IL PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE DELL’ANZIANO LA PRESA IN CARICO RIABILITATIVA TERRITORIALE Dott.ssa Mariangela Dardani Azienda USL Parma

Arco temporale del percorso riabilitativo dopo frattura femore

Percorso  Segnalazione da parte di  “Triage del bisogno”  Valutazione e presa in carico del paziente  Attivazione Equìpe Assistenza Domiciliare  Progetto assistenziale individualizzato  Verifiche periodiche obiettivo e follow up Ospedale Medico di Famiglia Altri Servizi

MMG Servizi Sociali La presa in carico territoriale RIABILITAZIONE UVG SAA Servizio Infermieristico Territoriale ROAD

Presa in carico del paziente anziano fratturato dopo la dimissione 1) Identificare i bisogni del paziente 2) Verificare le garanzie per il loro soddisfacimento attraverso il censimento delle risorse a disposizione

ATTORIBISOGNIAZIONI Fisiatra MMG Fisioterapista O.S.S. Assistente sociale Familiare Infermiere Mantenimento autonomia Mantenimento stato di salute Prevenzione cadute Adeguate condizioni ambientali/abitative Socializzazione Verifica effettiva applicazione programma riabilitativo Segnalazione ai Servizi Esame dei potenziali fattori di rischio e proposta di soluzioni Superamento barriere architettoniche Pianificazione di programmi di socializzazione

Il concetto di fragilità Invecchiamento avanzato Stato socio-ambientale critico Coesistenza malattie croniche Polifarmacoterapia Ridotta autonomia funzionale

Un corretto setting riabilitativo deve tener conto anche degli indicatori sociali 1. Condizione abitativa 2. Variabili socio-relazionali 3. Contesto ambientale

1. Condizione abitativa Le barriere architettoniche costituiscono uno degli ostacoli principali alla mobilità interna ed esterna degli anziani. Spesso costituiscono un fattore di rischio per la perdita di autosufficienza e un determinante nella scelta di istituzionalizzazione.

2. Variabili socio-relazionali Ruolo di isolamento e solitudine come fattore di rischio per il peggioramento del livello di autosufficienza. I soggetti che hanno il coniuge o vivono in coppia sono quelli che nella maggior parte dei casi non peggiorano il loro livello di autosufficienza. Un intensa partecipazione alla vita sociale ed un rapporto frequente con i vicini costituiscono elementi a favore del mantenimento dello status di salute

3. Contesto ambientale Residenza in centro abitato o in località isolate. Aree territoriali con zone collinari, pedemontane, montane Carenza di rete viaria Grado di accessibilità ai trasporti pubblici Progetto “Gestione anticipata della fragilità nel Distretto Sud Est” Azienda Usl Parma Febbraio 2009

Distretto Sud Est: caratteristiche Superficie : 895,79 kmq Comuni : 13 Popolazione : Indice di vecchiaia : 279,53 (distretto S.E.) 204,6 (provincia Pr) Zone:collinare e montuosa con aree a dissesto geomorfologico Assenza presidio ospedaliero pubblico Presenza di tre nuclei di cure primarie Presenza di una RSA

Ausl di Parma Distretto Sud Est

Stato clinico pre frattura Comorbilità Capacità di camminare Autonomia (Barthel, ADL, SHAFE)

SHAFE (standardized audit of hip fracture in Europe) 1.Cammino autonomo senza aiuto fuori casa 2. Cammina anche fuori casa ma con ausilio 3. Cammina in casa ma con ausili 4. Cammina in casa ma con deambulatore 5. Non riesce a camminare, usa la carrozzina.

Prevenzione del rischio di cadute Misure preventive da realizzare in tutti i setting: Domicilio ADI Centri Diurni Ambulatoriale RSA Strutture protette

Valutazione multifattoriale del rischio di cadute: l’individuo La valutazione multifattoriale comprende: identificazione della storia di cadute valutazione del cammino, equilibrio e motricità, e debolezza muscolare valutazione del rischio di osteoporosi valutazione della abilità funzionale percepita e della paura di cadere valutazione della vista valutazione dello stato cognitivo ed esame neurologico valutazione dell’incontinenza urinaria esame cardiovascolare Nice Guidelines- Falls

I HATE FALLING A Mnemonic for Key Physical Findings in the Elderly Patient Who Falls or Nearly Falls I Inflammation of joints (or joint deformity) H Hypotension (orthostatic blood pressure changes) A Auditory and visual abnormalities T Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor) E Equilibrium (balance) problem F Foot problems A Arrhythmia, heart block or valvular disease L Leg-length discrepancy L Lack of conditioning (generalized weakness) I Illness N Nutrition (poor; weight loss) G Gait disturbance American Family Physician, April 2000

Valutazione multifattoriale del rischio di cadute: l’ambiente

Quali risorse sul territorio? Fisioterapisti Personale socio-sanitario opportunamente addestrato Familiari, caregivers :programmi di educazione e addestramento a norme ergonomiche e di igiene posturale,corretto utilizzo degli ausili

Interventi multifattoriali Revisione e modifica dei farmaci Esercizi di recupero della forza muscolare, dell’equilibrio e del cammino Riduzione dei rischi ambientali Identificazione di ausili ed ortesi Favorire la socializzazione

Identificare nelle strutture i pazienti ad “alto rischio” di caduta “Alto rischio”= storia di cadute multiple o un episodio di incontinenza o diagnosi di stroke o atassia Utilizzo di braccialetti colorati o di altri segnali reminder Joseph V. Agostini, MD, Dorothy I. Baker, PhD, SSidney T. Bogardus, Jr., MD Yale Univers Joseph V. Agostini, MD, Dorothy I. Baker, PhD, SSidney T. Bogardus, Jr., MD Yale University Schools of Medicine and Public Health

Ausili - Ortesi Aumentare lo stimolo propriocettivo con scarpe adatte. Ridurre la dismetria con plantari/calzature adeguati Supporti di protezione per anca (bassa BMD) Antibrachiali, deambulatori, carrozzine...

LINEE GUIDA PER PREVENIRE LE CADUTE

Circa il 90% delle cadute è prevenibile. Ci sono molteplici trials la cui validità è stata considerata. Programmi di prevenzione che combinano insieme più interventi (molti studi includono più forme di esercizio fisico) riducono le cadute ( grado A ). Target specifici: attenzione all’ipotensione ortostatica, al numero di farmaci assunti, all’equilibrio, alla deambulazione ( grado B ). La valutazione dei rischi ambientali e l’educazione sulla loro esistenza da parte del medico, riduce le cadute ( grado c ) La valutazione dei fattori di rischio ambientali e l’educazione sulla loro esistenza senza l’intervento medico non riduce le cadute ( grado A ). L’identificazione dei pazienti che accedono ai dipartimenti di emergenza in seguito a cadute, con la successiva valutazione di medici e terapisti occupazionali anche nel follow-up, riduce le cadute ( grado B ). NICE Clinical Guideline “ The assessment and prevention of falls in older people”

La riabilitazione ha come obiettivi riduzione della mortalità, minimizzazione della disabilità prevenzione della istituzionalizzazione

La presa in carico riabilitativa territoriale Prevenzione rischio cadute e complicanze legate all’immobilità Recupero e mantenimento di autonomia di vita quotidiana Processo educazionale al paziente e ai familiari Approccio multiprofessionale e integrazione tra professionisti Prevenzione della istituzionalizzazione

Ruolo partecipativo della famiglia Timing della fase domiciliare Condivisione aspettative (paziente, familiari, equipe di lavoro) Transfert di competenze (informazione, formazione, educazione, addestramento ) Verifica dei cambiamenti Punti di forza/debolezza

Non prove di efficacia consistenti circa il trattamento riabilitativo da proporre al paziente con FF prossimale a causa di: Estrema eterogeneità della popolazione target: differenti livelli di abilità e autonomia precedenti alla frattura diverse caratteristiche cliniche (patologie concomitanti o complicanze) tipo di frattura differente approccio chirurgico stato del paziente nel periodo pre- e post-operatorio. New Zeland Guidelines Group,2003

La letteratura disponibile ci suggerisce che, per ottenere una probabilità maggiore di recupero del paziente dopo FFS dovrebbero essere attivati team multiprofessionali e multidisciplinari; per tutti i pazienti dovrebbe essere prevista una valutazione multidimensionale per tutti i pazienti dovrebbe essere progettata e realizzata una dimissione precoce e strutturata. SIGN Prevention and menagement of hip fracture in older people n

Bibliografia NICE Clinical Guideline “ The assessment and prevention of falls in older people” November 2004 BMJ “Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community” March 2008 NEJM “Preventing Falls in Elderly Persons” gennaio 2003 Rehab. Management “ Reducing the Risk of Falls in the Elderly” - June-July 2000 Clinical Rehabilitation, Using the Timed Up and Go Test to stratify elderly inpatients at risk of falls Vol. 20, No. 5, (2006) J Am Geriatr Soc. The effect of changing practice on fall prevention in a rehabilitative hospital: the Hospital Injury Prevention Study 2004 Mar;52(3): American Family Physician, “ Falls in the Elderly” April