Wilhem Einthoven

P Q R S T P-Q QRS QT ST Morfologia fondamentale dell’ECG Linea isoelettrica N.B. linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca cioè tra T-P

L’onda elettrocardiografica consiste di tre diverse deflessioni riconoscibili: Onda P diffusione attivazione elettrica nel miocardio atriale Complesso QRS diffusione attivazione elettrica nel miocardio ventricolare Onda T recupero elettrico del miocardio ventricolare

L’onda elettrocardiografica si compone inoltre di: Intervallo PR dall’inizio onda P all’inizio QRS Segmento ST Intervallo QT dall’inizio QRS alla fine onda T

Regola numero 1: Lettera piccola = onda piccola Lettera grande = onda grande q, r, s, Q, R, S

Regola numero 2: La prima deflessione positiva (verso l’alto) viene contrassegnata dalla lettera r o R Rr

Regola numero 2 bis: Se c’è una seconda deflessione positiva, va contrassegnata come R’ o r’ R R’R r’

Regola numero 3: Se c’è una deflessione negativa, va contrassegnata come q o Q se precede la R, s o S se la segue R S R q s

Regola numero 4: Ogni complesso interamente negativo è contrassegnato come qs o QS QS qs

RrqR QrRs rS

qRsQrsQS qsrSr’ rSR’

Origine e diffusione dell’attivazione elettrica del cuore

2 proprietà: Direzione Grandezza

Regola numero 1: Le caratteristiche di un vettore dipendono dal punto dal quale lo osserviamo

Regola numero 2: Il passaggio di corrente (l’attivazione elettrica cardiaca) in direzione del polo positivo del nostro elettrodo determina convenzionalmente una deflessione positiva sull’ECG + -

Quando il vettore si avvicina all’elettrodo (o derivazione), sull’ECG si osserva una marcata deflessione positiva

Quando il vettore ha una direzione obliqua rispetto all’asse della derivazione, sull’ecg si avrà una deflessione meno marcata

Se la corrente ha direzione perpendicolare non si osservano deflessioni.

Quando infine il vettore di allontana dalla derivazione, avrò deflessioni negative

RR LL FF

VR VL VF

aVR aVL aVF

aVL aVR +90° - 30° - 150°

II II III

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

aVF aVL aVR +90° - 30° - 150° D1 D2 D3 0° + 60°+ 120°

Derivazioni unipolari Esaminano attività elettrica sul piano orizzontale Il polo negativo di tutti gli elettrodi è una terra comune (ottenuta dall’unione di tutti gli elettrodi agli arti) Il polo positivo è posto nelle posizioni usuali delle derivazioni da V1 a V6 sulla parete anteriore del torace

V1 quarto spazio intercostale sulla margino-sternale dx V2 quarto spazio intercostale sulla margino-sternale sn V3 a metà tra V2 e V4 V4 intersezione tra l’emiclaveare sn con il V spazio intercostale V5 intersezione tra l’ascellare anteriore con una linea orizzontale passante per V4 V6 intersezione tra l’ascellare media con una linea orizzontale passante per V4 e V5

V6V6 V5V5 V4V4 V3V3 V1V1 V2V2 V1-V2-V3 sovrastano il ventricolo desto. V4-V5-V6 sovrastano il ventricolo sinistro

FASE 1 Sequenza di attivazione ventricolare V6 V1 R 1 V2V3 V4 V5

FASE 2-3 V1 V6 2 3 Sequenza di attivazione ventricolare V2 V3 V4 V5

V1 V6

Derivazioni bipolari standard degli arti (DI, DII, DIII) Derivazioni unipolari degli arti “aumentate” (aVR, aVL, aVF) Derivazioni unipolari precordiali (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

DI, DII e DIII, aVR, aVL e aVF esplorano tutte il piano frontale e sono tutte lontane dal cuore V1-V6 esplorano il piano orizzontale e sovrastano il miocardio, fornendo informazioni più specifiche aVL, DI, V5 e V6 vedono il versante anterolaterale del cuore e sono spesso simili DII, aVF e DIII vedono il versante inferiore del cuore e sono spesso simili

V1V2V3V4V5V6 Criteri di normalità QRS precordiali rS RS Rs qR Incremento progressivo onda r da V1 a V6 V6 e in minor misura V5, più distanti dal cuore degli altri elettrodi, possono avere R meno alte che in V4 Diminuzione progressiva onda S da V1-V6

V6V6 V5V5 V4V4 V3V3 V1V1 V2V2 V1 In V1 e V2 la fase di depolarizzazione atriale destra determina una deflessione positiva. La fase di depolarizzazione atriale sinistra determina una deflessione negativa

E’ la risultante della depolarizzazione atriale destra e sinistra Onda P deflessione arrotondata Sempre positiva in V3-V6 Positiva o difasica in V1-V2 Se difasica: componente negativa< componente positiva

Onda lenta e arrotondata Durata non > 0,12 sec Ampiezza non > 2,5 mm

1)Voltaggio minimo: almeno una R nelle precordiali > 8 mm 2)Voltaggio massimo: R più alta nelle precordiali non > 27 mm; S più profonda nelle precordiali destre non > 30 mm. Somma tra R più alta ed S più profonda non > 40 mm. 3)Durata massima: non sopra 0.10 (2 quadratini e mezzo) 4)Dimensione q: durata patologica se > 0.04 (1 quadratino); altezza patologica se profondità > ¼ della R della stessa derivazione 5)Tempo di attivazione: dove presente nelle precordiali, qR non > a 0.04

V3-V6 : sempre positive, l’inversione dell’onda T è sempre anormale V1: 80% adulti normali ha un’onda T positiva, il 20% piatta o invertita V2: 95% adulti normali ha un’onda T positiva, il 5% piatta o invertita In genere onde T e QRS nelle derivazioni agli arti sono concordanti Ampiezza non < 1/8 e non superioe 2/3 della R che precede, in V3-V6

Segmento ST: definito dal termine del QRS all’inizio onda T Non deve deviare più di 1 mm al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica in nessuna derivazione Isoelettrica ST

Nell’adulto normale asse QRS tra: – 30° e + 90° Si determina osservando le derivazioni sul piano frontale (DI-DII-DIII, aVL-aVF-aVR) utilizzando il sistema esassiale

La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm) La carta millimetrata è suddivisa in: Quadretti piccoli 1 mm = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

Asse orizzontale rappresenta il tempo Velocità scorrimento 25 mm/sec Linee verticali tracciate a distanza di 1 mm, con linee di maggior spessore ogni 5 mm Un singolo quadratino da 1 mm = 0,04 sec Un singolo quadrato più grande di 5 mm = 0,20 sec Cinque quadrati più grandi corrispondono a 25 mm e quindi a 1 secondo

Asse verticale corrisponde al voltaggio Elettrocardiografo tarato in modo che un segnale di 1 mV produca una deflessione di 10 mm Ogni quadrato piccolo corrisponde a 0,1 mV, un quadrato grande a 0,5 mV, due quadrati grandi a 1 mV

1 quadratino 0,04 sec 1 quadrato 0,20 sec 5 quadrati 1 sec (Velocità scorrimento carta 25 mm/sec)

Per i ritmi regolari si misura calcolando l’intervallo tra due complessi QRS adiacenti FC = 60 secondi Intervallo R-R in secondi

Calcolo della FC con “frequenzimetro”

Per i ritmi irregolari si contano QRS in un dato intervallo (30 quadrati= 0,20 sec x 30 = 6 secondi) Il numero dei complessi si moltiplicherà per dieci per ottenere la frequenza relativa a 60 secondi cioè 1 minuto

Ritmo sinusale con f.c bpm : Onde P presenti Onde P con ritmo regolare Onde P con morfologia abituale per il pz Frequenza onde P tra /min Un’onda P per ogni QRS L’onda P deve precedere il QRS Intervallo PR normale Intervallo PR costante Complesso QRS con morfologia abituale per il pz

1. Documentazione (dati anagrafici, data di registrazione, quesito clinico) 2. Controllo di qualità della registrazione (spostamenti della linea isoelettrica di base, tremori muscolari, artefatto da corrente alternata) 3. Segnale di calibrazione (calibrazione standard 10 mm/1mV) 4. Interpretazione

1. Ritmo del cuore 2. Morfologia delle deflessioni a) analisi onda P b) analisi del QRS c) analisi dell’onda T d) analisi del segmento ST

1) Analizzare il ritmo 2) Analizzare la morfologia del QRS nelle precordiali 1) V1 deve avere un rS 2) V6 deve avere un qR (ammessi anche complessi R, qRs ed Rs) 3) Ampiezza r deve aumentare da V1 a V6 (ma può ridursi da V5 a V6 o da V4 a V5 a V6) 4) La S è di solito più profonda in V2 che in V1, poi si riduce e può essere ancora presente in V6 5) La deflessione iniziale del QRS deve essere positiva nelle precordiali destre, poi lascia posto ad una Q (se non è in V6, cercare in D1 o aVL)

1) Analizzare le dimensioni del QRS nelle precordiali 1) Durata non superiore a 0.10 secondi 2) Almeno una R > 8 mm 3) R più ampia non > 27 mm 4) S più profonda non > 30 mm 5) R+S non > 40 mm 6) Ampiezza q non superiore a ¼ della R successiva 7) Q durata non > 0.04 secondi

1) Analizzare le dimensioni della T nelle precordiali 1) V1: Positiva, negativa, difasica o piatta (a meno che non fosse positiva in passato) 2) V2: positiva, negativa, difasica o piatta (a meno che non fosse positiva in passato o a meno che V1 non sia positiva) 3) V3-V6: deve essere positiva. Ampiezza > 1/8 e minore 2/3 onda R della stessa derivazione

1) Analizzare le dimensioni del segmento ST nelle precordiali 1) Non deve deviare > 1 mm al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica (regola non rigida in V1 e V2)

1) Analizzare il QRS nelle derivazioni degli arti 1) Q in aVL, DI, DI e avF: non > ¼ della R seguente e di durata inferiore a ) L’onda R non deve superare 13 mm in aVL e 20 mm in aVF 3) Asse del QRS sul piano frontale: compreso tra -30° e +90°

1) Analizzare la T nelle derivazioni degli arti 1) Asse medio della T: non deve divergere di > 45° rispetto all’asse del QRS 2) Analizzare il segmento ST nelle derivazioni degli arti 1) Non deve deviare > 1 mm al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica (regola non rigida in V1 e V2)