Cattedra di Neurochirurgia Dipartimento di Scienze Neurologiche Cattedra di Neurochirurgia

Neoplasie endocraniche Prof. Antonino Raco Dpt Scienze Neurologiche,Neurochirurgia Università “La Sapienza” Roma

Incidenza delle neoplasie endocraniche 1,8-4,6% della popolazione ospedaliera 5,8-12,6/100.000 abitanti per anno

Tumori endocranici nell’infanzia - Incidenza 2,2 - 2,5/100.000 bambini per anno Secondi come frequenza solo alle leucemie

Classificazione dei tumori endocranici secondo la World Health Organization (WHO)

I Tumori neuroepiteliali II Tumori delle guaine nervose III Tumori delle meningi IV Linfomi primitivi V Tumori dei vasi sanguigni VI Tumori a cellule germinali VII Altri tumori malformativi VIII Malformazioni vascolari IX Tumori dell’ipofisi anteriore X Tumori di regioni limitrofe ad estensione locale XI Tumori metastatici

Malignità dei tumori endocranici (WHO) Grado I II Prognosi Guarigione o tempo di recidiva > 5 anni Sopravvivenza 3- 5 anni Istotipi più comuni Neurinoma, meningioma, adenoma ipofisario, craniofaringioma, papilloma del plesso, astrocitoma cistico, emangioblastoma, ependima ventricol., dermoide, epidermoide, teratoma Astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma paraventricolare, adenoma ipofisario anaplastico, pineocitoma

Malignità dei tumori endocranici (WHO) Grado III IV Prognosi Sopravvivenza 18 - 36 mesi Sopravvivenza 6 - 18 mesi Istotipi più comuni Astrocitoma anaplastico, oligodendroglioma anaplastico, meningioma anaplastico ependimoma anaplastico Medulloblastoma, glioblastoma, sarcoma, linfoma

Incidenza percentuale dei tumori endocranici (Zulch-6000 casi) Astrocitoma 6,4 Oligodendroglioma 8,2 Ependimoma 4,3 Tumori pineali 0,4 Tumori neuronali 0,4 Glioblastoma 12,3 Medulloblastoma 3,8 Spongioblastoma 7,0 Neurinoma 7,6 Meningioma 18 Craniofaringioma 2,5 Adenoma ipofisario 8 Metastasi 4 Altri 17,1

Distribuzione per sesso nelle neoplasie endocraniche (Zulch, 6000 casi) M F Astrocitoma 3 2 Oligodendroglioma 9 7 Ependimoma 6 5 Tumori della pineale 3 1 Glioblastoma 2 1 Medulloblastoma 5 2 Neurinoma 1 2 Meningioma 2 3 Emangioblastoma 2 1 Craniofaringioma 2 1 Epidermoide 5 2

Incidenza delle neoplasie endocraniche in rapporto all’età 0-20 anni Medulloblastoma Astrocitoma cerebellare Ependimoma Craniofaringioma Glioma ottico Pinealoma Teratoma 20-40 anni Meningioma Glioma emisferico Adenoma ipofisario Emangioblastoma 50%

Incidenza delle neoplasie endocraniche in rapporto all’età 40-60 anni Glioblastoma Metastasi Oligodendroglioma Astrocitoma Meningioma Emangioblastoma Neurinoma VIII n.c. 60-80 anni Meningioma Glioblastoma Neurinoma dell’acustico

Sintomi e segni clinici delle neoplasie endocraniche Crisi epilettiche (solo per i tumori sopratentoriali) Sindromi neurologiche in rapporto alla sede Ipertensione endocranica

Crisi epilettiche L’insorgenza di una crisi epilettica a qualsiasi età richiede sempre l’esecuzione di un esame neuroradiogico, preferibilmente la Risonanza Magnetica cerebrale con gadolinio

Sindromi neurologiche in rapporto alla sede del tumore Frontale Rolandica Parietale Temporale Occipitale Chiasmatica Diencefalica Tronco cerebrale Cerebellare (emisferica o vermiana) Angolo ponto-cerebellare

Parenchima cerebrale Liquor Sangue Compartimento endocranico (82%) (10%) (8%)

Aumento della pressione endocranica Tumore endocranico Liquor Sangue Parenchima cerebrale Ostacolo al deflusso liquorale Ostacolo al deflusso venoso Edema Aumento della pressione endocranica Effetti generali Effetti locali Rallentamento del circolo cerebrale Ernie cerebrali interne Alterazioni delle funzioni della corteccia e del tronco cerebrale

Emergenze Oncologiche Ipertensione Endocranica

L’ipertensione endocranica è la conseguenza inevitabile della presenza di un processo espansivo in un compartimento chiuso, quale quello intracranico.

Il manifestarsi del quadro clinico dell’ipertensione endocranica dipende dalla velocità di crescita della neoplasia, ed è ritardato dalla presenza di meccanismi di compenso

Nei tumori localizzati in fossa cranica posteriore l’ipertensione endocranica si sviluppa più rapidamente ed acutamente, sia per il precoce blocco della circolazione liquorale, sia perché le dimensioni di questo compartimento sono ridotte. Inoltre la presenza in fossa cranica posteriore del tronco dell’encefalo rende più gravi e più difficilmente reversibili le conseguenze dell’ipertensione endocranica in tale sede.

Sintomi e segni clinici della ipertensione endocranica Cefalea Vomito Edema della papilla ottica Torpore psichico Paresi del VI nervo cranico Turbe del ritmo cardiaco e respiratorio e della pressione arteriosa

Cefalea e vomito La cefalea può essere diffusa o localizzata, di variabile intensità e durata, e non ha quindi caratteri peculiari Il vomito può essere assai prominente, specie in neoplasie della fossa cranica posteriore, e talora indirizzare erroneamente la diagnosi verso problemi gastro-intestinali

Edema papillare Di difficile riconoscimento nelle fasi iniziali (leggera dilatazione venosa e sfumatura del bordo nasale della papilla). In fase conclamata aspetto caratteristico della stasi papillare, con sporgenza del disco papillare, che incurva i vasi mentre ne sorpassano i bordi, turgore e stasi venosa ed eventualmente emorragie. In fase iniziale l’edema papillare non si accompagna ad evidente abbassamento dell’acuità visiva (al contrario dell’edema papillitico tipico delle forme infiammatorie). Solo quando diviene notevole, può provocare un abbassamento dell’acuità visiva.

Disturbi psichici e della vigilanza Inizialmente possono manifestarsi cambiamento dell’umore e del carattere, apatia, depressione Successivamente sindrome confusionale, tendenza alla sonnolenza, obnubilamento, torpore e infine coma

Paralisi del sesto nervo cranico (abducente) È il nervo responsabile del movimento verso l’esterno del globo oculare Dato il suo lungo decorso all’interno del cranio, è il più vulnerabile in caso di ipertensione endocranica Il deficit mono o bilaterale del sesto nervo cranico provoca diplopia nello sguardo laterale, o in fase più avanzata, strabismo convergente

Turbe del ritmo cardiaco e respiratorio e della pressione arteriosa I disturbi più precoci sono la bradicardia e l’ipertensione arteriosa, indotti da una sofferenza dei centri regolatori del tronco cerebrale e in parte come reazione alla diminuzione dell’irrorazione cerebrale provocata dall’ipertensione stessa I disturbi del ritmo respiratorio insorgono in fase di ipertensione endocranica grave, e preludono all’exitus

Le ernie cerebrali (incuneamento) L’aumento della massa encefalica, per azione della neoplasia, dell’edema cerebrale e del blocco della circolazione liquorale, provoca l’erniazione del tessuto cerebrale attraverso punti di minore resistenza rappresentati da diversi orifici Si tratta di una situazione clinica grave, che spesso prelude all’exitus, se non viene prontamente trattata

Neoplasie sopratentoriali Ernia del giro del cingolo sotto la falce cerebrale, (possibili disturbi dell’arteria cerebrale anteriore, con paresi dell’arto inferiore) Ernia dell’uncus del lobo temporale al di sotto del tentorio, con midriasi e ptosi omolaterale per compressione del terzo nervo cranico, emiparesi per compressione del peduncolo cerebrale

Neoplasie sottotentoriali Ernia del cervelletto verso l’alto nello iato tentoriale o delle tonsille cerebellari nel forame magno. Sintomatologia molto grave, con gravi disturbi respiratori e cardio-circolatori, per compressione dei centri regolatori del tronco cerebrale, e pericolo immediato di vita

Indagini radiologiche RX dirette TAC cerebrale con mezzo di contrasto RMN cerebrale con gadolinio Angio-RMN Angiografia cerebrale

La TAC e la RMN cerebrale con mezzo di contrasto sono le indagini radiologiche più importanti per la diagnosi di neoplasia cerebrale. Esse consentono la visualizzazione diretta del tumore, dei suoi effetti compressivi ed edemigeni sul parenchima cerebrale, della distorsione o dilatazione del sistema ventricolare e del coinvolgimento dei più importanti vasi endocranici. In molti casi consentono di ipotizzare con una certa precisione il tipo istologico della neoplasia, e forniscono utili informazioni sulla aggredibilità chirurgica.

Trattamento dei tumori endocranici

Terapia dell’ipertensione endocranica Terapia chirurgica Radioterapia Chemioterapia Immunoterapia

Terapia dell’ipertensione endocranica

Drenaggio ventricolare Iperventilazione Cortisonici Diuretici Drenaggio ventricolare Iperventilazione Osmotici (Mannitolo, Glicerolo) d’ ansa (Lasix, etc.) Inibitori dell’anidrasi carbonica (Diamox)

Terapia chirurgica delle neoplasie cerebrali

in rapporto alla natura ed alla sede della neoplasia Rimozione completa o ablazione parziale in rapporto alla natura ed alla sede della neoplasia

Nei tumori benigni (meningiomi, neurinomi, etc Nei tumori benigni (meningiomi, neurinomi, etc.) la rimozione totale costituisce l’obiettivo primario teoricamente sempre possibile per l’esistenza di un piano di clivaggio tra tumore e parenchima cerebrale. Tuttavia a volte questo obiettivo non è raggiungibile per l’infiltrazione di vasi arteriosi, di seni venosi o di nervi cranici importanti.

I tumori della serie gliale, data la loro tendenza infiltrativa, non possono in linea generale essere asportati completamente, salvo casi particolari (astrocitoma cistico, ependimoma ventricolare)

Metodica stereotassica

Neuronavigazione

Radioterapia dei tumori endocranici

Radioterapia esterna convenzionale Radioterapia esterna stereotassica Radioterapia interstiziale (Au198, Ir192, I125) Radioterapia endocavitaria (Y90, P32, Re186)

Radiochirurgia stereotassica

Radioterapia interstiziale (brachiterapia)

Radiosensibilità dei tumori endocranici

Alta. Medulloblastomi, germinomi,. pinealoblastomi, ependimomi Alta Medulloblastomi, germinomi, pinealoblastomi, ependimomi anaplastici, linfomi Media Glioblastomi, astrocitomi anaplastici, oligodendrogliomi anaplastici Bassa Astrocitomi e oligodendrogliomi a bassa malignità

Chemioterapia dei tumori endocranici

Nitrosouree (BCNU,CCNU, MeCCNU) Procarbazina Podofillotoxina (VP16- VM26) Methotrexate Vincristina Fluorouracile Diaziquone Bleomicina Cis-platino Carboplatino Temodal

Terapia immunitaria dei tumori endocranici

BCG Ciclofosfamide Antagonisti della prostaglandin-sintetasi Anticorpi monoclonali specifici veicolanti farmaci antiblastici o isotopi radioattivi

Edema peritumorale L’edema peritumorale è di tipo vasogenico nelle fasi iniziali Ne sono principalmente responsabili le alterazioni delle giunzioni dell’endotelio capillare e l’aumento del trasporto vescicolare attraverso le cellule endoteliali Altri tipi di edema possono intervenire nelle fasi successive

Edema cerebrale Vasogenico Citotossico Osmotico Idrostatico Interstiziale Patogenesi Alterazione BEE Alteraz. meta- bolismo cellul. Gradiente osmotico idrostatico Ipertensione intraventricolare Composizione Acqua, Na+, Proteine plasm. Acqua, Na+ Acqua Liquor Localizzazione Extracellulare Intracellulare Extracellulare ed intracellulare Paraventricolare

Tumori endocranici più edemigeni Metastasi Glioblastomi Meningiomi

Terapia medica d’emergenza Somministrazione endovenosa in bolo rapido di Mannitolo 100 cc ogni 4 ore. La prima somministrazione può essere anche di 150-200 cc. In casi molto gravi, l’effetto può essere potenziato dalla successiva somministrazione di Lasix e.v. Il Mannitolo deve essere sospeso con gradualità (fenomeno del rebound) Il paziente incosciente o torpido va cateterizzato, perché l’effetto diuretico è ingente e rapido Possibili danni renali (riscontrati poco frequentemente nella pratica clinica)

Terapia di supporto nel paziente incosciente o torpido Alimentazione per sondino nasogastrico, per evitare il rischio di broncopolmoniti Posizionamento corretto nel letto: torace a tre quarti, con la spalla d’appoggio tirata verso il basso e l’altra spalla all’indietro. Testa di lato, onde evitare la caduta della lingua e facilitare il respiro spontaneo, ed evitare il reflusso nelle vie aeree di vomito o saliva Per evitare decubiti, frequente cambio di posizione, almeno ogni tre ore, e materassino antidecubito Catetere vescicale

Terapia medica subacuta-cronica Cortisonici per via intramuscolare o per os. Ad esempio, nella quotidiana pratica neurochirurgica è molto usato il Bentelan, 4 mg I.M. due o tre volte al dì. Vanno associati gastroprotettori.

Metastasi endocraniche I vari tumori primitivi menifestano una differente tendenza a produrre metastasi endocraniche uniche o multiple Il ca mammario ed il ca renale danno luogo più frequentemente a metastasi singole Il melanoma ed il ca polmonare danno più frequentemente luogo a metastasi multiple

Neoplasie primitive che più frequentemente danno luogo a metastasi endocraniche Adulto Melanoma Carcinoma mammario Carcinoma polmonare Leucemia Bambino Tumore di Wilms Neuroblastoma Sarcoma osteogenico