CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Vincenzo MANNA Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta, Specialista in Neurologia Docente di Psichiatria nel Corso di Laurea in Logopedia e Fisioterapia della Università degli Studi “La Sapienza” di Roma Sede di Ariccia Direttore UOC SPDC- DSM- USL ROMA 6 Vincenzo MANNA Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta, Specialista in Neurologia Docente di Psichiatria nel Corso di Laurea in Logopedia e Fisioterapia della Università degli Studi “La Sapienza” di Roma Sede di Ariccia Direttore UOC SPDC- DSM- USL ROMA 6

… una mappa del territorio … 1.I DISTURBI DI PERSONALITÀ NEL SISTEMA DIAGNOSTICO D.S.M. 2. CRITICHE ALLA DIAGNOSI D.S.M. DI DISTURBO DI PERSONALITÀ 3. MODELLI DIMENSIONALI CONTRO MODELLI CATEGORIALI 4. VERSO IL DSM V POST SCRIPTUM: A. BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ B. LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA 1.I DISTURBI DI PERSONALITÀ NEL SISTEMA DIAGNOSTICO D.S.M. 2. CRITICHE ALLA DIAGNOSI D.S.M. DI DISTURBO DI PERSONALITÀ 3. MODELLI DIMENSIONALI CONTRO MODELLI CATEGORIALI 4. VERSO IL DSM V POST SCRIPTUM: A. BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ B. LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

DISTURBI DI PERSONALITÀ NEL SISTEMA DIAGNOSTICO DSM DSM III nel 1980 ha introdotto il sistema diagnostico categoriale multiassiale. I disturbi di personalità sono stati assegnati all'asse II. I disturbi di personalità sono, per definizione, “durevoli” forme di psicopatologia, presenti dall’adolescenza o dall'inizio dell'età adulta. 10 diversi disturbi di personalità sono stati definiti nel DSM III e raggruppati in 3 clusters sulla base di caratteristiche comuni. Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp DSM III nel 1980 ha introdotto il sistema diagnostico categoriale multiassiale. I disturbi di personalità sono stati assegnati all'asse II. I disturbi di personalità sono, per definizione, “durevoli” forme di psicopatologia, presenti dall’adolescenza o dall'inizio dell'età adulta. 10 diversi disturbi di personalità sono stati definiti nel DSM III e raggruppati in 3 clusters sulla base di caratteristiche comuni. Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

PERCHÈ I DISTURBI DI PERSONALITÀ ? Nel DSM III ai Disturbi di Personalità (DP) viene riconosciuta una intrinseca rilevanza clinica. In particolare si sostiene che: i disturbi di personalità possono influenzare il decorso e l’espressione clinica degli altri disturbi mentali; la diagnosi dei disturbi di personalità è necessaria per consentire un razionale trattamento, per sua natura, “a lungo termine”. Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19: Nel DSM III ai Disturbi di Personalità (DP) viene riconosciuta una intrinseca rilevanza clinica. In particolare si sostiene che: i disturbi di personalità possono influenzare il decorso e l’espressione clinica degli altri disturbi mentali; la diagnosi dei disturbi di personalità è necessaria per consentire un razionale trattamento, per sua natura, “a lungo termine”. Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19: VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITÀ Definizione Un modello durevole di esperienze interiori o di comportamenti che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo. Il pattern psicopatologico si manifesta in 2 o più aree: 1. Cognizione 2. Affettività 3. Funzionamento interpersonale 4. Controllo degli impulsi Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp Definizione Un modello durevole di esperienze interiori o di comportamenti che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo. Il pattern psicopatologico si manifesta in 2 o più aree: 1. Cognizione 2. Affettività 3. Funzionamento interpersonale 4. Controllo degli impulsi Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

ENDURING PATTERN… A.è inflessibile e pervasivo in una vasta gamma di situazioni B.porta a disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento di settori importanti C.è stabile e insorgenza può essere fatta risalire almeno all'adolescenza o all'inizio dell’età adulta D.non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale e/o agli effetti di una sostanza o di una condizione medica generale A.è inflessibile e pervasivo in una vasta gamma di situazioni B.porta a disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento di settori importanti C.è stabile e insorgenza può essere fatta risalire almeno all'adolescenza o all'inizio dell’età adulta D.non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale e/o agli effetti di una sostanza o di una condizione medica generale VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CLASSIFICAZIONI ICD-10 DISTURBI DI PERSONALITA’ (F60) Disturbo di personalità paranoide Disturbo di personalità schizoide Disturbo di personalità antisociale Disturbo di personalità emotivamente instabile: -tipo impulsivo -tipo borderline Disturbo di personalità istrionico Disturbo di personalità anancastico Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) Disturbo di personalità dipendente ICD-10 DISTURBI DI PERSONALITA’ (F60) Disturbo di personalità paranoide Disturbo di personalità schizoide Disturbo di personalità antisociale Disturbo di personalità emotivamente instabile: -tipo impulsivo -tipo borderline Disturbo di personalità istrionico Disturbo di personalità anancastico Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) Disturbo di personalità dipendente DSM-IV TR DISTURBI DI PERSONALITA’ Gruppo A: Disturbo paranoide di personalità Disturbo schizoide di personalità Disturbo schizotipico di personalità GruppoB: Disturbo antisociale di personalità Disturbo borderline di personalità Disturbo istrionico di personalità Disturbo narcisistico di personalità Gruppo C: Disturbo di personalità evitante Disturbo di personalità dipendente Disturbo di personalità ossessivo compulsivo DSM-IV TR DISTURBI DI PERSONALITA’ Gruppo A: Disturbo paranoide di personalità Disturbo schizoide di personalità Disturbo schizotipico di personalità GruppoB: Disturbo antisociale di personalità Disturbo borderline di personalità Disturbo istrionico di personalità Disturbo narcisistico di personalità Gruppo C: Disturbo di personalità evitante Disturbo di personalità dipendente Disturbo di personalità ossessivo compulsivo VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CLUSTER A CLUSTER B CUSTER C Paranoide Schizoide Schizotipico Paranoide Schizoide Schizotipico Istrionico Narcisistico Borderline Antisociale Istrionico Narcisistico Borderline Antisociale Evitante Dipendente Ossessivo Compulsivo Evitante Dipendente Ossessivo Compulsivo … strano, eccentrico… … drammatico, instabile … … spaventato, pauroso… CLUSTER DI PERSONALITÀ DSM VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Diagnosi Pattern pervasivo Cluster A …strano, eccentrico… Paranoide Diffidenza e sospettosità verso gli altri Interpretazione delle motivazioni altrui come malevoli Ipersensibilità al giudizio negativo Schizoide Distacco dalle relazioni sociali Gamma ristretta di espressioni emotive Schizoide Distacco dalle relazioni sociali Gamma ristretta di espressioni emotive Schizotipico Disagio e ridotta capacità di stabilire un legame stretto Distorsioni percettive e cognitive Eccentricità di comportamento VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Diagnosi Pattern pervasivo Cluster B … drammatico, instabile … Antisociale Nessun riguardo per i diritti degli altri Violazione dei diritti degli altri Antisociale Nessun riguardo per i diritti degli altri Violazione dei diritti degli altri Borderline Instabilità nelle relazioni Instabilità nell’immagine di sè Instabilità negli affetti Marcata impulsività Borderline Instabilità nelle relazioni Instabilità nell’immagine di sè Instabilità negli affetti Marcata impulsività Istrionico Eccessiva emotività Ricerca dell’attenzione Istrionico Eccessiva emotività Ricerca dell’attenzione Narcisistico Grandiosità in fantasia o in comportamento Bisogno di ammirazione Scarsa empatia Narcisistico Grandiosità in fantasia o in comportamento Bisogno di ammirazione Scarsa empatia VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

DiagnosiPattern pervasivo Cluster C …spaventato, pauroso … Evitante Inibizione sociale Sentimenti di inadeguatezza Ipersensibilità alla valutazione negativa Dipendente Eccessivo bisogno di essere curato Comportamento sottomesso con richieste di sostegno Timori di separazione Ossessivo Compulsivo Preoccupazione per ordine e perfezione Preoccupazione per controllo mentale e interpersonale Limitata flessibilità, limitata apertura ed efficienza Ossessivo Compulsivo Preoccupazione per ordine e perfezione Preoccupazione per controllo mentale e interpersonale Limitata flessibilità, limitata apertura ed efficienza VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CRITICHE ALLA DIAGNOSI DSM DI DISTURBO DI PERSONALITÀ (DP) Classificazione politetica con categorie eterogenee Caratteristiche di base non chiaramente definite Alto grado di sovrapposizione tra diversi disturbi di personalità La diagnosi più comune di disturbo di personalità non è una delle dieci descritte nel DSM - il DP più comune è DP-NAS Sovrapposizione tra diagnosi di Asse I e II Classificazione politetica con categorie eterogenee Caratteristiche di base non chiaramente definite Alto grado di sovrapposizione tra diversi disturbi di personalità La diagnosi più comune di disturbo di personalità non è una delle dieci descritte nel DSM - il DP più comune è DP-NAS Sovrapposizione tra diagnosi di Asse I e II VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1:

CRITICHE ALLA DIAGNOSI DSM DI DISTURBO DI PERSONALITA’ Le diagnosi hanno bassa affidabilità Le soglie diagnostiche non sono adeguatamente giustificate Le soglie diagnostiche variano tra i 10 DP I disturbi che variano probabilmente anche in termini di impedimento funzionale associato I criteri DP di genere non sono imparziali e l'applicazione dei criteri DP è aperta a pregiudizi di genere Le diagnosi hanno bassa affidabilità Le soglie diagnostiche non sono adeguatamente giustificate Le soglie diagnostiche variano tra i 10 DP I disturbi che variano probabilmente anche in termini di impedimento funzionale associato I criteri DP di genere non sono imparziali e l'applicazione dei criteri DP è aperta a pregiudizi di genere VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1:

Diagnosi Pazienti Percentuale con almeno 1 comorbidità Diagnosi Pazienti Percentuale con almeno 1 comorbidità Somatization D Personality D Panic Schizophrenia Dysthymia Agoraphobia Obsessive-compulsive D Drug abuse/dependence Depressive episode Somatization D Personality D Panic Schizophrenia Dysthymia Agoraphobia Obsessive-compulsive D Drug abuse/dependence Depressive episode VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 SISTEMA DIAGNOSTICO DSM E COMORBIDITÀ Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Modello categoriale dei disturbi di personalità Nel DSM-IV-TR, i disturbi di personalità sono definiti all'interno di un sistema gerarchico tassonomico categoriale. I 10 diversi disturbi di personalità sono definiti sulla base della presenza politetica di circa 7-9 elementi, di cui un sottoinsieme deve essere presente, al fine di soddisfare la soglia diagnostica. Il DSM-IV-TR… … è relativamente facile da usare. … è utile per scopi di comunicazione e di concettualizzazione. … può essere di supporto alle decisioni terapeutiche. … trasmette molte informazioni sotto una sola etichetta diagnostica, per quanto riguarda le caratteristiche del disturbo, le condizioni correlate e le possibili opzioni di trattamento. Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19: Modello categoriale dei disturbi di personalità Nel DSM-IV-TR, i disturbi di personalità sono definiti all'interno di un sistema gerarchico tassonomico categoriale. I 10 diversi disturbi di personalità sono definiti sulla base della presenza politetica di circa 7-9 elementi, di cui un sottoinsieme deve essere presente, al fine di soddisfare la soglia diagnostica. Il DSM-IV-TR… … è relativamente facile da usare. … è utile per scopi di comunicazione e di concettualizzazione. … può essere di supporto alle decisioni terapeutiche. … trasmette molte informazioni sotto una sola etichetta diagnostica, per quanto riguarda le caratteristiche del disturbo, le condizioni correlate e le possibili opzioni di trattamento. Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al. A research agenda for DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; pp Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Modello categoriale dei disturbi di personalità Il sistema di diagnosi categoriale dei disturbi di personalità del DSM-IV-TR presenta forti limiti e gravi problemi. Ad esempio, le categorie di disturbo di personalità sono piuttosto eterogenee per quanto riguarda i sintomi e le caratteristiche (ad esempio, ci sono 256 combinazioni di sintomi che possono portare alla diagnosi di disturbo di personalità borderline). La comorbidità psichiatrica dei disturbi di personalità è la regola non l’eccezione. La diagnosi non sembra essere molto stabile nel lungo termine. Questi risultati suggeriscono che i disturbi della personalità possono NON rappresentare DISTINTE ENTITÀ DIAGNOSTICHE e che la loro classificazione categoriale non è ottimale. Trull TJ, Durrett CA. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, et al. Am J Psychiatry 2005; 162: Modello categoriale dei disturbi di personalità Il sistema di diagnosi categoriale dei disturbi di personalità del DSM-IV-TR presenta forti limiti e gravi problemi. Ad esempio, le categorie di disturbo di personalità sono piuttosto eterogenee per quanto riguarda i sintomi e le caratteristiche (ad esempio, ci sono 256 combinazioni di sintomi che possono portare alla diagnosi di disturbo di personalità borderline). La comorbidità psichiatrica dei disturbi di personalità è la regola non l’eccezione. La diagnosi non sembra essere molto stabile nel lungo termine. Questi risultati suggeriscono che i disturbi della personalità possono NON rappresentare DISTINTE ENTITÀ DIAGNOSTICHE e che la loro classificazione categoriale non è ottimale. Trull TJ, Durrett CA. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, et al. Am J Psychiatry 2005; 162:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Modelli dimensionali del disturbo di personalità Il modello dimensionale di classificazione dei disturbi di personalità rappresenta un'alternativa alla rappresentazione categoriale dei disturbi di personalità. I modelli dimensionali sono…. … più affidabili nella valutazione crociata tra valutatori diversi. … più affidabili nella valutazione ripetuta nel tempo. Modelli dimensionali del disturbo di personalità Il modello dimensionale di classificazione dei disturbi di personalità rappresenta un'alternativa alla rappresentazione categoriale dei disturbi di personalità. I modelli dimensionali sono…. … più affidabili nella valutazione crociata tra valutatori diversi. … più affidabili nella valutazione ripetuta nel tempo. Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: Modelli dimensionali del disturbo di personalità I modelli dimensionali … … contribuiscono a spiegare l'eterogeneità dei sintomi e la mancanza di chiari confini tra le diagnosi categoriali. … conservano importanti informazioni su aspetti e sintomi sottosoglia di interesse clinico, per l’attenzione portata alle dimensioni sottostanti i tratti di personalità. … permettono di integrare le conoscenze scientifiche relative alla distribuzione dei tratti di personalità e gli eventuali associati disturbi dell’adattamento psico- sociale in modo sistematico. Modelli dimensionali del disturbo di personalità I modelli dimensionali … … contribuiscono a spiegare l'eterogeneità dei sintomi e la mancanza di chiari confini tra le diagnosi categoriali. … conservano importanti informazioni su aspetti e sintomi sottosoglia di interesse clinico, per l’attenzione portata alle dimensioni sottostanti i tratti di personalità. … permettono di integrare le conoscenze scientifiche relative alla distribuzione dei tratti di personalità e gli eventuali associati disturbi dell’adattamento psico- sociale in modo sistematico.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il termine ' dimensionale ' è usato per descrivere molti diversi approcci di quantificazione dei tratti di personalità, sana o patologica. In questa presentazione sintetizzeremo tra i più importanti usi di questo termine. Il termine ' dimensionale ' è usato per descrivere molti diversi approcci di quantificazione dei tratti di personalità, sana o patologica. In questa presentazione sintetizzeremo tra i più importanti usi di questo termine Modelli dimensionali del disturbo di personalità

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA La prima possibilità è semplicemente quella di 'quantificare' ogni costrutto DSM di personalità indicando il grado in cui i sintomi per quel particolare disturbo sono presenti. Ad esempio, i punteggi potrebbero semplicemente rappresentare l'effettivo numero di criteri presenti per ogni disturbo di personalità oppure l’entità, il grado in cui sono presenti i singoli criteri per il disturbo. 1. La prima possibilità è semplicemente quella di 'quantificare' ogni costrutto DSM di personalità indicando il grado in cui i sintomi per quel particolare disturbo sono presenti. Ad esempio, i punteggi potrebbero semplicemente rappresentare l'effettivo numero di criteri presenti per ogni disturbo di personalità oppure l’entità, il grado in cui sono presenti i singoli criteri per il disturbo. Modelli dimensionali del disturbo di personalità

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Usando questo approccio, alcuni Autori hanno constatato che la quantificazione del numero dei sintomi, propri del disturbo di personalità è più utile nel valutare il danno funzionale, rispetto alla semplice diagnosi categoriale. Lungo queste linee, fornire livelli di gravità quantitativi circa i diversi criteri diagnostici DSM dei disturbi di personalità potrebbe contribuire ad affrontare molti dei problemi posti dal modello categoriale. 1. Usando questo approccio, alcuni Autori hanno constatato che la quantificazione del numero dei sintomi, propri del disturbo di personalità è più utile nel valutare il danno funzionale, rispetto alla semplice diagnosi categoriale. Lungo queste linee, fornire livelli di gravità quantitativi circa i diversi criteri diagnostici DSM dei disturbi di personalità potrebbe contribuire ad affrontare molti dei problemi posti dal modello categoriale. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationships to functional impairment. Am J Psychiatry 2005; 162: Brown TA, Barlow DH. Dimensional versus categorical classification of mental disorders in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and beyond: comment on the special section. J Abnorm Psychol 2005; 114: Tyrer P. The problem of severity in the classification of personality disorder. J Personal Disord 2005; 19: Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationships to functional impairment. Am J Psychiatry 2005; 162: Brown TA, Barlow DH. Dimensional versus categorical classification of mental disorders in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and beyond: comment on the special section. J Abnorm Psychol 2005; 114: Tyrer P. The problem of severity in the classification of personality disorder. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Un'altra possibilità è quella di confrontare numericamente quanto la presentazione clinica di un individuo coincide con quella di un caso prototipico di quel particolare disturbo di personalità (DP) DSM- IV-TR. Ad esempio, confrontando il singolo caso clinico con il 'prototipo‘ di uno specifico disturbo di personalità si possono verificare le seguenti condizioni: 1.DP presente = presenza di tutti i criteri diagnostici 2.DP 'moderatamente presente’ = presenza della maggior parte dei criteri 3.DP 'soglia‘ = presenza di uno o due criteri al di là della soglia per la diagnosi categoriale 4.DP 'sottosoglia' = presenza di sintomi appena al di sotto della soglia diagnostica 5.'tratti' di DP = presenza di 1- 3 sintomi 6.DP assente = assenza di criteri diagnostici. I limiti principali di questo approccio è che esso non risolve il problema della sovrapposizione tra DP e tende a reificare le categorie. Oldham JM, Skodol AE. Charting the future of Axis II. J Personal Disord 2000; 14: Westen D, Shedler J, Bradley R. A prototype approach to personality disorder diagnosis. Am J Psychiatry 2006; 163: Un'altra possibilità è quella di confrontare numericamente quanto la presentazione clinica di un individuo coincide con quella di un caso prototipico di quel particolare disturbo di personalità (DP) DSM- IV-TR. Ad esempio, confrontando il singolo caso clinico con il 'prototipo‘ di uno specifico disturbo di personalità si possono verificare le seguenti condizioni: 1.DP presente = presenza di tutti i criteri diagnostici 2.DP 'moderatamente presente’ = presenza della maggior parte dei criteri 3.DP 'soglia‘ = presenza di uno o due criteri al di là della soglia per la diagnosi categoriale 4.DP 'sottosoglia' = presenza di sintomi appena al di sotto della soglia diagnostica 5.'tratti' di DP = presenza di 1- 3 sintomi 6.DP assente = assenza di criteri diagnostici. I limiti principali di questo approccio è che esso non risolve il problema della sovrapposizione tra DP e tende a reificare le categorie. Oldham JM, Skodol AE. Charting the future of Axis II. J Personal Disord 2000; 14: Westen D, Shedler J, Bradley R. A prototype approach to personality disorder diagnosis. Am J Psychiatry 2006; 163:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Una seconda alternativa è quella di individuare i tratti di personalità che stanno alla base dei costrutti DSM circa i disturbi di personalità e quindi fornire una descrizione della patologia di personalità da una prospettiva di tratto. Lungo queste linee, un certo numero di ricercatori ha effettuato un’analisi fattoriale ed una quantificazione dei singoli criteri sottesi ad ogni disturbo di personalità, al fine di rivelare le dimensioni principali alla base di queste variabili. In alternativa, alcuni ricercatori hanno condotto analisi di cluster volte ad individuare i gruppi di pazienti che presentano caratteristiche di personalità condivise. Purtroppo, né le analisi fattoriali né le analisi di cluster hanno prodotto risultati coerenti, dimostrando i limiti d'utilità di questo approccio. Durrett CA, Westen D. The structure of Axis II disorders in adolescents: a cluster- and factor-analytic investigation of DSM-IV categories and criteria. J Personal Disord 2005; 19: Nestadt G, Hsu FC, Samuels J, et al. Latent structure of DSM-IV personality disorder criteria. Compr Psychiatry 2006; 47: Una seconda alternativa è quella di individuare i tratti di personalità che stanno alla base dei costrutti DSM circa i disturbi di personalità e quindi fornire una descrizione della patologia di personalità da una prospettiva di tratto. Lungo queste linee, un certo numero di ricercatori ha effettuato un’analisi fattoriale ed una quantificazione dei singoli criteri sottesi ad ogni disturbo di personalità, al fine di rivelare le dimensioni principali alla base di queste variabili. In alternativa, alcuni ricercatori hanno condotto analisi di cluster volte ad individuare i gruppi di pazienti che presentano caratteristiche di personalità condivise. Purtroppo, né le analisi fattoriali né le analisi di cluster hanno prodotto risultati coerenti, dimostrando i limiti d'utilità di questo approccio. Durrett CA, Westen D. The structure of Axis II disorders in adolescents: a cluster- and factor-analytic investigation of DSM-IV categories and criteria. J Personal Disord 2005; 19: Nestadt G, Hsu FC, Samuels J, et al. Latent structure of DSM-IV personality disorder criteria. Compr Psychiatry 2006; 47:54-62.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Una terza alternativa è quella di analizzare i tratti di personalità, in modo indipendente dagli attuali sistemi di classificazione diagnostica, per caratterizzare e, forse, per ridefinire la patologia di personalità nel suo insieme. Inoltre, sulla base della valutazione di tratto, potrebbe essere possibile utilizzare un approccio dimensionale nuovo per caratterizzare e definire la patologia di personalità di ogni singolo paziente. 3. Una terza alternativa è quella di analizzare i tratti di personalità, in modo indipendente dagli attuali sistemi di classificazione diagnostica, per caratterizzare e, forse, per ridefinire la patologia di personalità nel suo insieme. Inoltre, sulla base della valutazione di tratto, potrebbe essere possibile utilizzare un approccio dimensionale nuovo per caratterizzare e definire la patologia di personalità di ogni singolo paziente.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA A prescindere dal costrutto DSM circa i disturbi di personalità, altri ricercatori hanno sistematicamente raccolto le descrizioni dei sintomi e dei tratti ritenuti rilevanti per la patologia di personalità, in generale e poi hanno eseguito analisi fattoriali sui dati ottenuti e sulle valutazioni di questi sintomi “nucleari”. Sono state ricercate ed identificate le dimensioni principali alla base dei tratti sottesi alla patologia di personalità. 3. A prescindere dal costrutto DSM circa i disturbi di personalità, altri ricercatori hanno sistematicamente raccolto le descrizioni dei sintomi e dei tratti ritenuti rilevanti per la patologia di personalità, in generale e poi hanno eseguito analisi fattoriali sui dati ottenuti e sulle valutazioni di questi sintomi “nucleari”. Sono state ricercate ed identificate le dimensioni principali alla base dei tratti sottesi alla patologia di personalità.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Livesley et al. e Clark et al. hanno individuato quattro fattori che sembrano rappresentare la grande varietà di caratteristiche e di sintomi associati a tutti i disturbi di personalità: 1. disregolazione emozionale, 2. comportamento dissociale; 3. inibizione (inhibitedness); 4. compulsività. Questo approccio potrebbe costituire la base per un modello integrativo dimensionale ed essere incluso nel prossimo DSM-V. Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: Clark LA, Livesley WJ, Schroeder ML, Irish S. The structure of maladaptive personality traits: convergent validity between two systems. Psychol Assess 1996; 8: Livesley et al. e Clark et al. hanno individuato quattro fattori che sembrano rappresentare la grande varietà di caratteristiche e di sintomi associati a tutti i disturbi di personalità: 1. disregolazione emozionale, 2. comportamento dissociale; 3. inibizione (inhibitedness); 4. compulsività. Questo approccio potrebbe costituire la base per un modello integrativo dimensionale ed essere incluso nel prossimo DSM-V. Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: Clark LA, Livesley WJ, Schroeder ML, Irish S. The structure of maladaptive personality traits: convergent validity between two systems. Psychol Assess 1996; 8:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA Questo approccio presenta una serie di vantaggi, infatti può: a.fornire una migliore comprensione del disturbo di personalità in termini di fattori noti per influenzare lo sviluppo dei tratti di personalità ed il passaggio dal temperamento infantile alla personalità adulta; b.fornire la possibilità di integrare in una teorizzazione più ampia i diversi fattori etio-patogenetici alla base dei tratti di personalità; c.utilizzare le misure psicometriche dei tratti già applicate sui modelli esistenti; d.aiutare a individuare e definire le diverse patologie di personalità che attualmente sono non descrivibili nei termini categoriali oggi in uso. Mervielde I, De Clercq B, De Fruyt F, Van Leeuwen K. Temperament, personality, and developmental psychopathology as childhood antecedents of personality disorders. J Personal Disord 2005; 19: Questo approccio presenta una serie di vantaggi, infatti può: a.fornire una migliore comprensione del disturbo di personalità in termini di fattori noti per influenzare lo sviluppo dei tratti di personalità ed il passaggio dal temperamento infantile alla personalità adulta; b.fornire la possibilità di integrare in una teorizzazione più ampia i diversi fattori etio-patogenetici alla base dei tratti di personalità; c.utilizzare le misure psicometriche dei tratti già applicate sui modelli esistenti; d.aiutare a individuare e definire le diverse patologie di personalità che attualmente sono non descrivibili nei termini categoriali oggi in uso. Mervielde I, De Clercq B, De Fruyt F, Van Leeuwen K. Temperament, personality, and developmental psychopathology as childhood antecedents of personality disorders. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Esempi di approcci dimensionali di tratto comprendono: 1. il modello a cinque fattori (FFM) della personalità Costa PT, McCrae RR. Revised NEO-Personality Inventory NEO-PI-R and NEO Five Factor Inventory FFI manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp il modello a sette fattori di Cloninger Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: Farabaugh A, Ongur D, Fava M, et al. Personality disorders and the Tridimensional Personality Questionnaire factors in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005; 193: Esempi di approcci dimensionali di tratto comprendono: 1. il modello a cinque fattori (FFM) della personalità Costa PT, McCrae RR. Revised NEO-Personality Inventory NEO-PI-R and NEO Five Factor Inventory FFI manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp il modello a sette fattori di Cloninger Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: Farabaugh A, Ongur D, Fava M, et al. Personality disorders and the Tridimensional Personality Questionnaire factors in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005; 193:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il modello dei cinque fattori di personalità è un modo semplice ed apprezzato per descrivere i principali tratti di personalità. I cinque settori principali di questo modello sono generalmente indicati come: 1. nevrosi contro stabilità emotiva; 2. estroversione contro introversione; 3. apertura contro chiusura all’esperienza; 4. gentilezza contro antagonismo; 5. coscienziosità contro negligenza. Il modello dei cinque fattori di personalità è un modo semplice ed apprezzato per descrivere i principali tratti di personalità. I cinque settori principali di questo modello sono generalmente indicati come: 1. nevrosi contro stabilità emotiva; 2. estroversione contro introversione; 3. apertura contro chiusura all’esperienza; 4. gentilezza contro antagonismo; 5. coscienziosità contro negligenza. Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp Allik J. Personality dimensions across cultures. J Personal Disord 2005; 19: Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp Allik J. Personality dimensions across cultures. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La struttura gerarchica dei tratti FFM (cioè, i domini di ordine superiore e le sfaccettature di ordine inferiore), è stato replicato su entrambe le popolazioni quella non clinica e quella clinica ed attraverso le culture. Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp Allik J. Personality dimensions across cultures. J Personal Disord 2005; 19: Inoltre, l'evidenza suggerisce una base ereditaria e biologica sia per i tratti FFM di ordine superiore che di ordine inferiore. Ciò indica che queste caratteristiche possono essere importanti fattori eziologici con implicazioni nel trattamento dei DP. Jang KL, McCrae RR, Angleitner A, et al. Heritability of facet-level traits in a cross-cultural twin sample: support for a hierarchical model of personality. J Pers Soc Psychol 1998; 74: La struttura gerarchica dei tratti FFM (cioè, i domini di ordine superiore e le sfaccettature di ordine inferiore), è stato replicato su entrambe le popolazioni quella non clinica e quella clinica ed attraverso le culture. Widiger TA, Costa PT. Five-factor model personality disorder research. In: Costa PT Jr, Widiger TA, editors. Personality disorders and the five-factor model of personality, 2nd edition. Washington, DC: American Psychological Association; pp Allik J. Personality dimensions across cultures. J Personal Disord 2005; 19: Inoltre, l'evidenza suggerisce una base ereditaria e biologica sia per i tratti FFM di ordine superiore che di ordine inferiore. Ciò indica che queste caratteristiche possono essere importanti fattori eziologici con implicazioni nel trattamento dei DP. Jang KL, McCrae RR, Angleitner A, et al. Heritability of facet-level traits in a cross-cultural twin sample: support for a hierarchical model of personality. J Pers Soc Psychol 1998; 74:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Un gran numero di studi ha dimostrato che i cinque fattori FFM descrivono i disturbi di personalità e che la maggior parte dei disturbi di personalità sono associati ad aumenti dei livelli di: 1.Nevrosi; 2.Introversione; 3.Antagonismo; 4.Negligenza. Ancora più importante, sembra che i disturbi della personalità propriamente detti possono essere distinti dai modelli di relazioni di primo ordine cioè dalle sfaccettature a livello di tratto. Dyce JA, O'Connor BP. Personality disorders and the five-factor model: a test of facet-level predictions. J Personal Disord 1998; 12: Miller JD, Bagby RM, Pilkonis PA. A comparison of the validity of the five-factor model (FFM) personality disorder prototypes using FFM self-report and interview measures. Psychol Assess 2005; 17: Trull TJ, Widiger TA, Burr R. A structured interview for the assessment of the five factor model of personality: facet-level relations to the Axis II personality disorders. J Pers 2001; 69: Un gran numero di studi ha dimostrato che i cinque fattori FFM descrivono i disturbi di personalità e che la maggior parte dei disturbi di personalità sono associati ad aumenti dei livelli di: 1.Nevrosi; 2.Introversione; 3.Antagonismo; 4.Negligenza. Ancora più importante, sembra che i disturbi della personalità propriamente detti possono essere distinti dai modelli di relazioni di primo ordine cioè dalle sfaccettature a livello di tratto. Dyce JA, O'Connor BP. Personality disorders and the five-factor model: a test of facet-level predictions. J Personal Disord 1998; 12: Miller JD, Bagby RM, Pilkonis PA. A comparison of the validity of the five-factor model (FFM) personality disorder prototypes using FFM self-report and interview measures. Psychol Assess 2005; 17: Trull TJ, Widiger TA, Burr R. A structured interview for the assessment of the five factor model of personality: facet-level relations to the Axis II personality disorders. J Pers 2001; 69:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Integrazione dei diversi modelli dimensionali Quattro fattori comuni Anche se esistono numerosi modelli dimensionali di personalità e di disturbo di personalità, è importante notare che questi modelli sono più simili tra loro di quanto essi siano diversi. A dimensioni di personalità simili vengono talora assegnati nomi diversi, mentre alcune dimensioni in un ambito teorico possono rappresentare combinazioni di dimensioni in altri modelli. Ad esempio, tutti i principali modelli dimensionali di personalità propongono una dimensione che rappresenta: 1. nevroticismo / affettività negativa / disregolazione emozionale; 2. estroversione / emotività positiva; 3. comportamento dissociale / antagonismo; 4.costrizione / compulsività / coscienziosità. Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19: Integrazione dei diversi modelli dimensionali Quattro fattori comuni Anche se esistono numerosi modelli dimensionali di personalità e di disturbo di personalità, è importante notare che questi modelli sono più simili tra loro di quanto essi siano diversi. A dimensioni di personalità simili vengono talora assegnati nomi diversi, mentre alcune dimensioni in un ambito teorico possono rappresentare combinazioni di dimensioni in altri modelli. Ad esempio, tutti i principali modelli dimensionali di personalità propongono una dimensione che rappresenta: 1. nevroticismo / affettività negativa / disregolazione emozionale; 2. estroversione / emotività positiva; 3. comportamento dissociale / antagonismo; 4.costrizione / compulsività / coscienziosità. Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Integrazione dei diversi modelli dimensionali In tutti i principali modelli dimensionali di personalità e di patologia della personalità in cui sono state confrontate empiricamente, dimensioni 'condivise' di ordine superiore tendono ad emergere. Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19: Potrebbe essere giunto il tempo per i 'dimensionalisti' di cominciare ad esplorare il modo in cui questi modelli misurano le gerarchie di tratto, ma anche di iniziare a integrare i dati nosologici con le scoperte empiriche che includono specifici fattori eziologici neurobiologici e genetici sottesi ai disturbi di personalità. Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: Clark LA, Livesley WJ, Schroeder ML, Irish S. The structure of maladaptive personality traits: convergent validity between two systems. Psychol Assess 1996; 8: Mervielde I, De Clercq B, De Fruyt F, Van Leeuwen K. Temperament, personality, and developmental psychopathology as childhood antecedents of personality disorders. J Personal Disord 2005; 19: Integrazione dei diversi modelli dimensionali In tutti i principali modelli dimensionali di personalità e di patologia della personalità in cui sono state confrontate empiricamente, dimensioni 'condivise' di ordine superiore tendono ad emergere. Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19: Potrebbe essere giunto il tempo per i 'dimensionalisti' di cominciare ad esplorare il modo in cui questi modelli misurano le gerarchie di tratto, ma anche di iniziare a integrare i dati nosologici con le scoperte empiriche che includono specifici fattori eziologici neurobiologici e genetici sottesi ai disturbi di personalità. Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: Clark LA, Livesley WJ, Schroeder ML, Irish S. The structure of maladaptive personality traits: convergent validity between two systems. Psychol Assess 1996; 8: Mervielde I, De Clercq B, De Fruyt F, Van Leeuwen K. Temperament, personality, and developmental psychopathology as childhood antecedents of personality disorders. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Verso il DSM V… Poche e deboli evidenze scientifiche sostengono che il modello categoriale di disturbo di personalità sia preferibile sul piano clinico e teorico ad un modello dimensionale di patologia della personalità. Un sistema dimensionale di diagnosi, si può facilmente convertire in un modello categoriale, più elastico ed utile clinicamente, applicando specifiche soglie e definiti “cut off”. Non è possibile invece trasformare un sistema categoriale, basato su presenza o assenza di determinati segni o sintomi, in modo da espanderlo in termini propriamente dimensionali. Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19: Verso il DSM V… Poche e deboli evidenze scientifiche sostengono che il modello categoriale di disturbo di personalità sia preferibile sul piano clinico e teorico ad un modello dimensionale di patologia della personalità. Un sistema dimensionale di diagnosi, si può facilmente convertire in un modello categoriale, più elastico ed utile clinicamente, applicando specifiche soglie e definiti “cut off”. Non è possibile invece trasformare un sistema categoriale, basato su presenza o assenza di determinati segni o sintomi, in modo da espanderlo in termini propriamente dimensionali. Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, et al. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Verso il DSM V… In accordo con Widiger et al., sarebbe opportuno adottare una rappresentazione dimensionale per tratti del disturbo della personalità, magari inizialmente utilizzando questo sistema in aggiunta al sistema categoriale DSM. Un approccio dimensionale risolverebbe i problemi del sistema categoriale DSM-IV-TR circa i disturbi di personalità, tra cui: la diagnosi di co-occorrenza di diversi disturbi di personalità; l’eterogeneità dei soggetti inseriti nella stessa diagnosi; le distinzioni tra comorbidità vere ed artefatti da sistema diagnostico; l’insufficiente elasticità del sistema nella descrizione di un ampio numero di pazienti. Verso il DSM V… In accordo con Widiger et al., sarebbe opportuno adottare una rappresentazione dimensionale per tratti del disturbo della personalità, magari inizialmente utilizzando questo sistema in aggiunta al sistema categoriale DSM. Un approccio dimensionale risolverebbe i problemi del sistema categoriale DSM-IV-TR circa i disturbi di personalità, tra cui: la diagnosi di co-occorrenza di diversi disturbi di personalità; l’eterogeneità dei soggetti inseriti nella stessa diagnosi; le distinzioni tra comorbidità vere ed artefatti da sistema diagnostico; l’insufficiente elasticità del sistema nella descrizione di un ampio numero di pazienti.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? C'è un accordo generale per la rilevanza di quattro ambiti di ordine superiore nel funzionamento della personalità che sono chiaramente legati alla patologia di personalità: 1.nevrosi / affettività negativa / disregolazione emozionale; 2.estroversione / emotività positiva; 3.comportamento dissociale / antagonismo; 4.costrizione / compulsività / coscienziosità. Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19: Quale sistema dimensionale adottare ? C'è un accordo generale per la rilevanza di quattro ambiti di ordine superiore nel funzionamento della personalità che sono chiaramente legati alla patologia di personalità: 1.nevrosi / affettività negativa / disregolazione emozionale; 2.estroversione / emotività positiva; 3.comportamento dissociale / antagonismo; 4.costrizione / compulsività / coscienziosità. Trull TJ, Durrett CA. Categorical and dimensional models of personality disorder. Ann Rev Clin Psychol 2005; 1: Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? Questi tratti di personalità sono stati riconosciuti per decenni e hanno dimostrato di essere importanti sia per le varianti normali sia per quelle patologiche di personalità. Gli individui possono essere descritti usando queste dimensioni maggiori, oltre ad utilizzare le sfaccettature o “subtraits” di queste dimensioni. Tale descrizione è coerente con l'evidenza che le caratteristiche di personalità degli individui differiscono in grado, non in natura. La ricerca sui disturbi di personalità ha stabilito correlati psicosociali, neurobiologici e genetici per questi tratti. L'integrazione di questi risultati di ricerca sui disturbi di personalità può essere di grande importanza per le valutazioni eziopatogenetiche ma anche per il trattamento della patologia. Quale sistema dimensionale adottare ? Questi tratti di personalità sono stati riconosciuti per decenni e hanno dimostrato di essere importanti sia per le varianti normali sia per quelle patologiche di personalità. Gli individui possono essere descritti usando queste dimensioni maggiori, oltre ad utilizzare le sfaccettature o “subtraits” di queste dimensioni. Tale descrizione è coerente con l'evidenza che le caratteristiche di personalità degli individui differiscono in grado, non in natura. La ricerca sui disturbi di personalità ha stabilito correlati psicosociali, neurobiologici e genetici per questi tratti. L'integrazione di questi risultati di ricerca sui disturbi di personalità può essere di grande importanza per le valutazioni eziopatogenetiche ma anche per il trattamento della patologia.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? Molto lavoro resta da fare per facilitare l'adozione di un unico e nuovo modello dimensionale dei disturbi di personalità. La prospettiva dimensionale deve essere accettata sia dagli psicopatologi teorici che studiano tali disturbi sia dai clinici che valutano e trattano queste condizioni. First MB. Clinical utility: a prerequisite for the adoption of a dimensional approach in DSM. J Abnorm Psychol 2005; 114: Kupfer DJ. Dimensional models for research and diagnosis: a current dilemma. J Abnorm Psychol 2005; 114: Verheul R. Clinical utility for dimensional models for personality pathology. J Personal Disord 2005; 19: [ Quale sistema dimensionale adottare ? Molto lavoro resta da fare per facilitare l'adozione di un unico e nuovo modello dimensionale dei disturbi di personalità. La prospettiva dimensionale deve essere accettata sia dagli psicopatologi teorici che studiano tali disturbi sia dai clinici che valutano e trattano queste condizioni. First MB. Clinical utility: a prerequisite for the adoption of a dimensional approach in DSM. J Abnorm Psychol 2005; 114: Kupfer DJ. Dimensional models for research and diagnosis: a current dilemma. J Abnorm Psychol 2005; 114: Verheul R. Clinical utility for dimensional models for personality pathology. J Personal Disord 2005; 19: [

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? Esistono tre diverse questioni che devono essere affrontate. 1. In primo luogo vi è la percezione che i modelli dimensionali sono più ingombranti e meno semplici da usare. Molti preferiscono i sistemi categorici, perché le decisioni cliniche sono spesso categoriche (per esempio, diagnosi Si/No, Trattamento Si/No). I sistemi dimensionali possono essere, convertiti per meglio adattarsi ai bisogni decisionali / categoriali, a condizione che si condividano specifici e chiari cut-off e siano disponibili adeguati algoritmi decisionali. Inoltre, nella misura in cui i modelli dimensionali forniscono una descrizione più affidabile e valida dei pazienti, questi modelli saranno preferibili tanto dai clinici quanto dai ricercatori. Quale sistema dimensionale adottare ? Esistono tre diverse questioni che devono essere affrontate. 1. In primo luogo vi è la percezione che i modelli dimensionali sono più ingombranti e meno semplici da usare. Molti preferiscono i sistemi categorici, perché le decisioni cliniche sono spesso categoriche (per esempio, diagnosi Si/No, Trattamento Si/No). I sistemi dimensionali possono essere, convertiti per meglio adattarsi ai bisogni decisionali / categoriali, a condizione che si condividano specifici e chiari cut-off e siano disponibili adeguati algoritmi decisionali. Inoltre, nella misura in cui i modelli dimensionali forniscono una descrizione più affidabile e valida dei pazienti, questi modelli saranno preferibili tanto dai clinici quanto dai ricercatori.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? 2. In secondo luogo, come sarà possibile stabilire i “cut off” più opportuni ? La maggior parte dei clinici e degli studiosi concorda sul fatto che la patologia di personalità non dipende semplicemente da un elevarsi di alcuni tratti ma deriva dalla presenza di tratti di personalità disadattivi che causano significativo disagio o menomazione. Quindi, un punteggio ed un cut-off per indicare alti livelli di un tratto non è sufficiente a porre diagnosi di DP. Con il tratto deve essere presente soggettivo disagio o menomazione, ma cosa costituisce un 'significativo' disagio o menomazione? È necessario lavorare sullo sviluppo di buone misure di sofferenza soggettiva, di disagio o di menomazione correlati ai tratti di personalità da utilizzare nel definire il disturbo di personalità. Trull TJ. Dimensional models of personality disorder: coverage and cutoffs. J Personal Disord 2005; 19: Quale sistema dimensionale adottare ? 2. In secondo luogo, come sarà possibile stabilire i “cut off” più opportuni ? La maggior parte dei clinici e degli studiosi concorda sul fatto che la patologia di personalità non dipende semplicemente da un elevarsi di alcuni tratti ma deriva dalla presenza di tratti di personalità disadattivi che causano significativo disagio o menomazione. Quindi, un punteggio ed un cut-off per indicare alti livelli di un tratto non è sufficiente a porre diagnosi di DP. Con il tratto deve essere presente soggettivo disagio o menomazione, ma cosa costituisce un 'significativo' disagio o menomazione? È necessario lavorare sullo sviluppo di buone misure di sofferenza soggettiva, di disagio o di menomazione correlati ai tratti di personalità da utilizzare nel definire il disturbo di personalità. Trull TJ. Dimensional models of personality disorder: coverage and cutoffs. J Personal Disord 2005; 19:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? 3. La terza questione importante che deve essere affrontato è quello della estensione diagnostica. Non è vero che i 10 disturbi “ufficiali” di personalità presentati nel DSM-IV TR rappresentano tutte le forme di patologia della personalità che il medico si trova ad affrontare e trattare. Il disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS) è una delle diagnosi di personalità più frequentemente assegnata in ambito clinico. Ciò indica la necessità di considerare altre varianti della patologia di personalità nella nostra nomenclatura diagnostica. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161: Quale sistema dimensionale adottare ? 3. La terza questione importante che deve essere affrontato è quello della estensione diagnostica. Non è vero che i 10 disturbi “ufficiali” di personalità presentati nel DSM-IV TR rappresentano tutte le forme di patologia della personalità che il medico si trova ad affrontare e trattare. Il disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS) è una delle diagnosi di personalità più frequentemente assegnata in ambito clinico. Ciò indica la necessità di considerare altre varianti della patologia di personalità nella nostra nomenclatura diagnostica. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Quale sistema dimensionale adottare ? 3. I modelli dimensionali che non sono legati in modo diretto alle concettualizzazioni DSM-IV di Disturbo di Personalità diagnosi possono facilitare la ricerca di nuove diagnosi in questo ambito. Ci possono essere importanti varietà di patologia della personalità trascurate a causa dell'adesione al sistema diagnostico del DSM. In ciò i modelli dimensionali conferiscono un certo vantaggio, ma alla fine, si deve dimostrare con quali frequenze si verificano queste altre varietà di patologia della personalità nelle situazioni cliniche reali al fine di giustificare per esse la ricerca e la messa a fuoco di un adeguato trattamento. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161: Quale sistema dimensionale adottare ? 3. I modelli dimensionali che non sono legati in modo diretto alle concettualizzazioni DSM-IV di Disturbo di Personalità diagnosi possono facilitare la ricerca di nuove diagnosi in questo ambito. Ci possono essere importanti varietà di patologia della personalità trascurate a causa dell'adesione al sistema diagnostico del DSM. In ciò i modelli dimensionali conferiscono un certo vantaggio, ma alla fine, si deve dimostrare con quali frequenze si verificano queste altre varietà di patologia della personalità nelle situazioni cliniche reali al fine di giustificare per esse la ricerca e la messa a fuoco di un adeguato trattamento. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Conclusioni ? Si può nutrire un cauto ottimismo sul futuro dei modelli dimensionali di descrizione della patologia di personalità. I ricercatori hanno dimostrato che i principali modelli dimensionali basati sulla descrizione dei tratti di personalità sono effettivamente rilevanti nella pratica clinica e che quattro tratti di personalità importanti o dimensioni, che sono pertinenti alla patologia di personalità, possono essere identificati attraverso modelli dimensionali diversi ed alternativi. Nella diagnosi di disturbo di personalità vanno integrate le informazioni circa i tratti di personalità più rilevanti ma soprattutto va evidenziato il grado di disagio o menomazione correlato. La nostra speranza è che i cambiamenti adottati nel DSM-V siano orientati secondo le considerazioni qui fatte, conseguenziali ai progressi scientifici appena sintetizzati. Ciò potrebbe portare ad un miglioramento nella comprensione etiopatogenetica, nella diagnosi e nel trattamento della patologia di personalità. Conclusioni ? Si può nutrire un cauto ottimismo sul futuro dei modelli dimensionali di descrizione della patologia di personalità. I ricercatori hanno dimostrato che i principali modelli dimensionali basati sulla descrizione dei tratti di personalità sono effettivamente rilevanti nella pratica clinica e che quattro tratti di personalità importanti o dimensioni, che sono pertinenti alla patologia di personalità, possono essere identificati attraverso modelli dimensionali diversi ed alternativi. Nella diagnosi di disturbo di personalità vanno integrate le informazioni circa i tratti di personalità più rilevanti ma soprattutto va evidenziato il grado di disagio o menomazione correlato. La nostra speranza è che i cambiamenti adottati nel DSM-V siano orientati secondo le considerazioni qui fatte, conseguenziali ai progressi scientifici appena sintetizzati. Ciò potrebbe portare ad un miglioramento nella comprensione etiopatogenetica, nella diagnosi e nel trattamento della patologia di personalità.

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Grazie per l’attenzione ! Slides disponibili su www. salus. it Sezione di psichiatria

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Secondo i modelli neurobiologici dei disturbi di personalità i comportamenti pervasivi e ripetitivi, continuati e stereotipati, tipici dei disturbi di personalità, vanno considerati alla stregua di dimensioni psicopatologiche, funzionalmente correlate a : 1. specifici fattori neurobiologici (temperamento); 2. fattori psicologici e sociali (carattere). POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Secondo i modelli neurobiologici dei disturbi di personalità i comportamenti pervasivi e ripetitivi, continuati e stereotipati, tipici dei disturbi di personalità, vanno considerati alla stregua di dimensioni psicopatologiche, funzionalmente correlate a : 1. specifici fattori neurobiologici (temperamento); 2. fattori psicologici e sociali (carattere).

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 L’avvento di un’interpretazione della malattia mentale, in termini di continuum sindromico e di spettro psicopatologico, ha modificato l’obiettivo stesso dell’approccio farmacoterapeutico. La terapia farmacologica, in psichiatria oggigiorno, non è più indirizzata al trattamento della categoria nosografica ma è orientata, più selettivamente, al trattamento delle singole dimensioni, che caratterizzano la sintomatologia clinica del singolo paziente. L’avvento di un’interpretazione della malattia mentale, in termini di continuum sindromico e di spettro psicopatologico, ha modificato l’obiettivo stesso dell’approccio farmacoterapeutico. La terapia farmacologica, in psichiatria oggigiorno, non è più indirizzata al trattamento della categoria nosografica ma è orientata, più selettivamente, al trattamento delle singole dimensioni, che caratterizzano la sintomatologia clinica del singolo paziente. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità DBP, per esempio, gli obiettivi della psico-farmaco- terapia sono rappresentati, perciò, dalle dimensioni psicopatologiche e dalle disfunzioni neuro-biologiche sottese a: 1. disturbi percettivo/cognitivi; 2. affettività instabile; 3. impulsività comportamentale; 1. ansia e sue manifestazioni. Tali dimensioni psicopatologiche possono essere considerate tanto condizioni di vulnerabilità di tratto quanto fattori di scompenso psicopatologico acuto. Nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità DBP, per esempio, gli obiettivi della psico-farmaco- terapia sono rappresentati, perciò, dalle dimensioni psicopatologiche e dalle disfunzioni neuro-biologiche sottese a: 1. disturbi percettivo/cognitivi; 2. affettività instabile; 3. impulsività comportamentale; 1. ansia e sue manifestazioni. Tali dimensioni psicopatologiche possono essere considerate tanto condizioni di vulnerabilità di tratto quanto fattori di scompenso psicopatologico acuto. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il modello psicobiologico di Siever e Davis riconduce i disturbi d’Asse I e d’Asse II ad una stessa matrice neuro- funzionale. In quest’ottica, le alterazioni neurobiologiche correlate: 1. all’organizzazione cognitivo-percettiva, 2.alla regolazione affettiva, 3.al controllo degli impulsi e dell’aggressività, 4.alla regolazione dell’ansia e dell’inibizione, rappresentano le dimensioni psicobiologiche di base. Il modello psicobiologico di Siever e Davis riconduce i disturbi d’Asse I e d’Asse II ad una stessa matrice neuro- funzionale. In quest’ottica, le alterazioni neurobiologiche correlate: 1. all’organizzazione cognitivo-percettiva, 2.alla regolazione affettiva, 3.al controllo degli impulsi e dell’aggressività, 4.alla regolazione dell’ansia e dell’inibizione, rappresentano le dimensioni psicobiologiche di base. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Nel modello psicobiologico di Siever e Davis tali dimensioni costituiscono uno spettro psicopatologico, un continuum sindromico, ai cui estremi si collocano da un lato i disturbi psicopatologici più gravi, classificati nel DSM IV in Asse I quali: schizofrenia, disturbi dell'umore, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi ansiosi; dall'altro le pervasive, lievi e persistenti alterazioni sottese alle disfunzioni sociali, occupazionali ed interpersonali, proprie dei disturbi di personalità, classificate nel DSM IV in Asse II. Nel modello psicobiologico di Siever e Davis tali dimensioni costituiscono uno spettro psicopatologico, un continuum sindromico, ai cui estremi si collocano da un lato i disturbi psicopatologici più gravi, classificati nel DSM IV in Asse I quali: schizofrenia, disturbi dell'umore, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi ansiosi; dall'altro le pervasive, lievi e persistenti alterazioni sottese alle disfunzioni sociali, occupazionali ed interpersonali, proprie dei disturbi di personalità, classificate nel DSM IV in Asse II. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il tono dopaminergico cerebrale sembra modulare funzionalmente la dimensione cognitivo/percettiva, che delinea un continuum tra i disturbi psicotici e i disturbi patogeneticamente correlati, sottesi alle alterazioni dell’information processing, presenti nei disturbi di personalità del Cluster A, soprattutto nei disturbi schizoide e schizotipico. La dimensione impulsività/aggressività sembra essere funzionalmente correlata ad una riduzione del tono serotoninergico cerebrale. Tale dimensione può esprimersi come tratto di personalità, con comportamenti impulsivi, in particolare del DBP e negli altri disturbi del Cluster B o come disturbo del controllo degli impulsi, quando appare maggiormente rilevante sul piano psicopatologico. Il tono dopaminergico cerebrale sembra modulare funzionalmente la dimensione cognitivo/percettiva, che delinea un continuum tra i disturbi psicotici e i disturbi patogeneticamente correlati, sottesi alle alterazioni dell’information processing, presenti nei disturbi di personalità del Cluster A, soprattutto nei disturbi schizoide e schizotipico. La dimensione impulsività/aggressività sembra essere funzionalmente correlata ad una riduzione del tono serotoninergico cerebrale. Tale dimensione può esprimersi come tratto di personalità, con comportamenti impulsivi, in particolare del DBP e negli altri disturbi del Cluster B o come disturbo del controllo degli impulsi, quando appare maggiormente rilevante sul piano psicopatologico. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 L'instabilità affettiva sembra essere correlata al tono serotoninergico, colinergico e noradrenergico cerebrale. Tale instabilità rappresenta la dimensione psicopatologica, che caratterizza i disturbi affettivi maggiori (DSM IV - Asse I), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare il DBP e quell’istrionico (DSM IV - Asse II). La dimensione ansia/inibizione è funzionalmente connessa alle attività modulate dal GABA e dalla Noradrenalina. Tale dimensione connota i disturbi d'ansia (DSM IV - Asse l), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare i disturbi del cluster C (DSM IV - Asse II). L'instabilità affettiva sembra essere correlata al tono serotoninergico, colinergico e noradrenergico cerebrale. Tale instabilità rappresenta la dimensione psicopatologica, che caratterizza i disturbi affettivi maggiori (DSM IV - Asse I), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare il DBP e quell’istrionico (DSM IV - Asse II). La dimensione ansia/inibizione è funzionalmente connessa alle attività modulate dal GABA e dalla Noradrenalina. Tale dimensione connota i disturbi d'ansia (DSM IV - Asse l), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare i disturbi del cluster C (DSM IV - Asse II). POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La teorizzazione di Siever e Davis non manca di una sua intrinseca persuasività, tuttavia questo modello psicobiologico è stato correttamente ed acutamente criticato da Widiger (1992), che lo considera applicabile solo ad alcuni disturbi di personalità, in particolare al disturbo schizotipico, paranoide e borderline, perché non tutti i disturbi di personalità possono essere considerati aspetti di continuum spettrale, rispetto a disturbi d’Asse I. La teorizzazione di Siever e Davis non manca di una sua intrinseca persuasività, tuttavia questo modello psicobiologico è stato correttamente ed acutamente criticato da Widiger (1992), che lo considera applicabile solo ad alcuni disturbi di personalità, in particolare al disturbo schizotipico, paranoide e borderline, perché non tutti i disturbi di personalità possono essere considerati aspetti di continuum spettrale, rispetto a disturbi d’Asse I. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il modello neurobiologico d’apprendimento, proposto da Cloninger ( ) è basato su studi psicometrici e genetici, studi neurofarmacologici e neuro­ comportamentali, svolti sulla popolazione generale. Esso riconosce alla base della struttura di personalità, normale e patologica, tre fondamentali dimensioni temperamentali: 1. novelty seeking; 2. harm avoidance; 3. reward dependence. Secondo questa prima modellistica tridimensionale, di Cloninger, ognuna di queste dimensioni sarebbe correlata, funzionalmen-te, ad un sistema neurobiologico, modulato da uno specifico neurotrasmettitore. Il modello neurobiologico d’apprendimento, proposto da Cloninger ( ) è basato su studi psicometrici e genetici, studi neurofarmacologici e neuro­ comportamentali, svolti sulla popolazione generale. Esso riconosce alla base della struttura di personalità, normale e patologica, tre fondamentali dimensioni temperamentali: 1. novelty seeking; 2. harm avoidance; 3. reward dependence. Secondo questa prima modellistica tridimensionale, di Cloninger, ognuna di queste dimensioni sarebbe correlata, funzionalmen-te, ad un sistema neurobiologico, modulato da uno specifico neurotrasmettitore. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La dimensione temperamentale “novelty seeking” identifica il bisogno d’eccitamento, in risposta a nuovi stimoli o a fonti di potenziale ricompensa. La dimensione “harm avoidance” rappresenta la tendenza a rispondere intensamente agli stimoli avversivi, ad apprendere l’inibizione dei comportamenti, che possono indurre pericolo, ad evitare, perciò, novità, punizioni e frustrazioni. La dimensione “reward dependence” rappresenta la tendenza a rispondere, intensamente, agli stimoli gratificanti, ai segnali di ricompensa, ai segnali d’approvazione sociale, ritardando l’estinzione dei comportamenti, correlati alla ricompensa e/o all'evitamento della punizione. La dimensione temperamentale “novelty seeking” identifica il bisogno d’eccitamento, in risposta a nuovi stimoli o a fonti di potenziale ricompensa. La dimensione “harm avoidance” rappresenta la tendenza a rispondere intensamente agli stimoli avversivi, ad apprendere l’inibizione dei comportamenti, che possono indurre pericolo, ad evitare, perciò, novità, punizioni e frustrazioni. La dimensione “reward dependence” rappresenta la tendenza a rispondere, intensamente, agli stimoli gratificanti, ai segnali di ricompensa, ai segnali d’approvazione sociale, ritardando l’estinzione dei comportamenti, correlati alla ricompensa e/o all'evitamento della punizione. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 In particolare, il “ sistema d’attivazione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della dopamina, il “ sistema d’inibizione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della serotonina ed il “sistema di perseverazione comportamentale” sotto il controllo funzionale della noradrenalina. Le variazioni, in eccesso o in difetto, di queste dimensioni temperamentali possono configurare coerentemente diversi disturbi di personalità, classificati secondo i criteri del DSM, ma non si adeguano sufficientemente a questo modello il disturbo schizotipico ed il disturbo paranoide, che Cloninger correla funzionalmente ad alterazioni dell’information processing. In particolare, il “ sistema d’attivazione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della dopamina, il “ sistema d’inibizione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della serotonina ed il “sistema di perseverazione comportamentale” sotto il controllo funzionale della noradrenalina. Le variazioni, in eccesso o in difetto, di queste dimensioni temperamentali possono configurare coerentemente diversi disturbi di personalità, classificati secondo i criteri del DSM, ma non si adeguano sufficientemente a questo modello il disturbo schizotipico ed il disturbo paranoide, che Cloninger correla funzionalmente ad alterazioni dell’information processing. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il modello neurobiologico di Cloninger (1990) si è in seguito arricchito con l'inclusione di una quarta dimensione temperamentale, la perseveranza ( “persistence” ), in rapporto a fatica e frustrazione, in parte estratta dalla reward dependence (four dimensional model). Il modello neurobiologico di Cloninger (1993) è stato ulteriormente implementato (seven factors model) con l’introduzione di tre dimensioni caratteriali: “self- directedness”,“cooperativeness”, “self- trascendence”. La presenza d’alterazioni funzionali delle tre dimensioni caratteriali induce l’insorgere di un disturbo di personalità. Infatti, le dimensioni caratteriali bassa “self- directedness” e bassa “cooperativeness” rappresentano aspetti nucleari, di tutti i disturbi di personalità. Il modello neurobiologico di Cloninger (1990) si è in seguito arricchito con l'inclusione di una quarta dimensione temperamentale, la perseveranza ( “persistence” ), in rapporto a fatica e frustrazione, in parte estratta dalla reward dependence (four dimensional model). Il modello neurobiologico di Cloninger (1993) è stato ulteriormente implementato (seven factors model) con l’introduzione di tre dimensioni caratteriali: “self- directedness”,“cooperativeness”, “self- trascendence”. La presenza d’alterazioni funzionali delle tre dimensioni caratteriali induce l’insorgere di un disturbo di personalità. Infatti, le dimensioni caratteriali bassa “self- directedness” e bassa “cooperativeness” rappresentano aspetti nucleari, di tutti i disturbi di personalità. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Il modello psicobiologico di Siever e Davis e quello neurobiologico di Cloninger non sono sovrapponibili. Non è possibile, in altre parole, sovrapporre le dimensioni della personalità normale, proprie del modello di Cloninger, con le dimensioni psicopatologiche, proprie del modello di Siever e Davis. Sono state cercate utili correlazioni tra i due modelli, che restano tuttora incompatibili reciprocamente. Per esempio, la dimensione ansia/inibizione del modello di Siever e Davis, si correla con l’alta “harm avoidance” del modello di Cloninger. La dimensione impulsività/aggressività si correla con una bassa “harm avoidance” ed un’alta “novelty seeking”. La dimensione instabilità affettiva sembra correlarsi, significativamente, con un’alta “reward dependence”. Il modello psicobiologico di Siever e Davis e quello neurobiologico di Cloninger non sono sovrapponibili. Non è possibile, in altre parole, sovrapporre le dimensioni della personalità normale, proprie del modello di Cloninger, con le dimensioni psicopatologiche, proprie del modello di Siever e Davis. Sono state cercate utili correlazioni tra i due modelli, che restano tuttora incompatibili reciprocamente. Per esempio, la dimensione ansia/inibizione del modello di Siever e Davis, si correla con l’alta “harm avoidance” del modello di Cloninger. La dimensione impulsività/aggressività si correla con una bassa “harm avoidance” ed un’alta “novelty seeking”. La dimensione instabilità affettiva sembra correlarsi, significativamente, con un’alta “reward dependence”. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 L’attuale modellistica personologica va considerata fortemente condizionata dalle nostre attuali conoscenze, in ambito neurobiologico. Scarso rilievo è dato, in questi modelli, al ruolo svolto dalla neuromodulazione peptidergica cerebrale (CRH, galanina, somatostatina, CCK, endorfine) nel determinismo biologico dei tratti di personalità. (Corrigan et al, 2000) E’ verosimile che alterazioni funzionali dei meccanismi centrali di controllo della omeostasi edonica ( disedonia ) possano giocare un ruolo fondamentale nella vulnerabilità e/o nell’insorgenza di specifici quadri psicopatologici. (Koob, 1999; Manna et al. 2003) L’attuale modellistica personologica va considerata fortemente condizionata dalle nostre attuali conoscenze, in ambito neurobiologico. Scarso rilievo è dato, in questi modelli, al ruolo svolto dalla neuromodulazione peptidergica cerebrale (CRH, galanina, somatostatina, CCK, endorfine) nel determinismo biologico dei tratti di personalità. (Corrigan et al, 2000) E’ verosimile che alterazioni funzionali dei meccanismi centrali di controllo della omeostasi edonica ( disedonia ) possano giocare un ruolo fondamentale nella vulnerabilità e/o nell’insorgenza di specifici quadri psicopatologici. (Koob, 1999; Manna et al. 2003) POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La farmacoterapia, nell’ambito del trattamento dei disturbi di personalità, può trattare: 1. la comorbidità d’Asse I; 2. il disturbo di personalità in sé, considerato alla stregua di qualsiasi altro quadro clinico, identificato sul piano categoriale; 3. la vulnerabilità di tratto o i clusters di sintomi nucleari. (Glitlin, 1993) Storicamente, la farmacoterapia è passata dal trattare i soli disturbi d’Asse I, al trattare i disturbi di personalità, in quanto tali, al riconoscere come obiettivo privilegiato del trattamento farmacologico i sintomi nucleari, espressione di specifiche dimensioni psicopatologiche. La farmacoterapia, nell’ambito del trattamento dei disturbi di personalità, può trattare: 1. la comorbidità d’Asse I; 2. il disturbo di personalità in sé, considerato alla stregua di qualsiasi altro quadro clinico, identificato sul piano categoriale; 3. la vulnerabilità di tratto o i clusters di sintomi nucleari. (Glitlin, 1993) Storicamente, la farmacoterapia è passata dal trattare i soli disturbi d’Asse I, al trattare i disturbi di personalità, in quanto tali, al riconoscere come obiettivo privilegiato del trattamento farmacologico i sintomi nucleari, espressione di specifiche dimensioni psicopatologiche. POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA

Una prima provocazione: esistono “le malattie mentali” ? Una seconda provocazione: il concetto di diagnosi in medicina ed in psichiatria ha lo stesso valore euristico? In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori etio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisiopatologici ed anatomo- patologici. In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori etiologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici. Una prima provocazione: esistono “le malattie mentali” ? Una seconda provocazione: il concetto di diagnosi in medicina ed in psichiatria ha lo stesso valore euristico? In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori etio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisiopatologici ed anatomo- patologici. In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori etiologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO…GRAFIA E NOSO…MANIA

La nosografia in medicina Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Uno o più fattori Specifica entità nosografica etiopatogenetici Malattia 1 = Diagnosi 1 Uno o più fattori Specifica entità nosografica etiopatogenetici Malattia 2 = Diagnosi 2 La diagnosi in medicina rappresenta il riconoscimento sulla base di segni e sintomi di una specifica entità nosografica che presenta più o meno noti meccanismi etio-patogenetici sottesi a tali espressioni patologiche. Ogni diagnosi di solito è verificabile al tavolo autoptico.

La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Diagnosi Sindromica 1 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici. Diagnosi Sindromica 2

La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici. Diagnosi Sindromica 2 Diagnosi Sindromica 1

La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici. Diagnosi Sindromica 2 Diagnosi Sindromica 1

La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici. Fattore etio- patogenetico 1 Fattore etio- patogenetico 2 Fattore etio- patogenetico 3 Malattia 1 ? Malattia 2 ? Malattia 3 ? Diagnosi Sindromica 1 Diagnosi Sindromica 2

Una costellazione è un gruppo di stelle visibili correlate da una particolare configurazione. Nello spazio tridimensionale, molte delle stelle che vediamo hanno poca relazione tra di loro, ma possono apparire come raggruppate su un piano immaginario del cielo notturno. L'uomo eccelle nel trovare schemi regolari, e attraverso la storia ha raggruppato le stelle che appaiono vicine in costellazioni. Le stelle di una costellazione, raramente hanno qualche relazione astrofisica tra loro; appaiono semplicemente vicine quando sono viste dalla Terra, ma normalmente sono poste a grande distanza l'una dall'altra nello spazio. Il raggruppamento delle stelle in costellazioni è essenzialmente arbitrario, e differenti culture hanno definito differenti costellazioni. Una costellazione è un gruppo di stelle visibili correlate da una particolare configurazione. Nello spazio tridimensionale, molte delle stelle che vediamo hanno poca relazione tra di loro, ma possono apparire come raggruppate su un piano immaginario del cielo notturno. L'uomo eccelle nel trovare schemi regolari, e attraverso la storia ha raggruppato le stelle che appaiono vicine in costellazioni. Le stelle di una costellazione, raramente hanno qualche relazione astrofisica tra loro; appaiono semplicemente vicine quando sono viste dalla Terra, ma normalmente sono poste a grande distanza l'una dall'altra nello spazio. Il raggruppamento delle stelle in costellazioni è essenzialmente arbitrario, e differenti culture hanno definito differenti costellazioni. ORION VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Le costellazioni, come molti sanno, sono un sistema inventato dall'uomo per avere un comodo aiuto nell'orientamento in cielo. Si tratta però di un sistema convenzionale, e perciò quasi ogni cultura si è inventata un proprio sistema di costellazioni, popolato da figure familiari o mitologiche. Le costellazioni, come molti sanno, sono un sistema inventato dall'uomo per avere un comodo aiuto nell'orientamento in cielo. Si tratta però di un sistema convenzionale, e perciò quasi ogni cultura si è inventata un proprio sistema di costellazioni, popolato da figure familiari o mitologiche. ORION VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

In Cina il cielo occidentale è La Tigre Bianca dell'Ovest Shen = Tre stelle Zi = Becco di tartaruga In Cina il cielo occidentale è La Tigre Bianca dell'Ovest Shen = Tre stelle Zi = Becco di tartaruga Dov’è finito ORIONE, il cacciatore ?

Prima era il caos, tutte le cose erano insieme, poi venne la mente (δ ηους) e la mente creò l’ordine. (Anassagora, Diog. Laer. Vita dei Filosofi, II, cap. III) Quanto le relazioni logiche tra eventi o tra aspetti dello stesso evento rispondono ad esigenze soggettive dell’osservatore ? La razionalità occidentale può essere interpretata come una difesa dall’angoscia primordiale ? Prima era il caos, tutte le cose erano insieme, poi venne la mente (δ ηους) e la mente creò l’ordine. (Anassagora, Diog. Laer. Vita dei Filosofi, II, cap. III) Quanto le relazioni logiche tra eventi o tra aspetti dello stesso evento rispondono ad esigenze soggettive dell’osservatore ? La razionalità occidentale può essere interpretata come una difesa dall’angoscia primordiale ? VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Attualmente, i sistemi diagnostici universalmente utilizzati in Psichiatria (DSM, ICD) definiscono i disturbi mentali secondo una classificazione categoriale, cioè come entità discrete e discontinue. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Personalità schizoide Disturbo schizofrenico Disturbo schizoaffettivo Perché facciamo tanta fatica ad inserire i nostri pazienti nella loro casella nosografica? Perché nel tempo non restano nella stessa casella nosografica? Perché nessuna diagnosi (costrutto teorico) trova conferme sperimentali sulle sue basi etio- patogenetiche? Perché facciamo tanta fatica ad inserire i nostri pazienti nella loro casella nosografica? Perché nel tempo non restano nella stessa casella nosografica? Perché nessuna diagnosi (costrutto teorico) trova conferme sperimentali sulle sue basi etio- patogenetiche?

Disturbo schizofrenico Disturbo bipolare La clinica ed i dati di ricerca confermano che i quadri clinici reali non sempre (o quasi mai) sono descritti completamente da un quadro sindromico di rilevanza nosografica. Le sindromi psichiatriche condividono spesso un variabile numero di sintomi, presentano alti gradi di comorbidità e ciò rende difficile una diagnosi differenziale tra quadri diagnostici contigui, ma talora anche tra entità nosografiche apparentemente distanti. La clinica ed i dati di ricerca confermano che i quadri clinici reali non sempre (o quasi mai) sono descritti completamente da un quadro sindromico di rilevanza nosografica. Le sindromi psichiatriche condividono spesso un variabile numero di sintomi, presentano alti gradi di comorbidità e ciò rende difficile una diagnosi differenziale tra quadri diagnostici contigui, ma talora anche tra entità nosografiche apparentemente distanti. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Personalità schizoide Disturbo schizofrenico Disturbo schizoaffettivo Spettro o continuum schizofrenico Spettro o continuum schizoaffettivo (psicosi unica) Spettro o continuum schizoaffettivo (psicosi unica)

Una sindrome è una costellazione di sintomi, con particolari caratteristiche di presentazione simultanea e di durata nel tempo. I vigenti sistemi nosografici sono solo dei “Gentlement Agreement” tra esperti. Il DSM è un accordo tra “esperti” sulle caratteristiche sindromiche dei disturbi mentali, convenzionalmente definiti. La diagnosi convenzionale resta ipotetica e provvisoria e non descrive necessariamente una genuina malattia mentale, con univoci aspetti etiologici e patogenetici. Una sindrome è una costellazione di sintomi, con particolari caratteristiche di presentazione simultanea e di durata nel tempo. I vigenti sistemi nosografici sono solo dei “Gentlement Agreement” tra esperti. Il DSM è un accordo tra “esperti” sulle caratteristiche sindromiche dei disturbi mentali, convenzionalmente definiti. La diagnosi convenzionale resta ipotetica e provvisoria e non descrive necessariamente una genuina malattia mentale, con univoci aspetti etiologici e patogenetici. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ A.Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da 3 o più dei seguenti elementi: –Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; –Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; –Impulsività o incapacità a pianificare; –Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; –Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; –Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; –Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. B. L’individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale. A.Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da 3 o più dei seguenti elementi: –Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; –Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; –Impulsività o incapacità a pianificare; –Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; –Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; –Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; –Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. B. L’individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ Antisociale impulsivo, aggressivo, irresponsabile e spericolato (p.es. Pietro Gambadilegno) –Impulsività o incapacità a pianificare; –Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; –Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; –Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; Antisociale freddo “in doppiopetto” (p. es. Macchianera) –Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; –Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; –Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. Antisociale impulsivo, aggressivo, irresponsabile e spericolato (p.es. Pietro Gambadilegno) –Impulsività o incapacità a pianificare; –Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; –Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; –Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; Antisociale freddo “in doppiopetto” (p. es. Macchianera) –Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; –Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; –Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psico- farmacologico ha evidenziato variazioni di parametri largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuro- endocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. I disturbi d’ansia ed i disturbi dell’umore potrebbero essere interpretati come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico. Da un lato è possibile evidenziare l’esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall’altro l’approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici. Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psico- farmacologico ha evidenziato variazioni di parametri largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuro- endocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. I disturbi d’ansia ed i disturbi dell’umore potrebbero essere interpretati come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico. Da un lato è possibile evidenziare l’esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall’altro l’approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Si è passati da un approccio diagnostico / terapeutico rigidamente categoriale (depressione /antidepressivo; ansia/ ansiolitico; psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionale trans-nosografico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (iper- semplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum trans-nosografico. Si va, perciò, verso una visione psicopatologica disfunzionale, cambiando l’approccio diagnostico a favore di un approccio dimensionale ai disturbi mentali, anziché rigidamente categoriale. Si è passati da un approccio diagnostico / terapeutico rigidamente categoriale (depressione /antidepressivo; ansia/ ansiolitico; psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionale trans-nosografico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (iper- semplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum trans-nosografico. Si va, perciò, verso una visione psicopatologica disfunzionale, cambiando l’approccio diagnostico a favore di un approccio dimensionale ai disturbi mentali, anziché rigidamente categoriale. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

Oggigiorno, l’approccio dimensionale alla psico-farmacoterapia è considerato il modo più corretto di operare del clinico e trova il suo razionale scientifico nel crescente numero di studi che, con metodi di analisi statistica complessa (fattoriale), dimostra la “dimensionalità” della psicopatologia al di là della tradizionale nosografia categoriale. Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale. La questione del continuum psicopatologico tra disturbi psichiatrici risulta gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo. Oggigiorno, l’approccio dimensionale alla psico-farmacoterapia è considerato il modo più corretto di operare del clinico e trova il suo razionale scientifico nel crescente numero di studi che, con metodi di analisi statistica complessa (fattoriale), dimostra la “dimensionalità” della psicopatologia al di là della tradizionale nosografia categoriale. Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale. La questione del continuum psicopatologico tra disturbi psichiatrici risulta gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo. VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011

“ “ Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null’altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine.” H. M. Van Praag, 1991 " … problem with categorical models is that those who use them come to believe in them. Instead of realising that a categorical diagnosis is both provisional and hypothetical the true believer reifies it ". D. Goldberg, 1996 “N o s o l.o.g.o. m a n i a : a disorder of psychiatry.” H. M. Van Praag, 2006 “ “ Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null’altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine.” H. M. Van Praag, 1991 " … problem with categorical models is that those who use them come to believe in them. Instead of realising that a categorical diagnosis is both provisional and hypothetical the true believer reifies it ". D. Goldberg, 1996 “N o s o l.o.g.o. m a n i a : a disorder of psychiatry.” H. M. Van Praag, 2006 VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Do you know true believers in the bipolar disorder ?

VINCENZO MANNA DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ CONDOTTE AGGRESSIVE E DISTURBI PSICHIATRICI: CLINICAL GOVERNANCE E REINTEGRAZIONE SOCIALE ARICCIA ROMA 2011 Grazie ancora per l’attenzione !