ACCORDO TRA LA REGIONE TOSCANA-ASSESSORATO DIRITTO ALLA SALUTE­ E LA FIMMG TOSCANA IN MATERIA DI MEDICINA TERRITORIALE Premessa La necessità di ripensare l'accesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini in un'ottica di equità, propria di un sistema universalistico, deve tener conto delle dinamiche demografiche, epidemiologiche, sociali ed economiche della nostra Regione. La tendenza all'invecchiamento della popolazione toscana, con il conseguente aumento della rilevanza delle patologie croniche, pone al sistema la necessità di far fronte alla modifica della domanda assistenziale attraverso una risposta ai bisogni complessi caratterizzata da una forte integrazione socio-sanitaria. Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa su un nuovo modello assistenziale per la presa in carico "proattiva" dei cittadini. La Regione Toscana e la FIMMG regionale concordano i principi e gli obiettivi strategici che rivestono importanza primaria per la salute dei cittadini toscani e per lo sviluppo della professione dei MMG.

Accordo tra Regione Toscana e Organizzazioni Sindacali rappresentative della Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale nell’attuazione del Piano Sanitario Regionale La regione Toscana intende condividere con la Medicina Generale (MG) gli obiettivi strategici fissati dal Piano Sanitario Regionale (PSR) per il triennio , approvato con deliberazione del Consiglio regionale n. 53 del 16 luglio 2008, attraverso un accordo che definisca il ruolo della Medicina Generale nel sistema socio-sanitario regionale e le interazioni tra questa e le altre componenti del sistema. In particolare, il PSR , alla luce delle dinamiche demografiche ed epidemiologiche della regione che evidenziano la tendenza all’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento della rilevanza delle patologie croniche, individua come strategia di risposta lo sviluppo di una sanità d’iniziativa, ovvero di un modello assistenziale che sia in grado di intervenire quando possibile prima dell’insorgere della malattia e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio.

L’organizzazione: i MODULI  L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa assistiti  All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/ assistiti per le 5 patologie)  Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. In qualche caso sono forniti dalle Coop dei MMG.  La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG

 Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.  L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.  L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.  L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e la verifica dell’andamento del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità. Il modello assistenziale: i ruoli professionali La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti

L’organizzazione: i percorsi  I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)  Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team  I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie è omogenea

I moduli attivi 06/2012 Percorsi attivati: Diabete mellito Scompenso cardiaco BPCO Ictus/TIA Percorsi attivati: Diabete mellito Scompenso cardiaco

Gli indicatori  adesione al progetto (adattamento PDTA, formazione, tasso copertura antinfluenzale, adesione ad Attività Fisica Adattata )  Per ciascuna patologia (esempi):  Indicatori di processo:  prevalenza di patologia nel modulo  % pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani  % pazienti con pregresso ictus/TIA con valutazione della performance fisica (SPPB) nell’anno  % pazienti supportati con counselling (individuale o di gruppo) nell’anno  Indicatori di outcome:  % pazienti diabetici con HbAc < 7 all’ultima misurazione senza terapia farmacologica  Tasso di ricovero per scompenso cardiaco dei pazienti in carico al modulo con età anni  % pazienti con BPCO presenti nell’elenco di patologia che vengono istruiti sulla riabilitazione respiratoria e la praticano in modo regolare ed autonomo Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivo degli indicatori di outcome

Diabete mellito: prevalenza nei moduli Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso. Media rilevata 4,9% Prevalenza media attesa: 5,5% (+1,5) Valore minimo: 4%

Scompenso cardiaco Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso. Prevalenza media attesa: 1,5% (+0,5) Valore minimo: 1% Media rilevata 1,4%

Indicatori generali G1 Vaccinazione antiinfluenzale anziani G2 Partecipazione tavoli PDT G3 Invio Patient Summary G4 Partecipazione ai corsi formazione aziendali Ogni indicatore ha valore 1 L'obiettivo si ritiene raggiunto se realizzati 3 punti L'obiettivo non è raggiunto per una copertura vaccinale inferiore a 60%

Indicatori generali G1 – Vaccinazione antiinfluenzale >70% pazienti 65+o +20% rispetto al valore di partenza: 1 punto >= 80%: 2 punti Copertura <60%: indicatori G non raggiunti Copertura <70%: G1 non raggiunto (0 punti) Copertura 70-79%: G1 raggiunto (1 punto) Copertura >=80%: G1 raggiunto (2 punti)

Indicatori generali G2 – Partecipazione ai tavoli PDT Il 100% dei moduli ha raggiunto l’obiettivo (1 punto) Indicatori generali G3 – Invio Patient Summary Il raggiungimento dell’obiettivo non può essere valutato perché i MMG non dispongono ancora dell’add on necessario alla trasmissione del PS. Di conseguenza si attribuisce l’obiettivo come raggiunto al 100% dei moduli (1 punto)

Indicatori generali G4 – Partecipazione ai corsi formazione aziendali 2010 >=80% dei MMG del modulo: 1 punto <80%: G4 non raggiunto (0 punti) >= 80%: G4 raggiunto (1 punto) 6077,8 76,966, ,733,3

Indicatori generali Risultati complessivi Risultato minimo: 3 punti G non raggiunto per copertura vaccinale <60% G non raggiunto per punteggio < 3 8 moduli su 56 non hanno raggiunto il risultato (14,3%)

Diabete mellito tipo II Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatori Obiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (DM5)

Diabete mellito DM1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di glicata nell’anno >70% pazienti diabetici presenti nell’elenco <70%: DM1 non raggiunto >= 70%: DM1 raggiunto 32,4 69,3 68, ,4

Diabete mellito DM2 – % di iscritti all’elenco con almeno una misurazione della circonferenza vita nell’anno >70% pazienti diabetici presenti nell’elenco <70%: DM2 non raggiunto >= 70%: DM2 raggiunto

Diabete mellito DM3 – % di iscritti all’elenco con almeno un intervento di counselling nell’anno >70% pazienti diabetici presenti nell’elenco <70%: DM3 non raggiunto >= 70%: DM3 raggiunto

Diabete mellito DM4 – % di iscritti all’elenco istruiti all’uso del reflettometro nell’anno >50% pazienti diabetici presenti nell’elenco <50%: DM4 non raggiunto >= 50%: DM4 raggiunto

Diabete mellito DM5 – % di iscritti all’elenco con glicata <7 all’ultima misurazione senza terapia farmacologica >=20% pazienti (DM5), a condizione che almeno il 35% degli iscritti avesse una glicata <7 (DM5a) Pazienti con glicata inferiore a 7 minori del 35% (DM5a) DM5 raggiunto Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati, il valore relativo all’indicatore di esito DM5 non viene valutato. Viene invece considerato il mancato raggiungimento del 35% di pazienti con glicata <7

Diabete mellito Risultati complessivi Risultato minimo: 3 indicatori di processo + esito Processo non raggiunto: 0 (0%) Esito non raggiunto: 4 (7,1%)

Scompenso cardiaco Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatori Obiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (SC6)

Scompenso cardiaco SC1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di Na e K nell’anno >50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +20% rispetto allo startup <50% o incremento < 20% risp startup: SC1 non raggiunto >= 50% o incremento > 20% risp startup : SC1 raggiunto

Scompenso cardiaco SC2 – % di iscritti all’elenco con almeno tre rilevazioni del peso nell’anno >70% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +50% rispetto allo startup <70% o incremento < 50% risp startup: SC2 non raggiunto >= 70% o incremento > 50% risp startup : SC2 raggiunto 63,0 33,3 53,2 57,8 65, ,7 52,7 41,4 51,8 13,3 17,3 50,2 41,9 35,7 48 0,0

Scompenso cardiaco SC3 – % di iscritti all’elenco in terapia con ACE inibitori/sartani >50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +50% rispetto allo startup <50% o incremento < 50% risp startup: SC3 non raggiunto >= 50% o incremento > 50% risp startup : SC3 raggiunto

Scompenso cardiaco SC4 – % di iscritti all’elenco in terapia con Betabloccanti >50% pazienti scompensati presenti nell’elenco o +20% rispetto allo startup <50% o incremento < 20% risp startup: SC4 non raggiunto >= 50% o incremento > 20% risp startup : SC4 raggiunto

Scompenso cardiaco SC5 – % di iscritti supportati con counselling >70% pazienti scompensati presenti nell’elenco <70%: SC5 non raggiunto >= 70%: SC5 raggiunto

Scompenso cardiaco SC6 – Tasso di ospedalizzazione per scompenso anni assistiti modulo <15% rispetto allo startup o entro la media regionale (MeS, : 184,9) Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati, il valore relativo all’indicatore di esito non viene valutato

Scompenso cardiaco Risultati complessivi Risultato minimo: 3 indicatori di processo + esito Processo non raggiunto: 2 (3,6%)

Risultati complessivi rispetto all’obiettivo finale

L’adesione alle raccomandazioni nei diabetici (banca dati MACRO – ARS Toscana) HbA1cCreatinina Profilo LipidicoMicroalbuminuria

Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie II semestre 2010 Visite diabetologia L’applicazione dei PDTA della Sanità di Iniziativa sta consentendo il recupero di appropriatezza del livello specialistico dei Centri Antidiabete che seguono solo i casi complessi e inviati dai moduli

Dicembre 2012 AIR V Vengono implementate 115 AFT le competenze della medicina d’iniziativaduli Vengono implementate 115 AFT le competenze della medicina d’iniziativa passano dai moduli alle Aft, dai coordinatori dei moduli ai coordinatori di aft. Aft dai coordinatori dei moduli Ai coordinatori di t. gono

Sanità di Iniziativa Regione Toscana Dati 2015

I medici di medicina generale coinvolti Percentuale di mmg aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl anno 2015

I medici di medicina generale coinvolti Percentuale di mmg aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl anno 2015

La popolazione assistita da mmg aderenti alla sanità di iniziativa Percentuale di assistiti da mmg aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl anno 2015

La popolazione assistita da mmg aderenti alla sanità di iniziativa Percentuale di assistiti over 16 anni da mmg aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl anno 2015

La popolazione assistita da mmg aderenti alla sanità di iniziativa Percentuale di assistiti da mmg aderenti alla sanità di iniziativa per Ausl trend

Monitoraggio A cura dell’ Agenzia Regionale Sanità

Diabete – gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo : Rischio di morte a 4 anni -15% Sono sopravvissuti di più:

Diabete – gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo : Hanno fatto più ricoveri ospedalieri: tasso ricoveri per complicanze croniche + 12% (IRR) Cause di dimissione con aumenti percentuali più alti Diabete con complicanze oculari Diabete con complicanze renali Diabete con complicanze neurologiche

Scompenso – gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo : Sono sopravvissuti di più: Rischio di morte a 4 anni -17%

Scompenso – gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d’iniziativa, nel periodo : Hanno fatto più ricoveri ospedalieri: tasso ricoveri per cause cardiologiche + 15% (IRR) tasso ricoveri per scompenso cardiaco + 15% (IRR)

OK ? Triple Aim

Monitoraggio A Cura del Laboratorio Management e Sanità, Istituto di Management, Scuola Superiore Sant’anna Di Pisa

Presa in carico, empowerment e benefici di salute: la Sanità di Iniziativa attraverso gli occhi dei pazienti: indagine del 2012

LA SANITÀ D’INIZIATIVA Attraverso gli occhi dei MG indagine del 2015

Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E’ elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E’ elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale L’intestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo.

Visto i risultati di studi di impatto della sanità d’iniziativa sulla cura del diabete e dello scompenso cardiaco effettuati dall'Agenzia Regionale di Sanità, attraverso i quali è stata verificata una riduzione statisticamente rilevante della mortalità legata a tali patologie croniche, oltre che il miglioramento di una serie di indicatori di valutazione della qualità dell'assistenza; i risultati di indagini di soddisfazione effettuate dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, che hanno evidenziato una positiva valutazione del modello da parte dei medici di medicina generale e degli utenti;

La sanità d’iniziativa da Air 2012 è necessario individuare il modello di transizione dalla medicina di iniziativa orientata per patologie a quella orientata alla gestione del paziente cronico con bisogni assistenziali complessi, con l’obiettivo di un maggior impatto in termini di tutela della salute di coloro che, per qualche motivazione, non usufruiscono a pieno delle prestazioni del SSR.

Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E’ elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E’ elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale L’intestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo.

Algoritmo pazienti complessi Target A Assistiti che soddisfino le seguenti due condizioni: a) essere tra i più alti percentili di consumo di prestazioni in uno degli ambiti sotto elencati: ricoveri in reparti per acuti di area medica accessi al pronto soccorso per tutte le cause esclusi traumatismi visite specialistiche effettuate numero di categorie di farmaci utilizzati ricette per esami di laboratorio b) essere presumibilmente affetto da una malattia cronica suscettibile di cure territoriali identificata attraverso uno dei seguenti criteri: pregressi ricoveri in area medica per una selezione di cause suggestive di riacutizzazioni delle predette condizioni consumo di specifici farmaci.

Target A Assistiti complessi “high risk / high cost” Assistiti ad alto rischio di accessi ripetuti al PS e di ricoveri ospedalieri per condizioni croniche suscettibili di cure territoriali Primi elenchi, con circa il 3% degli assistiti, definiti sulla base di dati correnti e comunicati ai medici curanti Elenchi consolidati dai medici curanti Modello di Care Management “ La presa in carico proattiva avverrà per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI)

Target B Assistiti ad alto rischio cardiovascolare Assistiti con diabete Assistiti ipertesi con alto rischio cardiovascolare (punteggio iss-cuore individuale ≥ 15%; 30/40 pz su assistiti) Individuati durante i contatti di cura Modello CCM attuale ma “person-focused”

Target C Assistiti a basso rischio cardiovascolare Per questo sottogruppo di persone con condizioni croniche a bassa complessità clinica sarà necessario sviluppare un sistema di supporto all’autogestione a livello di zona distretto, i medici di Mg contribuiranno alla loro identificazione.