Quando meno te lo aspetti . . . Ernesto Andreoli U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione Azienda Ospedaliera - Universitaria S.Orsola - Malpighi Bologna Riccione 16-19 maggio 2011

CEMENTATA DI GINOCCHIO SINISTRO a inizio febbraio di 74 aa da circa 10 aa affetta da gonalgia sinistra, peggiorata nell’ultimo anno, tale da inficiare l’autonomia nel cammino e rendere necessario l’utilizzo di un bastone semplice per la deambulazione Rx ginocchio sin  grave quadro di gonartrosi ARTROPROTESI TOTALE CEMENTATA DI GINOCCHIO SINISTRO a inizio febbraio Riccione 16-19 maggio 2011

Decorso Post-Operatorio . . . . Lieve anemia Arrossamento ed edema dell’arto operato Rialzo termico ( esame colturale delle urine) ECODOPPLER Venoso AAII  negativo per ostacoli al ritorno venoso. Iniziava mobilizzazione passiva continua ginocchio sinistro (KINETEC) Trasferita dopo circa 10 gg dall’intervento chirurgico c/o l’UO di Medicina Fisica e Riabilitazione del nostro Policlinico per ricevere le cure riabilitative del caso. . . . Riccione 16-19 maggio 2011

In anamnesi: a 56 aa frattura tibia destra trattata con chiodo endomidollare: durante il ricovero, episodio di embolia polmonare e gastrite erosiva. Circa 2 anni dopo, nuova frattura gamba destra. Ascesso gluteo Aritmia da circa 5 aa in trattamento con cordarone Recenti IVU Astenia da qualche mese.

ECO-COLOR-DOPPLER AAII All’ ingresso presso la nostra UO. . . . Vigile, orientata, collaborante Pz piretica, in terapia antibiotica con Rocefin e Ciproxin ev Dolore e tumefazione all’AI sin, con conseguente limitazione funzionale in flessione di ginocchio e ipostenia generalizzata Rachide rigido con scoliosi lombo-sacrale e accentuazione della lordosi lombare Eterometria AAII con AI sin > del dx di circa 1,5 cm Deambulazione concessa per pochi passi con l’ausilio di 2 antibrachiali e carico progressivo a sinistra E/E d’ingresso : anemia, piastrinosi (468) alterazione degli indici di flogosi (VES 90; PCR 22.46 ) esame delle urine alterato ECO-COLOR-DOPPLER AAII Riccione 16-19 maggio 2011

Quadro ecocolordoppler invariato al controllo a 10 gg e 30 gg A sinistra, trombosi acuta occlusiva di 2 vene surali al 3° medio del polpaccio estesa per 3 cm; laghi linfatici di gamba CLEXANE 8000 1 fl s.c. /die Gambaletto bielastico a compressione 2 durante la stazione eretta Quadro ecocolordoppler invariato al controllo a 10 gg e 30 gg EBPM a dosaggio terapeutico per almeno 3 mesi Gambaletto K2 Successivo nuovo controllo eco-color-doppler AAII Riccione 16-19 maggio 2011

Nel frattempo . . . . Ricevuto referto dell’ urinocoltura : E.Coli multiresistente  sospesa terapia antibiotica in atto e sostituita con Nitrofurantoina secondo antibiogramma  graduale diminuzione degli indici di flogosi e normalizzazione della temperatura corporea Dolore ingravescente al rachide lombo-sacrale  terapia antinfiammatoria per os con apparente beneficio Riacutizzazione del dolore lombosacrale a distanza di pochi giorni, per cui veniva sospesa terapia con FANS per os e praticata infiltrazione locale con Celestone Cronodose 1 fl, prescritta TENS e Massoterapia Alla sospensione della terapia antibiotica, iperpiressia pomeridiana con brivido Persistenza di intenso dolore al rachide lombosacrale, per il quale veniva somministrato Dicloreum 1 fl i.m e ripresa terapia per os con FANS, con miglioramento della sintomatologia algica Riccione 16-19 maggio 2011

Esame obiettivo neurologico: - ROT presenti e simmetrici Lasègue e Wasserman negativi Forza elementare e sensibilità conservate Riccione 16-19 maggio 2011

Controllo E/E  Rialzo degli indici di flogosi (PCR da 5.48 a 9.92)  Rialzo del FR (242), WR, C3 complemento e Ab antinucleo CONSULENZA REUMATOLOGICA  improbabile malattia reumatica, consigliato monitoraggio degli indici di flogosi ECO vie urinarie  non segni di idronefrosi, presente cisti al polo superiore del rene sinistro di 19 mm. Vescica con modesto cistocele e contenuto omogeneo Riccione 16-19 maggio 2011

RX RACHIDE LOMBO-SACRALE  severo quadro di spondilodiscoartrosi con osteofitosi diffusa e ponti ossei; addensamento delle limitanti somatiche marginali e riduzione degli spazi L4-L5 e L5-S1 con aspetti di degenerazione vacuolare del disco; severa artrosi della cerniera lombosacrale e riduzione del tono calcico in assenza di crolli vertebrali Riccione 16-19 maggio 2011

Urinocoltura  E.Coli multiresistente RX RACHIDE LOMBO-SACRALE  severo quadro di spondilodiscoartrosi con osteofitosi diffusa e ponti ossei; addensamento delle limitanti somatiche marginali e riduzione degli spazi L4-L5 e L5-S1 con aspetti di degenerazione vacuolare del disco; severa artrosi della cerniera lombosacrale e riduzione del tono calcico in assenza di crolli vertebrali RX GINOCCHIO SINISTRO  artroprotesi in sede senza segni di riassorbimento Urinocoltura  E.Coli multiresistente Emocoltura, negativa Riccione 16-19 maggio 2011 Reimpostata terapia antibiotica (MEROPENEM + AMIKACINA) dopo valutazione internistica- infettivologica

a distanza di 10 gg . . . . inoltre . . . . ANTIBIOTICI GIÀ IN CORSO IPERPIRESSIA con dolore sovrapubico RIALZO DEGLI INDICI DI FLOGOSI Consulenza Infettivologica : Finestra terapeutica, poi COLTURALE URINE Follow-up PCR (12.17) ECO CARDIO ECOGRAFIA TRANSVAGINALE TAC ADDOME-PELVI inoltre . . . . Riccione 16-19 maggio 2011 Markers neoplastici Bence - Jones

e dal punto di vista riabilitativo . . . . nei giorni successivi . . . . Progressiva riduzione della curva termica PCR in calo (12.17  9.92  5.83) e dal punto di vista riabilitativo . . . . Migliorata l’articolarità ginocchio sinistro con scomparsa della sintomatologia dolorosa Corretta la dismetria con un rialzo a destra di 1 cm con miglioramento dell’assetto posturale Raggiunta autonomia nei passaggi posturali e trasferimenti Discreta autonomia nella deambulazione per tragitti medio-lunghi con l’ausilio di un antibrachiale Riccione 16-19 maggio 2011

DIMISSIONE ??? Riccione 16-19 maggio 2011

problemi ancora attivi . . . . PERSISTENZA DI RIGIDITA’ AL RACHIDE LOMBOSACRALE CON SINTOMATOLOGIA ALGICA DISCRETAMENTE CONTROLLATA DA FANS PER OS Riccione 16-19 maggio 2011

SCINTIGRAFIA Total Body CON LEUCOCITI MARCATI in vivo Proseguimento e completamento del trattamento riabilitativo in regime di DH Riccione 16-19 maggio 2011

All’ ingresso presso Day Hospital. . . . SCINTIGRAFIA risultata negativa per lesioni infiammatorie in fase attiva Nuovo rialzo della PCR (8.48) in assenza di iperpiressia Persistenza di intensa LOMBALGIA Marcata rigidità del rachide lombo-sacrale Ripetizione di RX rachide lombo-sacrale RMN rachide lombosacrale con mdc Riccione 16-19 maggio 2011

T1 smdc T1 mdc

T1 mdc T2

T1 mdc T2

RMN rachide lombo-sacrale con mdc “ Aspetti riferibili a spondilodiscite caratterizzata da raccolta ascessuale intersomatica a livello del disco tra L3 e L4 che erode la porzione adiacente dei corpi vertebrali L3 e L4 e si estende lateralmente lungo i muscoli psoas che mostrano specie a sinistra, alterazione del segnale. . . . .” RICHIESTA PRESA IN CARICO c/o UO DI MALATTIE INFETTIVE DEL POLICLINICO TRASFERIMENTO C/O COLLEGHI DEL REPARTO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE. Riccione 16-19 maggio 2011

TAC addome-pelvi

A distanza di 3 mesi dalla diagnosi . . . . BIOPSIA VERTEBRALE TAC GUIDATA CONTROLLO TAC a distanza di 12 gg CONTROLLO RMN a circa 1 mese A distanza di 3 mesi dalla diagnosi . . . . “ Miglioramento del quadro, con ulteriore riduzione dei fenomeni colliquativi a carico del disco intersomatico di L3-L4. Ancora presente ma ridotto l’enhancement in corrispondenza dei somi, espressione di processo flogistico in atto” Riccione 16-19 maggio 2011

ATTENZIONE AI SEMAFORI ROSSI . . . Anamnesi positiva per tumore Recente perdita di peso altrimenti inspiegabile Abuso di droghe Assunzione protratta di cortisonici Osteoporosi TRAUMI RECENTI Riccione 16-19 maggio 2011

ATTENZIONE AI SEMAFORI ROSSI RICERCARE SEGNI E SINTOMI DI IMPEGNO RADICOLARE IN ASSENZA DI SEGNI E SINTOMI CHE FACCIANO PENSARE ALLA PRESENZA DI UNA GRAVE PATOLOGIA SPINALE, NEL CORSO DEL PRIMO MESE DALLA COMPARSA DEI SINTOMI NON VI È L’INDICAZIONE PER ESEGUIRE NESSUN TIPO DI ULTERIORE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DOPO UN MESE, NELLA GRAN PARTE DEI PAZIENTI LA LIMITAZIONE FUNZIONALE DOVUTA ALLA RACHIALGIA SI RISOLVE SE DOPO UN MESE NON SI OSSERVA NESSUN MIGLIORAMENTO, È OPPORTUNO RICORRERE AD APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI PER RICERCARE LA CAUSA DEI SINTOMI Riccione 16-19 maggio 2011

Un medico di Medicina Generale avrebbe fatto diagnosi prima di noi ?? Riccione 16-19 maggio 2011

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Riccione 16-19 maggio 2011