Un caso di amputazione complesso Necessità di un’ integrazione multidisciplinare Necessità di un’ integrazione multidisciplinare Riccione, 16 Maggio 2011 E. Maccagnan, L. Calbucci, V. Koxha E. Maccagnan, L. Calbucci, V. Koxha

Caso clinico Donna di 55 anni Donna di 55 anni 37 anni diagnosi di diabete mellito tipo II 37 anni diagnosi di diabete mellito tipo II Complicanze vascolariComplicanze vascolari Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche Retinopatia proliferativaRetinopatia proliferativa Ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, sindrome metabolica Ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, sindrome metabolica 20 Marzo 2010 amputazione parziale del tallone sinistro per gangrena umida 20 Marzo 2010 amputazione parziale del tallone sinistro per gangrena umida 7 Aprile 2010 amputazione gamba sinistra per recidiva infezione avampiede sinistro 7 Aprile 2010 amputazione gamba sinistra per recidiva infezione avampiede sinistro 20 Aprile 2010 ricovero in Riabilitazione Intensiva Ospedale S.Orsola-Malpighi 20 Aprile 2010 ricovero in Riabilitazione Intensiva Ospedale S.Orsola-Malpighi

La paziente si presentava vigile, orientata, collaborante. Non erano presenti deficit dei n.c. Il controllo del tronco era buono sia in statica che sotto sollecitazione. ARTI SUPERIORI: - Tono e trofismo nella norma - Articolarità conservata a destra, a sinistra deficit all’extrarotazione della spalla per possibile tendinopatia della cuffia dei rotatori - Non deficit stenici, ROT normoevocabili. ARTO INFERIORE SINISTRO: - Amputazione di gamba, ancora presenti clips metalliche, ferita in ordine - Tono nella norma, lieve ipotrofia quadricipite - Anca flessa e ROM del ginocchio conservato ARTO INFERIORE DESTRO: - Tono nella norma, lieve ipotrofia quadricipite e tricipite della sura - Rigidità della tibio-tarsica, conservate articolarità di ginocchio e anca - Piede piatto - Presenti tutte le quote motorie con forza conservata a tutti i distretti eccetto m. peronei (FM=2/5). - ROT ipoevocabili. Sensibilità profonda conservata, deficit della sensibilità superficiale dal 3° medio della gamba fino al piede. All’ingresso:

Progetto Riabilitativo Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo coordinato dal medico responsabile. Esso tiene conto delle specifiche caratteristiche degli individui assistiti per quanto riguarda le abilità residue e recuperabili, i bisogni, le preferenze, la situazione familiare ed i fattori ambientali e personali.

Progetto Riabilitativo - Obiettivi Recupero della deambulazione Recupero della deambulazione con eventuali ausili con eventuali ausili Protesizzazione Protesizzazione Recupero autonomia nelle ADL Recupero autonomia nelle ADL

Programma Riabilitativo All’interno del progetto riabilitativo, il programma riabilitativo definisce gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, le aree di intervento, i tempi, gli operatori coinvolti, la verifica dei risultati. All’interno del progetto riabilitativo, il programma riabilitativo definisce gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, le aree di intervento, i tempi, gli operatori coinvolti, la verifica dei risultati.

Programma Riabilitativo Esercizi di rinforzo muscolare polidistrettuali Esercizi di rinforzo muscolare polidistrettuali Esercizi per il corretto allineamento del moncone Esercizi per il corretto allineamento del moncone Cuffiatura del moncone Cuffiatura del moncone Inizio dai 5 ai 7 giorni dopo l’amputazione. La terapia si divide in tre fasi: Primo giorno: due applicazioni di un’ora ciascuna; Dal secondo al quarto giorno: due applicazioni al giorno per una durata di 2-3 ore di applicazione; Dal quarto giorno: due applicazioni al giorno per una durata di 4 ore per applicazione. La terapia compressiva con la cuffia deve essere seguita fintanto che il volume del moncone non si sia stabilizzato. Dopo questo periodo può essere montata la prima protesi

Esercizi per il recupero dell’autonomia nei passaggi posturali Esercizi per il recupero dell’autonomia nei passaggi posturali Esercizi per il recupero dell’autonomia nei trasferimenti Esercizi per il recupero dell’autonomia nei trasferimenti Esercizi di verticalizzazione Esercizi di verticalizzazione Esercizi di deambulazione assistita Esercizi di deambulazione assistita Programma Riabilitativo

TEMPO PREVISTO PER LA DIMISSIONE: TEMPO PREVISTO PER LA DIMISSIONE: 30 GIORNI 30 GIORNI

28 Maggio Maggio 2010 Revisione chirurgica del moncone per presenza di moncone osseo procidente e ferita sottominata e deiscente

Dopo l’intervento Comparsa di persistenti crisi ipoglicemiche Innalzamento indici di funzionalità epatica Innalzamento indici di funzionalità epatica GOT = 848 GPT = 748 GAMMA GT = 1225 BILIRUBINA TOTALE = 2,5 BILIRUBINA DIRETTA = 2,35

Ipotesi diagnostiche: Insulinoma Neoformazione epatica Tumore neuroendocrino del pancreas Epatite iatrogena Ipoglicemia autoindotta

Iter diagnostico -1 Iter diagnostico -1 1) Esami laboratoristici:  Peptide C + insulinemia durante la crisi ipoglicemica.  Test del digiuno prolungato.  Autoanticorpi, Farmaci, Alfa-1- antitripsina, Ceruloplasmina, Sovraccarico Marziale.  HCV-RNA ( UI/ml) EPATITE IATROGENA! NO INSULINOMA INSULINOMA Possibile spiegazione del rialzo della funzionalità epatica e delle ipoglicemie???

Iter diagnostico -2 Iter diagnostico -2 2) Esami Strumentali:  Eco addome  TC addome  PET  Eco-endo-scopia Epatosplenomegalia…ma non lesioni epatiche. Formazione di aspetto nodulare a livello del processo uncinato del pancreas fortemente sospetta per lesione neuroendrocrina + raccolta ascessualizzata in corrispondenza della parete addominale inferiore Fissazione del tracciante a livello delle lesioni viste alla TC Conferma della formazione nodulare a livello del processo uncinato; non è stata possibile l’esecuzione della biopsia per presenza di grosso tronco vascolare sulla traiettoria ottimale dell’ago. Ripetizione dell’esame: NON PIÙ PRESENTE LA LESIONE DESCRITTA ALLE PRECEDENTI INDAGINI. No intervento chirurgico. Conferma della formazione nodulare a livello del processo uncinato; non è stata possibile l’esecuzione della biopsia per presenza di grosso tronco vascolare sulla traiettoria ottimale dell’ago. Ripetizione dell’esame: NON PIÙ PRESENTE LA LESIONE DESCRITTA ALLE PRECEDENTI INDAGINI. No intervento chirurgico.

Iter diagnostico -2 Iter diagnostico -2 2) Esami Strumentali:  Biopsia ecoguidata Quadro di epatite correlabile Quadro di epatite correlabile con infezione da HCV e presenza di segni morfologici di tipo dismetabolico (Ishak grado 8, fibrosi 3)

Ipotesi diagnostiche:  Insulinoma  Neoformazione epatica  Tumore neuro-endocrino  Epatite iatrogena  Ipoglicemia autoindotta

INTERFERONE ? Successiva riduzione degli indici di citonecrosi (GOT 40, GPT 55 U/L) associata ad una riduzione dei livelli viremici (HCV Rna 1000 UI/mL)

... Nonostante le numerose complicanze internistiche con necessità di un lavoro multidisciplinare, la paziente è riuscita a raggiungere gli obiettivi del progetto riabilitativo A 5 MESI DAL RICOVERO………

Autonoma nelle ADL Autonoma nelle ADL Attualmente…… Saltuari episodi di lieve ipoglicemia Saltuari episodi di lieve ipoglicemia Deambula senza ausili a domicilio Deambula senza ausili a domicilio Indossa autonomamente la protesi Indossa autonomamente la protesi All’esterno utilizza un bastone semplice All’esterno utilizza un bastone semplice