase - anemia microcitica ipocromica

Anemia leggera Spesso le cause sono malattie extra-midollari Non é proprio necessario precisare se questo evento sia classificabile come: rigenerativo (anemia emolitica o da emorragia) poco rigenerativo o affatto (non) rigenerativo (malattie intra-midollari od extra-midollari da infiammazione cronica, epatopatia e nefropatia).

Indici reticolocitari Percentuale Corretta Reticolocitaria (CRP) (%) = conta reticolocitaria % x PCV paziente PCV normale specie (45 cane – 37 gatto) Conteggio reticolocitario assoluto (/microL) = conta reticolocitaria % x conta RBC paziente Indice di Produzione Reticolocitaria (RPI) = conta reticolocitaria corretta % fattore di correzione

Il fattore di correzione del RPI tiene in considerazione : aumentata gravità dell’anemia (e cioé della risposta di iperplasia eritroide) rilascio di reticolociti nel sangue periferico dal midollo in uno stadio più immaturo i reticolociti immaturi rimangono in questo stato più a lungo dopo che sono rilasciati nel circolo periferico

Fattore di correzione RPI

Guida interpretativa Reticolociti Cane Grado di rigenerazione assente leggera moderata marcata < 60 60-150 150-300 >300 Reticolociti x 1012/L

Guida interpretativa valori Reticolociti Gatto aggregati Gatto puntati Cane Grado di rigenerazione Reticolociti x 1012/L assente leggera moderata marcata < 60 60-150 150-300 >300 <15 15-50 50-100 >100 <200 200-500 500-1.000 >1.000

Fattore di correzione RPI

Fattore di correzione RPI Interpretazione valori RPI fino a 1 - anemia non rigenerativa tra 1 e 2 - anemia scarsamente rigenerativa che deve essere rivalutata e caratterizzata se appropriata oltre 2 - anemia rigenerativa

Interpretazione valori RPI fino a 1 - anemia non rigenerativa tra 1 e 2 - anemia scarsamente rigenerativa che deve essere rivalutata e caratterizzata se appropriata oltre 2 - anemia rigenerativa

Esempi di utilizzo dei parametri reticolocitari nel cane

Eritrocitosi transitoria: da paura, apprensione, eccitazione relativa: da emoconcentrazione assoluta: primitiva: policitemia rubra vera; secondaria appropriata, per ridotta ossigenazione tissutale (affezioni polmonari, shunt cardiovascolari dx-sx, altitudine elevata, emoglobinopatie) secondaria inappropriata, con ossigenazione tissutale normale (iperadrenocorticismo, ipertiroidismo, masse renali, neoplasie in altre sedi).

Emorragia - classificazione perdita ematica che avviene in 30-40 minuti (Da Crowe & Kirby, 1998)

Corpo di Howell Jolly rappresenta un residuo nucleare di DNA nel giovane RBC. Gli RBC del gatto e del cavallo ne hanno normalmente fino al 1% per la presenza di una milza con lacune non sinusoidali. Nel cane, dove non sono osservati, e la presenza oltre i valori fisiologici nel gatto e cavallo, sono un segno di un’aumentata produzione eritrocitaria a seguito di perdita ematica o di distruzione eritrocitaria acuta, comunque di un'anemia rigenerativa. Talvolta questi corpi rimangono in circolo a causa di un'ipofunzionalità della milza o perché è stata rimossa.

Eritrocita nucleato detto anche NRBC (Nucleated RBC), perché vi é la persistenza del nucleo in un giovane RBC; si riconoscono l'eritroblasto basofilo, policromatofilo ed ortocromatico, a seconda delle caratteristiche tintoriali del citoplasma (basofilo= blu, policro-matofilo= bluastro, ortocromatico= rosato). Il reperto occasionale è segnalato nel cane e nel gatto. Un numero più elevato può essere osservato in corso di anemia rigenerative insieme ai quadri tipici di rigenerazione con intensa reticolocitosi. La presenza di NRBC in corso di anemia non rigenerativa sta ad indicare una mielodisplasia (diseritropoiesi) o una neoplasia emopoietica. Si ritrova in corso di trattamento con vincristina.

Ematologia Leucociti

a) deviazione a sinistra rigenerativa conta WBC totale elevata con aumento leggero o moderato delle forme immature; può essere: leggera: limitata a di neutrofili banda (da infezioni modeste), moderata: fino ai metamielociti (infezioni da moderate a gravi), marcata: presenza di mielociti e progranulociti (ddx leucemia granulocitica) nel cane: dev a sx si instaura in tempi rapidi conta WBC totale elevata o normale con granulociti immaturi che superano le forme mature spesso denota prognosi sfavorevole

b) deviazione a sinistra degenerativa conta WBC totale bassa, normale o poco elevata, con aumento delle cellule immature della serie granulocitaria midollo osseo incapace di mantenere una adeguata risposta tramite l'incremento del numero delle cellule mature comune il reperto di neutrofili tossici (presenza di setticemia o sepsi batterica grave) prognosi sfavorevole nel cane, gatto e cavallo, normale nel bovino (leucopenia)

c) deviazione a destra aumento percentuale delle cellule più mature (ipersegmentazione) con 5 o più lobi dovuti all'invecchiamento cause: invecchiamento campione prima dell’esame somministrazione di corticosteroidi;

Disordini che colpiscono primariamente il midollo osseo Anemia Aplastica or Pancitopenia Mielofibrosi and mieloftisi Aplasia eritrocitaria pura Diseritropoiesi Leucemia (Acuta linfoide o mieloide) Mielodisplasia Mieloma Multiplo Istocitosi Maligna (Cotter, 1995; Tvedten 1999)

Eosinofilia gatto (persistente) Cause (Willard et al 1999) tegumentario (dermatite da pulci, placca eosinofilica, granuloma lineare, dermatite allergica) respiratorio (asma felina, strongilosi polmonare, dirofilariosi) digerente (enterite parassitaria e non, lesioni cavo orale, sindrome ipereosinofilica) neoplasie emopoietiche e non, malattie infettive, processi infiammatori, idiopatica (iperproduzione IL-5)

Eosinofilia scatenata da fattori eosinofilopoietici (IL5 e linfociti T sensibilizzati) cause antigeni parassitari infiammazioni negli organi ricchi di mastcell (pelle, polmoni, tratto gastrointestinale, utero) neoplasie (linfoma, tumori mastcellulari) leucemia eosinofilica (rara) sindrome ipereosinofilica ( livelli di IL5) Avv. Metaldeide (lumachicidi)

Eosinofilia persistente gatto: sup. 1.500/mcL cane: sup. 1.250/mcL ricercare filariosi cardio-polmonare dirofilaria, dipetalonema ricercare lesioni dermatologiche dermatite da pulci, placca eosinofilica, granuloma lineare, dermatite allergica disordini respiratori polmonite eosinofilica, filaroidi, paragonimus disordini respiratori asma, strongilosi,filaria occulta lesioni dermatologiche dermatite morso pulci, allergica, strongiloide, altre disordini gastroenterici enterite parassitaria o meno, lesioni cavità orale, sindrome ipereosinofilica disordini gastroenterici enterite parassitaria o meno, granuloma eosinofilico orale neoplasie emopoietiche o meno, infiammazioni, malattie infettive, idiopatiche Willard et al, 1999

Infiammazione - Classificazione può essere ulteriormente classificata come acuta, cronica o gravissima?

Leuco/neutro-penia - cause

Linfocitosi Transitoria (15-30 minuti) per leucocitosi fisiologica Persistente da forte stimolazione immune, stimolo da infezioni croniche, viremia, malattie immunomediate o recenti immunizzazione, neoplasia linfoide (linfoma leucemizzato, leucemia linfatica cronica) Ipoadrenocorticismo

Linfopenia Stress o iperadrenocorticismo (glucorticoidi endogeni) Somministrazione di glucocorticoidi Infiammazione acuta Infezioni virali Diminuita ricircolazione linfociti dai tessuti linfatici (versamenti chilosi, insufficienza cardiaca congestizia, danno al dotto toracico) Diminuita ricircolazione linfociti dai linfatici intestinali (linfangectasia, neoplasia intestinale, infiammazione granulomatosa) Immunodeficienze congenite (immunodeficienza grave combinata)

Neutrofilia - diagnosi differenziale Fisiologica da catecolamine Indotta da stress o da somministrazione di corticosteroidi Da infiammazione acuta Da infiammazione cronica Da anemia emolitica od emorragica Da leucemia mieloide cronica Da cause metaboliche, mielodisplasia

Neutrofilia da corticosteroidi indotta da corticosteroidi : entro 6-8 h, esaurita dopo 12-24h aumento di 2-3 volte n° neutro senza deviazione a sinistra (talora ipersegmentati), con linfopenia, eosinopenia e monocitosi aumento rilascio neutro midollo, diminuita migrazione tissutale, minor aderenza

Neutrofilia da epinefrina fisiologica per paura, eccitazione od esercizio durata 10-20minuti raddoppio valori talora linfocitosi nel gatto

Neutrofilia - Leucocitosi Deviazione a sinistra moderata sup. 1.000 banda/mcL Pres Infiammazione Ass Leucocitosi moderata gatto: sup. 30.000/mcL cane: sup. 40.000/mcL Pres Infiammazione Valutare Ass Pres Stress / Steroidi Linfopenia Ass Pres Epinefrina / Esercizio Linfocitosi

Neutropenia da soppressione midollare (G : FeLV, FIV; C: Ehrlichia, Rickettsie; C & G : Parvovirus, estrogeni, farmaci, chemioterapia, leucemia, mielofibrosi, immunomediata sui precursori) neutropenia da farmaci : sviluppo in 5-7 gg recupero dopo 36-72 h da gravi infezioni, per consumo o redistribuzione meccanismi immunomediati periferici congenite (neutropenia ciclica)

Monociti Monocitosi Infiammazione con elevata richiesta di macrofagi (es. necrosi) Effetto da corticosteroidi (cane) Neoplasia Precoce risposta midollare dopo un insulto neutropenico (breve maturazione risposta rispetto ai neutrofili) In caso di grave monocitosi (> 4.000/mcL) ricercare nel ‘buffy coat’ patogeni (ehrlichia, babesia ect.) Monocitopenia Non valutabile …. Sono dotati di speciali sistemi enzimatici tra cui le nucleasi, le proteinasi e le carboidrasi e sono ricchi di lipasi.

d) reazione leucemoide conta WBC totale permane elevata, talora con coinvolgimento di eosinofili e linfociti e con la presenza di cellule immature (causata es. nel cane da piometra, peritonite). se a questa situazione si aggiunge una vera e propria asincronia maturativa allora si parla di vera deviazione a sinistra neoplastica (leucemia granulocitica molto rara)

e) reazione leucoeritroblastica caratterizzato dalla presenza di RBC nucleati insieme a deviazione a sinistra, le stesse cause inducono sia leucocitosi che stimoli sulla serie eritroide (neoplasie ematiche e non, anemia emolitica immunomediata, endotossiemia, setticemia etc.)

Reticolociti - Valutazione del valore assoluto in rapporto alla rigenerazione

Parametri reticolocitari nel cane - Esempi di utilizzo Reticolociti Parametri reticolocitari nel cane - Esempi di utilizzo

Versamenti - classificazione

VES Tendenza RBC all’impilamento (repulsione od aggregazione RBC) in relazione alle specie, massima nel cavallo, media nel cane e gatto, assente bovino Alterazioni delle proteine plasmatiche (aumento Fibrinogeno o Globuline) Alterazioni RBC (riduzione Hct aumenta VES, opportuna la correzione; macrocitosi e sferocitosi aumentano VES) Altri fattori: anticoagulante, intervallo prelievo e prova, posizione pipetta, temp. Laboratorio Difasica: presenza di RBC immaturi come reticolociti e/o NRBC

Anticorpi ‘caldi’ nella AEA - classe I, Ab caldi, IgG titolo, agglutinine con agglutinazione intravasale; visibile ad occhio nudo su di un vetrino - classe II, Ab caldi, IgG e IgM titolo fissanti C3;  emolisi intravasale con emoglobinemia ed emoglobinuria - classe III, Ab caldi, IgG adesi RBC (non veri agglutinanti) con accelerata rimozione splenica (più frequente)

Anticorpi ‘freddi’ nella AEA - classe IV, Ab freddi, IgM agglutinanti , attività ottimale  37°C; agglutinazione intravasale piccoli vasi periferici con cianosi e necrosi delle estremità - classe V, Ab freddi, IgG emolitici, attività ottimale 4°C (emoglobinuria a frigore)