“ Paramorfismi e dismorfismi del bambino e dell ’ adulto = sport si - no, quale ? “ Dott. Umberto Selleri Fisiatra - Cesena Medicina riabilitativa e sport Riccione maggio 2008 Dott. Stefano Negrini Fisiatra - Milano

Le domande dei genitori 1)Che cos ’ ha nostro/a figlio/a ? 2)Come si può curare ? 3)può praticare sport ? 4)Se s ì, quale ?

- E ’ indubbio come sia innanzitutto necessario fare una precisa “ valutazione “ diagnostica per ogni piccolo paziente - Inizialmente è molto facile trovarci di fronte ad una “ sindrome da mancato esercizio “ che gi à nel 1961 Kraus e Raab definirono “ malattia ipocinetica “ - Essa è caratterizzata dal coinvolgimento di alcuni grandi apparati ( non solo muscolo - scheletrico, ma anche cardio - respiratorio, metabolico, psicologico ) che può sfociare in quadri clinici conosciuti come “ paramorfismi dell ’ et à evolutiva “

In tali casi, sar à nostro compito tranquilizzare i genitori - sulla “ NON malattia “ dei loro figli, E nel contempo consigliare loro - sulla necessit à di intraprendere una attivit à fisica - e quale “ esercizio “ o “ sport “ praticare

Ma, in linea generale, quindi anche per bambini che non presentano una sindrome ipocinetica ( sicuramente la minoranza ) e tenendo sempre presente che è necessario previlegiare, nei bambini, “ attivit à aerobiche “ quali sono : gli esercizi che è possibile praticare nelle varie fasi dell ’ accrescimento ?

Esercizi praticabili nelle varie fasi dell ’ accrescimento : (1) Prima infanzia ( < 3 anni ) - corsi di baby-nuoto = in piscina il bambino impara a muoversi in un mezzo naturale e la muscolatura viene impegnata senza carico Seconda infanzia ( 3-6 anni ) - può praticare molti esercizi = arrampicarsi, appendersi, correre, scivolare, tirare, spingere, saltare, ecc. Importante che tutto avvenga come “ gioco “ meglio se in compagnia

Terza infanzia ( 6-12 anni ) - può iniziare una pratica sportiva da lui scelta, accompagnato da un buon istruttore ( i cosidetti “ minisport “ = minivolley, minibasket, calcetto, rugby educativo, ecc. ) Et à puberale ( circa ) - l ’ attivit à può assumere connotazioni agonistiche, ma in funzione del tipo di sport e con particolare attenzione alla salvaguardia delle cartilagini di accrescimento ed alla elasticit à dei legamenti. Esercizi praticabili nelle varie fasi dell ’ accrescimento : (2)

Quando iniziare le varie attivit à sportive ? Atletica = Verso i 5 anni : attenzione : l ’ elasticit à e motilit à articolare sono alte = con l ’ allenamento può migliorare la coordinazione. Preferire sport simmetrici Agonismo = si può iniziare dagli 8 anni - anche danza sportiva Corsa = A qualunque et à, per la corsa aerobica = migliora il sistema cardio vascolare, stimola la crescita e attiva il metabolismo Agonismo = non prima dei 12 anni

Quando iniziare le varie attivit à sportive ? Nuoto = L ’ acqua per il bambino piccolo è un ambiente quasi naturale Il “ nuoto vero “ verso i 3-4 anni Iniziale agonismo = da 9-10 anni Scherma = Gi à da 5-6 anni con attrezzi di plastica = sviluppa la coordinazione e la velocit à di movimento / attenzione : è sport asimmetrico, quindi consigliata attivit à fisica di compensazione per i distretti meno sollecitati Agonismo = dai 10 anni

Quando iniziare le varie attivit à sportive ? Sci = Dai 3-4 anni = i bambini non hanno particolari problemi con gli sci ai piedi - L ’ aria pura è salutare ai bambini Agonismo = dopo gli anni Tennis = Verso i 6-7 anni, con racchette specifiche - consigliata attivit à fisica di compensazione per i distretti meno sollecitati - sviluppa le capacit à aerobiche e la coordinazione dei movimenti - Agonismo = dopo gli 8 anni

Quando iniziare le varie attivit à sportive ? Minibasket = Dagli 8-10 anni - Agonismo = a 11 anni Pallavolo = Dai 7-8 anni = migliora le capacit à anaerobiche ( velocit à e potenza muscolare ) e la Coordinazione motoria - favorisce la socializzazione Agonismo = a 11 anni Calcio = Migliora le capacit à aerobiche e quindi la resistenza agli sforzi prolungati - favorisce la socializzazione Agonismo = circa 8 anni

- non avviare allo sport i ragazzi solo per soddisfare le aspirazioni di successo dei genitori !! - il narcisismo infantile ne rimane senz ’ altro influenzato negativamente - quindi NON diventare “ succubi “ dell ’ agonismo sportivo in et à in cui lo sport dovrebbe essere soprattutto “ attivit à fisica “ e “ gioco “ Da ricordare :

- infine che lo sviluppo della coordinazione del movimento e la capacit à di apprendere gesti nuovi e complessi dipende in gran parte dalla maturazione del sistema nervoso ed in particolare dalla mielinizzazione delle fibre nervose motorie ( che è gi à molto avanzata verso gli 8 anni, e termina verso i 18 anni ) - Gi à a 7-8 anni i bambini possono compiere attivit à motorie con un alto indice di coordinazione neuromuscolare e di motilit à articolare, imparando gesti complessi e sofisticati - Da ricordare : Curva di crescita del SNC (da Nicoletti)

Paramorfismi Al di l à ( para) della forma ( morfe ) - Sono modificazioni della simmetria dell ’ apparato locomotore che non presuppongono una alterazione della parte scheletrica - Sono per lo pi ù dei vizi di posizione che possono essere corretti cambiando postura

PARAMORFISMI DELL ’ APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO 1)ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO 2)CIFOSI CERVICO-DORSALE 3)IPERLORDOSI LOMBARE 4)VARISMO E VALGISMO DELLE GINOCCHIA 5)PIEDE PIATTO ASTENICO

ALTRI PARAMORFISMI Metabolici - Rapporto pondo-staturale sfavorevole - Alterazione dell ’ appetito - Sovrappeso corporeo - Alterazione metabolismo glicidico - Alterazione metabolismo lipidico Dell ’ apparato Cardio-circolatorio - Tachicardia da esercizio - Gittata sistolica ridotta - Potenza aerobica ridotta - Volumi polmonari ridotti - Tachipnea da esercizio Psicologici - Instabilit à emotiva - Bugie - Balbuzie - Onicofagia - ………..

L ’ atteggiamento scoliotico - Alterazione morfologica del tronco causata da una curva laterale della colonna vertebrale - Alterazione reversibile e autocorreggibile - Compare quando il soggetto assume posizioni “ in carico “ - Scompare o si riduce quando il soggetto assume posture “ fuori carico “ Può comparire per = - eterometria degli arti inferiori - stati infiammatori muscolari - dolore vertebrale e/o muscolare - alterazioni di tipo posturale

Come possiamo trattarlo - La terapia si basa sulla eliminazione della causa che lo ha prodotto = a) o compensando l ’ accorciamento dell ’ arto inferiore b) o eliminando il dolore vertebrale c) rinforzando la muscolatura del tronco d) praticando rieducazione posturale

Atteggiamento cifotico - Consiste in un aumento della cifosi dorsale, associato spesso a torace piatto o lievemente incavato - - per compensazione aumenta la lordosi lombare - la muscolatura addominale è rilassata - si associa spesso uno scivolamento delle scapole in avanti e lateralmente ed una lieve intrarotazione dell ’ arto superiore

Come possiamo trattarlo - anche in questo caso cercando di contrastare le cause che lo hanno causato, quindi : a) con rieducazione posturale b) rinforzando la muscolatura del tronco, in particolare gli estensori dorsali e gli adduttori delle scapole c) rinforzando gli addominali ed i glutei d) con sport selezionati ( ad es. sconsiglierei la bicicletta da corsa, la ginnastica artistica - attenzione alla danza classica ) : occorre potenziare e bilanciare i gruppi muscolari ( es. con il nuoto, soprattutto a dorso )

Dismorfismi = ipercifosi dorsale Si distingue dall ’ atteggiamento cifotico perch é alla base del difetto vi è una alterazione della parte scheletrica ad esempio - per osteocondrosi vertebrale In tali casi il trattamento sar à prevalentemente ortopedico ed ortesico per permettere la crescita del nucleo di ossificazione, associato naturalmente alla rieducazione

Dismorfismi = Scoliosi “ congenita “, “ acquisita ” ed “ idiopatica “ Scoliosi congenita = - Per malformazioni di uno o pi ù corpi vertebrali o delle coste Scoliosi idiopatica = Ad etiologia non ancora completamente conosciuta, cui partecipa una mutazione anormale del sistema nervoso centrale geneticamente determinata, associata ad un disassamento dello scheletro per differenza di crescita dei diversi elementi vertebrali, su cui agiscono fattori biochimici e neuromuscolari per i quali è difficile stabilire se siano cause o conseguenze ( Nachemson ) - Malattie neuromuscolari - Patologie neurologiche - Sindrome di Down - Connettivopatie : Sindrome di Marfan - Neurofibromatosi Scoliosi acquisita = Circa l ’ 80%

Danni generali all ’ organismo SCOLIOSI Danni specifici al rachide Come classificare i danni provocati dalla scoliosi ?

Danni generali all ’ organismo Danni cardio - respiratori : - sindrome ventilatoria restrittiva, per deformazione della cassa toracica, con compressione dei polmoni e conseguente riduzione della capacit à vitale ; - possibili conseguenze a livello cardiaco, per sovraccarico del cuore destro causato dai disturbi respiratori : si può giungere ad un cuore polmonare conclamato Danni estetici : - fianco assente, gibbo toracico o lombare, scapola molto sporgente, tronco spesso pi ù corto rispetto agli arti, …. -Danni psicologici

DANNI AL RACHIDE CEDIMENTO POSTURALE ALTERAZIONI STRUTTURALI

Da Duval Beaupere - Spine

CEDIMENTO POSTURALE IN RELAZIONE A : a) Difetto del tono posturale ( intervento antigravitario della musculatura assiale + meccanismi di controllo della postura regolati dai centri sottocorticali ) b) Stiramento formazioni molli del lato convesso

In relazione a : COMPONENTE DI RIDUCIBILITA ’ STIRAMENTO LATO CONCAVO ( muscoli - legamenti - dischi - capsule )

COMPONENTE DI IRRIDUCIBILITA ’ In relazione a : DEFORMAZIONI Ossee Muscoli - legamenti - dischi - capsule

Da Duval Beaupere = sul “ cedimento posturale “ con ginnastica e rieducazione = + tutore per trattare anche i gradi di “ riducibilit à “ irriducibilit à Come possiamo agire ? = + eventuale intervento chirurgico per trattare i gradi di “ irriducibilit à “

Cosa dire ai genitori ? Curve fra i 15 e 20° Coob - Osservazione e prevenzione - Controlli clinici ogni 6 mesi - Radiografici ogni anno - Praticare rieducazione posturale e una regolare attivit à fisica ( ginnastica - giochi - sport ) Curve fra 25 e 40° Coob ( da valutare sopratutto la torsione vertebrale ) - Ginnastica specifica - Corsetti di vario tipo a seconda dei livelli della curva principale = a) scopo : fermare o rallentare l ’ evoluzione della curva b) svantaggio : limitano i movimenti e sono scomodi da portare Curve oltre 45° Coob ( da valutare anche la torsione vertebrale ) - Trattamento chirurgico = varie tecniche : per bloccare l ’ evoluzione della curva : in genere a fine crescita - perdita del movimento nel settore interessato

OBIETTIVI DELLA RIEDUCAZIONE La scoliosi minore Livello neuromotorio e biomeccanico - la rieducazione posturale - l ’ integrazione della postura corretta nei gesti e nelle posizioni della vita quotidiana - il rafforzamento muscolare - lo sviluppo delle reazioni di equilibrio - mobilizzazione = controindicata a livello del rachide : utile per recuperare motilit à articolare di anca e cingolo scapolo-omerale Livello organico e psicologico - sviluppo della funzione respiratoria ( miglioramento della capacit à vitale ) - attivazione del metabolismo ( sviluppo della capacit à di sforzo ) - sviluppo di una immagine positiva del corpo

OBIETTIVI DELLA RIEDUCAZIONE La scoliosi evolutiva Gli obiettivi della correzione posturale e della stabilit à vertebrale sono qui realizzati dall ’ apparecchio o dall ’ artrodesi quindi : - mobilizzazione : in preparazione all ’ ortesi o all ’ artrodesi - in corsetto : * eliminare o ridurre l ’ ipotrofia muscolare ( sviluppo trofismo muscolare ) * ridurre i danni dell ’ apparecchio ( conservare curve fisiologiche sagittali - sviluppo respiratorio) * accentuare le spinte correttive dell ’ apparecchio - in fase di liberazione dal corsetto : * riarmonizzazione posturale statica e dinamica

Sui limiti della chinesiterapia * Deve essere indirizzata alla prevenzione o alla riduzione dei danni..funzionali provocati dalla scoliosi sull ’ organismo del paziente * L ’ efficacia dell ’ esercizio fisico cos ì indirizzato è ampiamente dimostrata in letteratura = le capacit à fisiche e motorie di pazienti scoliotici, sottoposti ad allenamenti specifici, migliorano come nei soggetti normali * NON E ’ MAI stato dimostrato che la sola ginnastica sia capace di correggere la scoliosi o arrestarne l ’ evolutivit à = può funzionare solo da “ freno della evoluzione “ nelle scoliosi con scarso potenziale evolutivo

Sui limiti della chinesiterapia * Deve essere chiaro che è possibile arrestare o parzialmente correggere una scoliosi idiopatica evolutiva “ solo “ con terapie ortopediche e/o chirurgiche * Esiste pertanto una soglia al di l à della quale la rieducazione da sola è insufficiente = ciò si evidenzia quando i controlli Rx documentano una evoluzione certa della malattia

* Lo scopo primario è quello di evitare l ’ aggravamento della scoliosi * Ricordare sempre che con il corsetto si impone ad un ragazzo/a in et à evolutiva il peso di un trattamento gravoso * E ’ però scorretto prendere una posizione di attesa solo perch é non si sa che cosa fare : al controllo successivo la scoliosi potrebbe essersi aggravata irrimediabilmente = quindi, in una determinata fase di aggravamento, la prescrizione del corsetto, fatta da persona di provata esperienza, è indispensabile ! * E ’ altres ì scorretto prescrivere un corsetto ortopedico per una scoliosi senza avere la certezza che questo possa funzionare correttamente Sul trattamento ortesico

Il nuoto fa bene o male alla scoliosi ? Importante correggere una convinzione oggi superata : - in passato si era convinti che il nuoto, in quanto condotto “ in scarico “, fosse lo sport pi ù idoneo - oggi, in caso di scoliosi, ci si è convinti che è pi ù importante potenziare la capacit à di opporsi alla forza di gravit à e che quindi sia pi ù utile praticare sport in carico - inoltre il nuoto, praticato intensamente, può rendere la colonna pi ù mobile e, in caso di scoliosi superiori ai ° Coob, può addirittura essere dannoso.

Il tennis fa bene o male alla scoliosi ? ( 1 ) - Il tennis, secondo Dal Monte, è “ una attivit à ad impegno aerobico-anaerobico alternato ( fasi di pausa - fasi di elevato impegno muscolare ) - la maggior parte dei colpi nel tennis è di natura torsionale ( diritto e rovescio ) ed un misto di iperestensione e torsione ( servizio e smah ) con possibile stress soprattutto a livello lombare ( Sall ) e maggiore potenziale danno al crescere dell ’ et à, causa crescente ipomobilit à - - è inoltre possibile l ’ insorgere di epicondilite e sindrome del tunnel carpale - importante anche il “ terreno di gioco “ ( meglio la terra rossa )

Il tennis fa bene o male alla scoliosi ? ( 2 ) Vari autori ( Sward - Bonsignore - Dalichau - Dani - Lisi ) hanno studiato i possibili effetti del tennis e di altre attivit à asimmetriche ( giavellotto - scherma ) sulla scoliosi - Spesso ( > 80%) si è evidenziata la presenza di una scoliosi in chi praticava sport asimmetrici, in alcuni casi con presenza di rotazione dei corpi vertebrali - - La valutazione prevalente degli autori è che si tratti di “ scoliosi minore “, di per s é NON evolutiva che : a) può diventare evolutiva al proseguimento della attivit à sportiva b) la cui evolutivit à può arrestarsi se si interrompe l ’ attivit à sportiva - in altri casi è stata ravvisata una scoliosi “ funzionale “, con presenza di “ gibbo arrotondato “ causato da ipertrofia asimmetrica di gruppi muscolari dorsali - Questa scoliosi non è mai evolutiva -

La scherma fa bene o male alla scoliosi ? - Anche in questo caso, come nel tennis, si sviluppa una ipertrofia dei distretti muscolari maggiormente sollecitati - Uno studio di Azemar ha evidenziato che “ dal lato della spalla corrispondente al braccio dominante la scapola tender à a ruotare, nel destrimane, in senso orario “ - L ’ autore la ritiene una condizione reversibile nel giro di qualche anno se il soggetto interrompe l ’ attivit à sportiva - Menge però, dopo vari studi, ritiene che non esista un “ meccanismo di induzione esogena della scoliosi evolutiva in chi pratica lo sport della scherma “

Quali le conclusioni ? ( 1 ) a)Gli studi NON hanno evidenziato la presenza di una “ scoliosi idiopatica strutturata “ negli adolescenti che praticano il tennis o altri sport asimmetrici, ma solo di “ scoliosi funzionali “, soprattutto se l ’ attivit à viene svolta a livello amatoriale - b)Quando l ’ attivit à diviene “ quasi - agonistica “ può verificarsi un potenziamento asimmetrico dei gruppi muscolari del cingolo scapolare e dell ’ arto superiore, ma ciò non è sufficiente ad indurre una scoliosi evolutiva - c)Negrini e Sibilla hanno chiarito che gli sport asimmetrici “ non sono di per s é affatto dannosi “

Quali le conclusioni ? ( 2 ) d)Pirola, addirittura, ritiene che la deformazione torsionale possa, in alcuni casi, “ trarne beneficio per effetto della trazione sul rachide prodotta dai movimenti dell ’ arto superiore ( quasi sempre il destro) dovuta sopratutto al gran dentato ad agli obliqui addominali “ e)In presenza, comunque, di una “ attitudine scoliotica “ è importante praticare una attivit à sportiva ed anche in caso di “ scoliosi di lieve entit à “ il tennis può avere addirittura un effetto benefico in quanto può : - tonificare la muscolatura - aumentare la microcircolazione nella muscolatura paravertebrale con conseguente riduzione del rischio di rachialgie nell ’ infanzia ( C.De Mauroy )

Quali le conclusioni ? ( 3 ) f)Sono comunque in genere controindicate, nei giovani gi à affetti da scoliosi evolutiva, le attivit à praticate a livello agonistico, soprattutto quelle ad alta mobilizzazione del rachide : - tennis - ginnastica artistica - ginnastica ritmica - danza- nuoto, ecc. in quanto la colonna diviene pi ù flessibile e quindi pi ù facilmente deformabile g)Ogni attivit à asimmetrica è comunque sconsigliata quando sia presente una scoliosi strutturata di oltre ° Coob

* Nella scoliosi minore, lo sport deve essere un “ momento terapeutico mascherato “ * Non esiste uno sport che, indistintamente per tutti i casi di scoliosi, sia migliore di un altro = se non vi è una specifica controindicazione, fare scegliere al ragazzo/a in base alle sue preferenze * Evitare lo sport agonistico : l ’ obiettivo primario non deve essere “ vincere ”, ma prevenire l ’ evoluzione della malattia * Praticare sport anche se si è portatori di corsetto = l ’ attivazione sistematica della muscolatura evita una eccessiva ipotrofia da non uso e consente l ’ attivazione degli apparati respiratorio e cardiovascolare Ultimi

La schiena dell ’ adulto con scoliosi L ’ adulto non ha i problemi del bambino La crescita è finita Stabilit à ottenuta ( ? ) Se peggiora, ciò avviene in tempi lunghi

Lo sport nell ’ adulto con scoliosi * Può essere dannoso se mobilizzante In genere non d à problemi se asimmetrico In certi casi può facilitarne il peggioramento Può fare insorgere rachialgie L ’ aumento di mobilit à va a discapito della stabilit à della colonna ( e viceversa ) e ciò può anche procurare problemi al contenuto ( es. in caso di anterolistesi, ecc. )

Quindi = gli sport che possono incrementare la mobilit à ( tennis, nuoto, scherma, ecc. ) possono essere dannosi nel lungo periodo, in particolare se vengono effettuati in maniera intensiva. SI allo sport allenante ( volte alla settimana ) NO allo sport mobilizzante intensivo

Quali sono, in sintesi, i consigli per chi intende praticare uno sport = a)Iniziare lo sport con gradualit à b)Praticarlo con regolarit à c)Fare precedere sempre riscaldamento e stretching d)Infine, se dopo avere fatto tutto ciò, insorgono rachialgie = conviene sospendere quel tipo di sport

Vi ringrazio per l ’ attenzione