SINDROMI CANALICOLARI: inquadramento clinico e diagnosi differenziale Prof.ssa Maria Teresa Mascia Dipartimento Patologie dell’Apparato Locomotore Azienda Policlinico- Modena

Le sindromi canalicolari possono essere definite genericamente come neuropatie periferiche con alterazioni motorie e/o sensitive in rapporto a compressione da parte di strutture anatomiche di vicinanza in sedi elettive ove il nervo è particolarmente costretto ed esposto

Sindromi canalicolari Si definisce "canalicolare" la sofferenza di un nervo per compressione nel suo passaggio in una struttura anatomica a "tunnel" obbligata, ristretta ed in estensibile. i nervi nel loro decorso, devono spesso superare delle "strettoie", attraverso formazioni canalicolari o osti che generalmente sono costituiti da un tessuto fibroso che origina dalle aponeurosi

In queste strettoie il nervo dapprima inizia a soffrire con una irritazione del perinevrio, poi con una sofferenza delle fibre nervose che può arrivare fino alla loro necrosi se la compressione dura sufficientemente a lungo.

SINDROMI CANALICOLARI Si tratta di patologie dei nervi periferici in cui il deficit motorio e sensitivo si instaura spontaneamente senza quindi un meccanismo traumatico. Sono sindromi talvolta difficilmente distinguibili da altre lesioni nervose di tipo centrale o periferico e, poiché vengono a crearsi in regioni anatomiche ben determinate, solo la perfetta conoscenza della sintomatologia può permettere una accurata diagnosi differenziale e di conseguenza l’impostazione di una corretta terapia.

Tali sindromi vengono spesso erroneamente diagnosticate e quindi trascurate nella loro cura. Le ragioni di ciò sono diverse: da una parte una eziologia molteplice, perchè le cause di compressione possono essere numerose, dall'altra la non corretta conoscenza di queste sindromi(anche da parte degli stessi specialisti ortopedici e neurologi).

sindromi canalicolari arto superiore: Mediano sindrome del tunnel carpale sindrome del pronatore rotondo interosseo anteriore : ramo del mediano Ulnare canale di Guyon sindrome del tunnel cubitale Radiale nervo interosseo posteriore arto inferiore: peroneo profondo sindrome del tunnel tarsale tibiale posteriore sindrome del tunnel tarsale mediale ( varianti plantare mediale e laterale) digitali plantari sindrome di Civinini Morton sciatico popliteo esterno femoro cutaneo meralgia parestesica o sindrome di Roth

Cause Costituzione Situazioni prettamente anatomiche locali Attività lavorativa o sportiva Patologie infiammatorie Dismetabolismi Endocrinopatie altro

Diagnostica differenziale STRUMENTALE Esame elettromiografico Risonanza magnetica Ecografia CLINICA Esame obiettivo Anamnesi ( remota, occupazionale, caratteristiche del dolore) ACCERTAMENTI BIOUMORALI: glicemia, VES, PCR, B12, creatinina, TSH, emocromo

Sindrome del tunnel carpale Compressione del mediano al polso

STC: sintomatologia - disturbi sensitivi- - I sintomi insorgono lentamente ma progressivamente Parestesie o dolore spesso bilaterali anche se la patologia tende ad essere più grave nella mano dominante I sintomi peggiorano di notte e svegliano il paziente che deve agitare le mani Sensazione mattutina di gonfiore

STC: clinica - alterazioni disautonomiche - alterata sensazione termica più raramente compaiono fenomeni d’acrocianosi, acrosincopi e fenomeni di Raynaud iposudorazione oppure sudorazione parossistica o addirittura sudorazione permanente a livello delle dita e del palmo della mano

STC: parestesie/dolore nel territorio del mediano

Non sempre il paziente è in grado di precisare la sede delle parestesie Suggeriamo che controlli con l’altra mano, quando avverte il disturbo la sensibilità in tutte le dita e spieghiamo cosa deve controllare.

STC:Clinica Nelle fasi più avanzate della malattia compaiono perdita della gnosi tattile deficit motori con riduzione della forza di presa che provocano la caduta a terra degli oggetti tenuti in mano dai pazienti.

STC:alterazioni trofiche atrofia del thenar

STC: manovre Phalen Tinel 80% di specificità poco sensibile frequentemente usato poco sensibile poco specifico

Il dolore e le parestesie sono dovute alla compressione del mediano ma quale è la causa della compressione ? You are just too irritating me

STC e fattori di rischio Età Sesso aumentato indice di massa corporea polso quadrato bassa statura mano dominante razza (bianca)

STC: Eziologia 1)lesioni occupanti spazio 2)reumatismi infiammatori cronici 3)artropatie da deposizione di microcristalli 4)malattie metaboliche ed endocrine 5)infezioni 6)varie 7)occupazionale

STC: lesioni occupanti spazio neoplasie, l’emangioma l’osteoma osteoide il lipoma cause congenite la ristrettezza del canale carpale l’ipertrofia della guaina dei tendini dei flessori gangli aneurismi cause patologiche tenosinoviti non specifiche dei flessori anomalie muscolari emorragie

STC e patologie reumatiche artrite reumatoide artropatia psoriasica spondiloartriti sieronegative sclerodermia LES polimiosite polimialgia reumatica

STC: artropatie da deposizione di microcristalli gotta condrocalcinosi artropatia da idrossiapatite

STC: malattie metaboliche ed endocrine diabete ipotiroidismo acromegalia mucopolisaccaridosi

STC: infezioni Osteomieliti Mycobacterium Tubercolosis Micobatteri atipici Histoplasma

STC: cause varie Tra altre cause di STC vanno ricordate le fratture la dialisi Sarcoidosi amiloidosi Epatopatie fibromialgia gli ormoni sessuali femminili in corso di menopausa gravidanza allattamento terapia ormonale sostitutiva. Obesita’ (BMI > 30)

STC: malattie occupazionali medici dentisti poliziotti ciclisti casalinghe cuochi tennisti musicisti assemblatori elettricisti muratori macellai camionisti segretarie operatori di Computer attività che richiedono flessioni statiche o ripetitive delle dita e dei polsi

STC: Risultati della Mayo Clinic su 1016 pazienti

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: Area di Sezione 0.22 cm2 LABORATORIO VES, PCR, RA test, ANA TSH, fT4 3 . ECOGRAFIA: Misura l’area di sezione del nervo mediano (patologico > 0.10 cm2) Assiste l’eventuale infiltrazione locale 2. EMG ad ago Ritardo di conduzione del nervo (lieve/medio/avanzato) Da che livello Sensitivo/motorio Punti dolenti

STC: diagnostica differenziale Sindrome del pronatore rotondo Dolore simile al STC ma.. rare parestesie notturne in territorio del mediano e sensazione contratturali dei m. flessori dell’avambraccio esacerbato dalla pronazione e dalla presa.

Sindrome del pronatore rotondo Il dolore peggiora alla pronazione contro resistenza. Il paziente può presentare il segno della benedizione papale ( x debolezza flessione attiva 2 e 3 dito le 2 dita rimangono estese quando la mano è a riposo) Tinel sul nervo

La sindrome del n. interosseo anteriore (ramo del mediano)

La sindrome del n. interosseo anteriore Deficit di flessione dell’ IF del pollice e dell’ IFD dell’indice • Deficit di pronazione • Dolorabilità in fossa antecubitale • Non vi è alcuna alterazione della sensibilità (ramo motore) • Sintomatologia spesso confusa con STC

STC: diagnostica differenziale Intrappolamento del plesso brachiale sindrome dell’outlet toracico

La sindrome del n. interosseo posteriore I pazienti avvertono dolore nell’avambraccio prossimale durante l’attività e possono avere una debolezza della estensione delle dita (soprattutto 3 e 4) e del polso. Mancano i sintomi sensitivi (ramo motore)

La sindrome del n. interosseo posteriore Questo nervo controlla l’estensione delle dita e in parte quella del polso E’ spesso passeggera e si può presentare in sportivi e lavoratori manuali che associano estensione e pronazione dell’avambraccio e la flessione del polso

La sindrome del tunnel cubitale Dolore al gomito Ipotrofia dei muscoli tenari ed intrinseci Deformità ad artiglio del quarto e quinto dito Ipertrofia dell’ulnare al gomito (pseudoneuroma)

Clinicamente Fase sensitiva parestesie nel territorio d'innervazione della metà ulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente. Il dolore, in sede periepitrocleare e nel territorio d'innervazione dell'ulnare, accompagna la riduzione della forza prensile della mano. Il segno di Tinel è positivo a livello del canale cubitale Fase motoria diminuzione della presa pollice indice (flessione della 2 falange del pollice nel tentativo di adduzione del 1 dito indebolito) Segno di Froment

La sindrome del canale di Guyon Analoghi alla compressione del n. ulnare alta

La sindrome del canale di Guyon Positività del segno di Wartenberg (abduzione 5 dito) Positività del segno di Tinel al polso

La sindrome del canale di Guyon’s Le cause più classiche sono i reumatismi infiammatori cronici ( AR, AP) Microtaumi professionali ( martelli pneumatici) cisti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE L'etiopatogenesi è caratterizzata dall'intrappolamento del nervo peroneo profondo nel canale formato dal piano osseo, retinacolo degli estensori e dei tendini dei muscoli estensori. La condizione predisponente può essere un traumatismo, una reazione post-traumatica a fratture, il continuo uso di calzature con tacco alto, dismorfismi del piede (piede piatto pronato o cavo), esostosi, osteofiti.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE I sintomi sono caratterizzati da turbe sensitive e motorie e non si devono trascurare: il dolore (irradiato a livello del primo spazio interdigitale con interessamento del primo e secondo dito, notturno e diurno, spesso presente anche a riposo), le parestesie e le disestesie a carico del 1° e 2° dito fino a quadri di ipoestesia.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE Segni motori con lieve deficit a carico del muscolo estensore breve delle dita possono essere anche presenti. Tipico è il segno di Tinel positivo a livello del retinacolo degli estensori

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE La Sindrome del Tunnel Tarsale Mediale è causata da una compressione del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel tarsale mediale prossimale e/o distale.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE Compare come condizione conseguente a fratture, traumi contusivi, tenosinoviti dei flessori, anomalie funzionali statiche dismorfismi del piede, o è conseguente alla comparsa di neoformazioni cistiche o neoplastiche

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE Nel caso di un quadro di sindrome del tunnel tarsale mediale prossimale i sintomi possono essere caratterizzati da dolore con carattere di continuità, che aumenta con la stazione eretta, a carico delle ultime due dita del piede, della pianta del piede e del lato mediale-inferiore del tallone, che peggiora durante la marcia e migliora con il riposo ma può comparire anche nelle ore notturne formicolio nella stessa zona. Spesso sono rilevabili turbe della sensibilità, meno frequentemente quelle motorie (muscoli plantari brevi)

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE Si deve ricercare alla palpazione la presenza di "pastosità" e dolore sotto-retromalleolare mediale alla percussione in corrispondenza delle sedi suddette l'eventuale risveglio della sintomatologia soggettiva.

Dolore neuropatico da distrofia simpatica riflessa Stadio I Dolore, associato a notevole impotenza funzionale Trafittivo/urente Continuo, esacerbato da movimento e carico, anche notturno edema iperalgesia meccanica e da freddo Tumefazione, da modesta a pseudoflemmonosa Disturbi vasomotori (pallore, eritema, subcianosi) disturbi vasomotori Stadio II Dolore accentuato e costante marcati disturbi trofici, cute e muscoli e vasomotori. Cute fredda e lucida con perdita di elasticità Deficit funzionale articolare, da ispessimento e perdita di elasticità di guaine tendinee e capsula articolare  Ipotrofia-contrattura muscolare Ispessimento e retrazione della fascia plantare Stadio III Atrofia di cute e sottocute, contratture fasciali, muscolari e capsulari progressive ed irreversibili

Dolore irradiato da radicolopatia lombo-sacrale Ricordiamo che nelle ernie discali la sintomatologia dolorosa compare soprattutto nella posizione seduta quando è maggiore il carico sul disco

LA METATARSALGIA DI CIVININI-MORTON Per comprendere il possibile inquadramento di questa sindrome in ambito canalicolare e la sua localizzazione elettiva al III spazio inter-metatarsale, occorre ricordare come i nervi digitali comuni decorrano distalmente in un tunnel fibroso assieme ai vasi ed ai tendini corrispondenti dei muscoli lombricali. Pur essendo elettivo come sede il III spazio inter-metatarsale, è possibile la localizzazione ad altri spazi, talora in concomitanza; frequente è la bilateralità.

METATARSALGIA DI MORTON Caratteristico di questa patologia è il dolore spontaneo, a carattere urente" che può irradiarsi alle dita adiacenti ad un interspazio e talora giungere anche fino alla caviglia Sulla superficie plantare del piede è presente dolore che aumenta camminando e diminuisce a riposo. Sono frequenti l' intorpidimento ed il formicolio. Il dolore si risveglia molto spesso durante la camminata, portando calzature molto strette Non di rado il dolore è di intensità tale da costringere il paziente a fermarsi per la strada, ovunque si trovi, per togliere o sfilare la calzatura, fingendo, nell'occasione, di osservare una vetrina... viene così anche definita "malattia delle vetrine

METATARSALGIA DI MORTON Clinicamente il dolore viene esacerbato alla palpazione mirata nel terzo spazio intermetatarso. Pur essendo elettivo come sede il terzo spazio intermetatarseo, è possibile la localizzazione ad altri spazi; talora può essere bilaterale L'esame radiografico non è significativo, così come non risultano essere significativi l'ecografia e la Risonanza Magnetica Nucleare.

METATARSALGIA DI MORTON Importante fattore differenziale : nella metatarsalgia la dolenzia viene evidenziata da pressione diretta sulle teste metatarsali nel neurinoma il dolore è scatenato da pressione tra le teste metatarsali. Talvolta è possibile palpare una massa, che può essere rappresentata dal neurinoma stesso o da una cisti sinoviale associata.

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO Questa sindrome è causata dalla compressione del nervo sciatico popliteo esterno nel tunnel fibulare

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO Può essere causata da traumatismi diretti (taglio o punta, fratture della testa peroneale) o indiretti da strappo (lussazioni del ginocchio, lesioni capsulo-legamentose in varismo). Può anche essere dovuta a compressioni in seguito a bendaggi, accavallamento delle gambe, posizione accosciata, osteomi della fibula, cisti artrogene dell'articolazione tibio-peroneale superiore.

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO I sintomi sono caratterizzati nella fase più grave da "steppage", cioè piede"ciondolante" con difficoltà all'estensione della caviglia, come quando si sale uno scalino, dovuta ad insufficienza dei muscoli antero-laterali della gamba (tibiale anteriore, estensore comune delle dita, estensore lungo dell'alluce e muscoli peronieri). Si associa anche quadro di ipoestesia con parestesie sul dorso del piede e sulla faccia antero-laterale della gamba che può anche precedere la fase di "steppage". L'esame clinico è caratterizzato da deficit motorio a carico dei muscoli precedentemente indicati, ipoestesie al dorso del piede, parestesie al dorso del piede e al lato antero-laterale della gamba.

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) La Meralgia Parestesica è una neurite da intrappolamento del nervo femorocutaneo laterale della coscia alla sua emergenza sottocutanea, a livello del canale fibroso delimitato dalla spina iliaca anteriore superiore all'esterno, dal muscolo psoas all'interno, dall'arcata crurale in alto e dal muscolo iliaco in basso. Deriva dal greco Meros=coscia

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) Tale patologia è presente in svariate situazioni cliniche e patologiche. È più facilmente riscontrabile negli adulti, prevalentemente di sesso maschile. Può essere provocata da diversi cause le lesioni traumatiche (dirette o indirette), le rapide variazioni di peso le compressioni delle radici nervose di L2 e L3 (ernie discali, lipomi), le compressioni esterne da tutori ortopedici, da altre situazioni come: obesità, gravidanza, ascite, sarcoidosi, ipo-ipertiroidismo.

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) Le turbe sono di tipo sensitivo come: disestesie sulla superficie esterna della coscia e della natica; dolore irradiato alla stessa sede indicata, sia nella stazione eretta protratta che nella posizione seduta. Si possono avere anche disturbi come parestesie con persistente formicolio e sensazione di anestesia, sempre alla regione antero-laterale della coscia nella parte superiore. Clinicamente si riscontra una zona di ipoestesia tattile, termica e dolorifica. La sintomatologia è scatenata dall’iperestensione della coscia, dall’estensione posteriore della gamba e dal decubito supino. Il nervo è solo sensitivo

e tante altre ancora!!!!