24° Corso di Aggiornamento LA SPALLA: PROBLEMA MULTIPROFESSIONALE Riccione 20 – 23 maggio 2013 Terapia farmacologica sistemica e topica Dott. Silvio Taddei Direttore U.O. Medicina Riabilitativa Sud Azienda USL di Bologna

Fisiatra: Compito specifico Diagnosticare il diverso “Tipo di Spalla”: Flogistica, Degenerativa, Post-Traumatica, Post- Chirurgica, Neuropatica, Neoplastica Possibilmente, agire sulle Cause con mezzi terapeutici farmacologici e non Trattare differentemente un Sintomo dominante che ha etiopatogenesi diverse: il Dolore Curare adeguatamente Persone che esprimono bisogni specifici diversi aventi differenti possibilità

Scire Litteras 2001 Conferenza Stato Regioni Linee Guida per la realizzazione dell’Ospedale senza Dolore Legge 8/2/2001 n. 12 Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore Linee Guida EAPC Expert Working Group of the research Network of the European Association for Palliative Care, Morphine and alternative oppioids in cancer pain: the EAPC recommendations British Journal of Cancer, American Geriatric Society “The management of persistent pain in older persons” GW Hanks, F de Conno, N Cherny, M Hanna, E Kalso, HJ McQuay, S Mercadante, J Meynadier, P Poulain, C Ripamonti, L Raudbruch, J Roca, i Casas, J Sawe, RG Twycross and V Ventafridda 2002 Opuscolo Ministero della Salute “Approccio Globale del Dolore Cronico” 2003 SIAARTI Raccomandazioni per la valutazione e il trattamento del dolore cronico nel paziente oncologico 2004 Comitato Ospedale senza Dolore AUSL – Città di Bologna Modalità operative sulla terapia del dolore 2005 Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna Indicazioni per la valutazione e il trattamento del dolore oncologico DM 10/3/2006 Normative per la ricettazione e prescrizione dei farmaci oppioidi 2006

Scire Litteras

Terapia “personalizzata” Paziente Malato Assistito Cliente “Nuovi Soggetti”

Primum non nocere La condotta del Medico è sempre adeguata alle necessità del Paziente? Il Medico esprime confidenza con i metodi di cura che propone? La proposta terapeutica è sempre la più appropriata? La terapia accettatata è sempre seguita con adesione e compliance?

Divinum sarebbe sedare dolorem Numerosissimi studi sottolineano la generale SOTTOVALUTAZIONE del trattamento del dolore Problema non solo italiano ma INTERNAZIONALE Vero DIVARIO tra “Scienza” e pratica clinica Il Dolore NON TRATTATO o sottovalutato crea inutili complicanze (“sadiche” sofferenze) DANNI per la salute fisica, psichica e qualità di vita RICADUTE economiche incalcolabili per trattamenti inappropriati, contenziosi, risarcimenti..

Divinum est sedare dolorem Legge 12 del 08/02/2001 “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” DM 10/3/2006 “Normative per la ricettazione e prescrizione dei farmaci oppioidi” “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” Legge n. 38 (G.U. 15/03/2010) “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” DM 16/11/2012: Modifica del DPR n. 309 del 09/10/1990 e successive modificazioni ed integrazioni DM 16/11/2012: Modifica del DPR n. 309 del 09/10/1990 e successive modificazioni ed integrazioni

Legge n 38/2010 Legge n 38/2010 Normativa che finalmente porta l’Italia allo. stesso livello di altri Paesi europei in questo campo Art. 2/h: Art. 2/h: Assistenza specialistica di terapia del dolore: “Insieme degli interventi sanitari e assistenziali di terapia del dolore erogati in regime ambulatoriale, di day hospital e di ricovero ordinario e sul territorio da equipe specialistiche” Art. 7: Art. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica

Art. 7: “All’interno della cartella clinica, nella sezione medica ed infermieristica, devono essere riportate” Art. 7: “All’interno della cartella clinica, nella sezione medica ed infermieristica, devono essere riportate” CARATTERISTICHE del Dolore rilevato CARATTERISTICHE del Dolore rilevato EVOLUZIONE nel corso del ricovero EVOLUZIONE nel corso del ricovero TECNICHE antalgiche TECNICHE antalgiche FARMACI utilizzati FARMACI utilizzati DOSAGGI relativi DOSAGGI relativi RISULTATO antalgico raggiunto RISULTATO antalgico raggiunto Legge n 38/2010

VAS: Scala Analogica Visiva Rappresenta visivamente l’ampiezza del dolore avvertito SOGGETTIVAMENTE Linea lunga 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro L’estremità 0 indica assenza del dolore; estremità 10 indica il peggiore dolore immaginabile Compilata manualmente dal paziente: tracciare sulla linea un segno che rappresenti il dolore percepito Valutazione del dolore acuto post - operatorio

Scala Numerica Quantitativa Verbale Scala che consente una valutazione del dolore unidimensionale da 0 a 10 SQV - Scala Quantitativa Verbale SQN - Scala Quantitativa Numerica NRS - Numerical Rating Scale SN – Scala NUMERICA 0 = Assenza di dolore; 10 = Massimo dolore concepibile dal paziente

PANAID Pain Assessment in Advanced Dementia Soggetti con Deterioramento Cognitivo severo nei quali non è utilizzabile una scala numerica

PANAID Cinque settori che esplorano differenti modalità di manifestare il dolore Respirazione e Vocalizzazione Espressione del volto (Mimica) Linguaggio del Corpo (Agitazione) Bisogno di Consolazione Per ogni settore è espresso un punteggio di severità: 0 (assente),1 (lieve-moderato), 2 (severo) Il punteggio totale va da 0 a 10

(WHO) Dolore Lieve: Farmaci NON Oppioidi: Paracetamolo, ASA FANS NON selettivi: Diclofenac, Ibuprofene, Ketoprofene, Nimesulide, Piroxicam Inibitori Selettivi COX2 (etoricoxib, celecoxib) “Ottimi” presidi in caso di Dolore Acuto Efficaci ed utili soprattutto nella Fase Acuta di ogni tipo di Flogosi Pericolosi a lungo termine in Fase Cronica Eventuale associazione di Adiuvanti

(WHO) Dolore Lieve - Moderato: Farmaci Oppioidi “Minori ” o Deboli Codeina Tramadolo Meccanismo misto oppioide e centrale (SSRI) Ossicodone < 5 mg Recettori oppioidi , µ e δ cerebrali e spinali Eventualmente associati al Paracetamolo e ASA Eventualmente associati agli altri NON Oppioidi: FANS - Inibitori Selettivi COX2 e Adiuvanti Presidi VALIDI ma gravati da Effetto Tetto (l’Analgesia NON aumenta incrementando la dose)

(WHO) Dolore Moderato – Severo: Farmaci Oppioidi “Maggiori” o Forti Morfina Elevata attività agonista su tutti i recettori degli oppioidi:  Metadone Agonista puro per i recettori  Buprenorfina Agonista parziale con elevata affinità per i recettori  e  Fentanyl Attività agonista sui recettori  Ossicodone > 5 mg Recettori oppioidi , µ e δ cerebrali e spinali Eventualmente associati al Paracetamolo e ASA Eventualmente associati agli altri NON Oppioidi: FANS - Inibitori Selettivi COX2 e Adiuvanti

Dolore da 0 a 5 (lieve - moderato) Se la massima dose sicura di Paracetamolo non controlla il dolore la terapia con FANS può eassere efficace, tenendo presente l’alternativa dei Salicilati In Pazienti Fragili o affetti da Pluripatologie o negli Anziani l’uso dei FANS comporta un rischio di SANGUINAMENTO gastrointestinale inaccettabile Nel dolore cronico non oncologico persistente i Farmaci Oppioidi usati cronicamente possono essere più efficaci e più tollerati rispetto ai FANS

Dolore da 5 a 10 (moderato - severo) L’uso degli analgesici oppiacei per il dolore persistente benigno sta diventando accettabile La dipendenza fisica è un effetto collaterale trascurabile e gestibile con il graduale decremento delle dosi nel corso di giorni e settimane Le Linee-Guida di molte Società Scientifiche considerano il rischio di assuefazione molto più basso rispetto a quello di sottotrattare il dolore Il rischio di dipendenza dal farmaco non giustifica interruzioni della terapia nè il “sottotrattamento”

Dolore Acuto SINTOMO provocato da STIMOLI LESIVI di strutture anatomiche riccamente innervate Tendini, Capsule, Legamenti, Periostio sono ricchi di ALGOCETTORI Dolore NOCICETTIVO, Somatico, Profondo Reazioni neuro-vegetative intense, ANSIA Analgesici, FANS SELETTIVI (COXib) e NON, Oppiodi “Deboli” Nota AIFA 66

Dolore Cronico Dolore che dura da almeno TRE MESI (in 2 casi su 3 riguarda Patologie Osteo-Muscolo-Scheletriche) “MALATTIA” da alterata architettura neuronale e recettoriale di tutte le stazioni delle Vie Ascendenti del Dolore (Neuroplasticità) Il Dolore GLOBALE (“Total Pain”) indica profonda Sofferenza e spesso si associa a DEPRESSIONE ETIOPATOGENESI COMPLESSA: cause somatiche ma motivazioni anche psicologiche e sociali

Dolore Cronico Non affrontabile esclusivamente dal punto di vista farmacologico Necessita di intervento più complesso e “globale” (anche le dimensioni psicologica ed esistenziale) Valutazione multidimensionale del “sintomo” Approccio multidisciplinare al trattamento Assistenza interprofessionale collaborativa Oppioidi Minori e Maggiori e Farmaci Adiuvanti NON Analgesici: Corticosteroidi, Antidepressivi, Anticonvulsivanti, Miorilassanti, Bisfosfonati…

Divinum sarà sedare dolorem Dolore Cronico e Dolore Oncologico rappresentano un PROBLEMA di Salute Pubblica a livello MONDIALE INVECCHIAMENTO della popolazione e maggior frequenza di patologie osteo-articolari, arteriopatie e neuropatie Continuo aumento di INCIDENZA delle Patologie Oncologiche

Sindromi Dolorose Croniche Low Back Pain Ernia Discale operata dove permane dolore Radicolopatie Dolori Post – Traumatici della colonna vertebrale Dolori da Artrosi della colonna vertebrale Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine vascolare o diabetica Dolore da “Arto fantasma” Arteriopatia obliterante

Nota AIFA 66 (FANS e COXIB) Artropatie su base connettivitica Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria Dolore Neoplastico Attacco acuto di Gotta Trattamento di breve durata del Dolore Acuto nell’ambito delle Patologie sopra descritte: nimesulide)

Nota AIFA 66 e EBM: EFFICACIA Le differenze nell’attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste Secondo il British National Formulary il 60% dei Pazienti è sensibile ad ogni tipo di FANS Chi non risponde all’uso di un principio attivo può trovare giovamento con uno dei rimanenti Un effetto analgesico si ottiene, in genere, in una settimana Per un effetto antinfiammatorio possono occorrere anche tre settimane

Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA La differenza principale tra i diversi FANS sta nell’incidenza e tipo di effetti indesiderati La differenza di attività riflette la selettività nell’inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi L’inibizione selettiva delle ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica Aumentato rischio cardiovascolare

Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA Studi randomizzati ed osservazionali e varie metanalisi e revisioni sistematiche confermano la potenziale tossicità cardiovascolare dei COXIB

Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA EMEA e FDA raccomandano di usare FANS e COXIB alla dose minima efficace e per il periodo…

Nota AIFA 66 e EBM: SICUREZZA Il Commitee on Safety of Medicines (U.K.) consiglia di preferire FANS a basso rischio di effetti gastrointestinali (Ibuprofene) Iniziare con la dose efficace più bassa, usare un FANS alla volta e ricordare che tutti (anche i COXIB) sono controindicati in presenza di U.G.

EFFICACIA e SICUREZZA Nel Dolore Cronico non oncologico persistente lieve - moderato (da 0 a 5) i Farmaci Oppioidi usati cronicamente possono essere più efficaci e più tollerati rispetto ai FANS L’uso degli analgesici oppiacei per il dolore persistente benigno moderato-severo (da 5 a 10) sta diventando accettabile (“Oppioidofobia”) Ampia disponibilità di principi attivi, di preparati, di formulazioni e di vie di somministrazione

Arsenale Terapeutico “Stupefacente” Compresse “Semplici” e Formulazioni Retard Compresse a Rilascio “Intelligente” (Idromorfone) Cerotti a Matrice a rilascio lento e costante Formulazioni Trans-Mucosali (Fentanyl) Formulazioni Spray

“Tabella” di Equianalgesia Idromorfone8 – 16 mg/die Morfina orale 40 – 80 mg/die Ossicodone 20 – 40 mg/die Fentanyl 25 mg/die Buprenorfina 35 mg/die Tramadolo orale SR mg/die Codeina + Paracetamolo 180 mg/die

Oppiacei Effetti collaterali sui sistemi neurologico e gastrointestinale ed in ambito cognitivo – comportamentale: in fase d’induzione Frequenti: atassia, prurito, vertigini, stipsi, tensione addominale, meteorismo, nausea, sedazione, difficoltà di concentrazione e cadute RARI: mioclonie, delirium, ipossia, depressione respiratoria NON permettere la guida per molti giorni dopo l’inizio della somministrazione

Oppiacei La Stipsi è l’effetto collaterale più frequente; va trattata fin dall’inizio dell’uso degli oppiacei con lassativi NON va incontro a tolleranza: necessita di una terapia progressivamente adeguata all’aumento del dosaggio Nausea e sonnolenza vanno incontro a tolleranza dopo pochi giorni; la nausea può essere controllata con la metoclopramide I Pazienti con difficoltà di movimento o a rischio di cadute vanno supportati con l’uso di ausili

Oppiacei Maggiori Per motivi genetici e metabolici, la Tolleranza verso gli oppiacei e la loro Efficacia è diversa per ognuno di noi Per il loro uso necessita una TITOLAZIONE Giusta dose giornaliera Giusta posologia Giusta via di somministrazione Prevenzione degli effetti collaterali certi Controllo degli effetti collaterali ignoti Dose di salvataggio (rescue dose)

Procedura AZIENDALE P054AUSLBO Dipartimento Medico Azienda USL di Bologna 11 UU.OO. di Medicina Interna 3 UU.OO. di Cardiologia 2 UU.OO. di Geriatria 2 UU.OO. di Medicina Riabilitativa 1 U.O. di Pneumologia 1 U.O. di Dermatologia 1 U.O. Post-Acuti 2 U.O.S.D. (Angiologia e Endocrinologia)

Principali Farmaci NON Oppiacei Paracetamolo e Steroidi Principio AttivoDose Iniziale Dose Efficace/24 h Dose Massima/24 h ATTENZIONE Paracetamolo 325 mg x 4 >500 mg x 6 >500 mg x gr / 24h 4 gr / 24h Insufficienza epatica Abuso di alcool Dose massima RIDOTTA del 50% - 75% del 50% - 75% DesametasoneFosfato 04 mg/die 08 mg/24 h Usare la dose più bassa possibile per prevenire effetti collaterali Prednisone 5-25 mg/die 60 mg/24 h Anticipare ritenzione idrica e iperglicemia

Principali Farmaci NON Oppiacei FANS Principio Attivo Dose Iniziale Dose Efficace/24 h Dose Massima/24 h ATTENZIONEKetoprofene 100 mg Dose massima/24 h 300 mg Nei pazienti anziani, fragili, con malattie multisistemiche Diclofenac 100 mg ret c. 100 mg sup 75 mg fiale 150 mg l’uso dei tradizionali FANS Non selettivi associato Nimesulide 100 mg bustine 400 mg ad un rischio di sanguinamento gastro- intestinale Ibuprofene 100 mg comp 400 mgELEVATO Naprossene 550 mg comp 1100 mg“Inaccettabile”

Principali Farmaci Oppiacei Principio Attivo Dose InizialeDose Efficace/24 h Dose Massima/24 h ATTENZIONE Tramadolo Meccanismo misto oppioide e centrale 25 mg x 4 o x 6 al dì mg/24 h 400mg/24 h Emivita: 4 – 6 ore Effetto Tetto: 400 – 600 mg Codeina 30mg Paracetamolo 375 mg 1 somministrazione ogni 6 – 8 ore Effetto Tetto: 360 mg Ossicodone a rilascio controllato 10 mg x 2 Variabile Non presenta Effetto Tetto Effetto immediato Morfina a rilascio immediato 2.5 mg - 10mg al dì x 4 o x 6 al dì Variabile Non presenta Effetto Tetto Raccomandato per Dolore Improvviso Morfina a rilascio ritardato 10 mg x 2 Non Effetto TettoElevata attività agonista su tutti i recettori degli oppioidi:  Fentanyl Sostituire il cerotto dopo 72 ore  g/h 1 cerotto/72 hAssorbito lentamente Rilasciato in modo continuo Buprenorfina Sostituire il cerotto dopo 72 ore 52,5  g/h 1 cerotto/72 h25 – 50 volte più efficace della Morfina ma meno efficace

Farmaci Adiuvanti Principio Attivo Dose InizialeDose Efficace/24 h Dose Massima/24 h ATTENZIONE Amitriptilina 10mg/die25-100mg/24hRischio di effetti collaterali di tipo anticolinergico Clomipramina 10mg/die25-100mg/24h Controllare Carbamazepina 100 mg mg/24h 2400mg/24h Funzionalità epatica, emocromo, azotemia, creatininemia, elettroliti Clonazepam mg mg/kg/24h 20 mg/24 h Sedazione, memoria emocromo- citometrico Gabapentin 100 mg mg x 3/24h 3600 mg/24 h Sedazione, Atassia, Edema - Nota A4 Baclofen 5 mg5-20 mg x 2 o x mg/24 h Debolezza Muscolare, Funzione urinaria - Rischio sospensione brusca

Presente e Futuro Tapentadolo (MOR-NRI) Agonista Spinale dei Recettori  ‐ oppioidi e Inibitore della Ricaptazione della Noradrenalina: aumento dei livelli di NA nella giunzione sinaptica ed attivazione dei recettori alfa ‐ 2 a livello della membrana postsinaptica Ossicodone ‐ Naloxone a rilascio controllato Fentanyl spray ad effetto immediato (solo per Pazienti già in trattamento con oppioidi) Anticorpo Monoclonale anti NGF

Grazie!!!!!!!!!!!!! Si può anche sopportare il proprio Dolore ma quello degli Altri va sempre curato !!!!!!! “Tutti gli Uomini sanno dare consigli e conforto al dolore che non provano……” W. Shakespeare